PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO DINAS KES

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN

Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

NOMOR : 800/Dikes/

……

TENTANG

FORMULARIUM

KABUPATEN GORONTALO

(2)

TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TAHUN 2018

Penanggungjawab : Dr. Roni Sampir, S.Kep., M.Kes Ketua : Sudjono S. Kai, SKM, M.Kes

Sekretaris : Sri Hilmawaty N.R. Sy. Abdul, S.Si., Apt. Anggota : 1. dr. Imelda Mohamad

2. Markus, S.Si., Apt. 3. Marjen Ayuba, SKM

4. Nikma Abaidata, S.Si., Apt. 5. Novica Otto, S.Farm, Apt.

6. Dokter Fungsional Puskesmas Se-Kabupaten Gorontalo

(3)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan yang Maha Esa, Tim Penyusun Formularium Kabupaten

Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo, telah dapat menyusun buku Formularium Kabupaten.

Hal ini karena perkembangan dalam bidang kedokteran dengan ditemukannya kasus-kasus

penyakit yang tentu diikuti juga dalam bidang farmasi, dengan ditemukan obat baru maupun

sediaan obat baru, sehingga bertambah banyak pula jenis dan jumlah obat yang menjadi pilihan.

Untuk pelayanan kesehatan dasar di Puskesmas, khusus di bidang obat disusun formularium,

agar dapat digunakan sebagai pedoman dalam pemilihan obat secara rasional.

Adapun sebagai bahan pertimbangan adalah :

1. Obat yang tercantum dalam Formularium Nasional untuk Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

maupun tercantum dalam DOEN

2. Obat dan bahan medis habis pakai yang sudah tersedia di Instalasi Farmasi Kabupaten

Gorontalo

3. Usulan dari puskesmas sesuai dengan kebutuhan untuk pelayanan kesehatan

Sehingga isi dari Formularium Kabupaten terdiri dari perbekalan farmasi yang meliputi : obat,

bahan medis habis pakai maupun reagen,yang tidak tercantum dalam Formularium Nasional

maupun DOEN, namun memang betul-betul diperlukan di tingkat Puskesmas.

Dengan tersusunnya Formularium Kabupaten ini, diharapkan variasi jenis obat terarah, serta

mempermudah pemenuhan kebutuhan,dan dapat sebagai pedoman pengobatan dasar di

puskesmas.

Ucapan terimakasih kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo dan seluruh

pihak yang telah membantu sehingga Formularium Kabupaten ini dapat terselesaikan. Walau Tim

telah berupaya semaksimal mungkin, namun kami menyadari masih ditemukan kekurangan

disana sini, sehingga kami sangat mengharapkan saran, masukan, kritik yang bersifat

membangun demi kesempurnaan, terutama pada perubahan selanjutnya.

Limboto, 15 Desember 2017

KETUA

TIM PENYUSUN

FORMULARIUM KABUPATEN

DINAS KESEHATAN KAB. GORONTALO

(4)

DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPU ... i

TIM PENYUSUN FORMULARIUM ... ii

KATA PENGANTAR ... iii

DAFTAR ISI ... iv

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG FORMULARIUM KABUPATEN ………... I

BERITA ACARA PENYUSUNAN FORMULARIUM ... II

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM KABUPATEN ... III

(5)

PEMERINTAH KABUPATEN GORONTALO

DINAS KESEHATAN

Jl. Ahmad A. Wahab Kel.Kayubulan Kec. Limboto telp.(0435)881431

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

NOMOR : 800/Dikes/

……..

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

Menimbang

: 1. Bahwa obat dan bahan medis habis pakai adalah salah

satu unsur penunjang yang penting dalam pelayanan

kesehatan di Puskesmas;

2. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Puskesmas se Kabupaten Gorontalo, perlu

diadakan pemilihan jenis obat dan bahan medis habis

pakai yang tepat;

3. Bahwa jenis obat dan bahan medis habis pakai terpilih

perlu disusun dalam suatu Formularium yang

penggunaannya ditetapkan oleh Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Gorontalo.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembar Negara Rebuplik

Indonesia Tahun 2009 No. 144, Tambahan Lembaran

Negara no. 5063);

2. Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang

Pekerjaan Kefarmasian (Lembar Negara Republik

Indonesia Tahun 2009 No. 124, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia No. 5044)

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban

Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Pemerintah;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:

NOMOR HK.02.02 / MENKES / 523 / 2015 tentang

Formularium Nasional sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor:

HK.02.02 / MENKES / 137 / 2016;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

HK. 02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat

Esensial Nasional ;

6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Gorontalo Nomor : ……… tentang Tim Penyusun

Formularium Kabupaten.

Menetapkan

:

(6)

Kedua

: Formularium sebagaimana dimaksud pada Diktum Pertama

Surat Keputusan ini dipakai sebagai pedoman pemilihan

obat dan bahan medis habis pakai untuk pelayanan

kesehatan di puskesmas se – Kabupaten Gorontalo;

Ketiga

: Agar dapat senantiasa mengikuti perkembangan dalam

bidang obat, secara berkala minimal 1 (satu) kali setahun,

Formularium Kabupaten perlu disesuaikan;

Keempat

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

akan ditinjau kembali apabila ternyata terdapat perubahan

pada Formularium, atau terdapat kekeliruan dalam

penetapan ini.

Ditetapkan di : Limboto

Tanggal : 15 Desember

2017

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN GORONTALO

D

r . RONI SAMPIR,S.K

ep.

, M

.K

es

Pembina Tk. I

(7)

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

NOMOR : 800/Dikes/

…….

TENTANG

FORMULARIUM KABUPATEN

A. OBAT – OBATAN

NO

KELAS TERAPI / NAMA

OBAT

SEDIAAN

BENTUK

KEKUATAN SEDIAAN

1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Non Steroid, Antipirai

1.1 Analgesik Non Narkotik

1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg

2 Ibuprofen Tablet 200 & 400 mg

3 Ketorolac Tablet

Suppositoria Injeksi

10 mg 100 mg 30 mg/ml

4 Natrium Diklofenak Tablet 25 & 50 mg

5 Parasetamol Tablet

6 Tramadol Kapsul 50 mg

1.2 Antipirai

1 Alopurinol Tablet 100 & 300 mg

2 Kolkhisin Tablet 0,5 mg

1.3 Nyeri Neuropatik

1 Karbamazepin Tablet 200 mg

2 Anestetik

2.1 Anestetik Lokal

1 Etil klorida Spray 100 ml

2 Lidokain Injeksi 2%

3 Kombinasi Lidokain &

Epinefrin Injeksi

2.2 Anestetik Umum

1 Oksigen Inhalasi

2.3 Obat untuk Prosedur Pre Operatif

1 Diazepam Injeksi 5 mg/ml

3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis

1 Cetirizine Tablet

Sirup 5 mg/5 ml10 mg

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ml

3 Epinefrin/Adrenalin Injeksi 0,1%

4 Klorfeniramin Maleat Tablet 4 mg

5 Loratadine Tablet 10 mg

4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan

1 Magnesium Sulfat Injeksi 40%

5 Antiepilepsi-Antikonvulsi

1 Asam Valproat Tablet

Sirup 250 & 500 mg250 mg /5 ml

2 Diazepam Injeksi

Suppositoria 10 mg / ml5 mg/ml

3 Fenitoin Injeksi

Kapsul 50 mg/ml100 mg

(8)

5 Karbamazepin Tablet 200 mg

6 Magnesium Sulfat Injeksi 20 & 40%

6 Antinfeksi 6.1 Antelmintik

1 Pirantel Pamoat Tablet

Sirup

125 mg 250 mg/ml 6.2 Antibakteri

1 Amoksisilin Tablet

Sirup Kering 250 & 500 mg125 mg/5 ml

2 Sefadroksil Kapsul

Sirup Kering 125 mg/5 ml500 mg

3 Sefiksim Tablet

4 Seftriaxone Injeksi 1000 mg

5 Kloramfenikol Kapsul

7 Klindamisin Kapsul 300 mg

8 Gentamisin Salep Kulit 0,1%

9 Levofloksasin Tablet 500 mg

10 Siprofloksasin Tablet

1 Griseofulvin Tablet 125, 250 & 500 mg

2 Ketokonazole Tablet 200 mg

3 Nistatin Drops 100.000 IU

6.4 Antivirus

1 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg

8 Hormon dan Antihormon

1 Deksametason Tablet

Injeksi

0,5 mg 5 mg/ml

2 Metilprednisolon Tablet 4 mg

9 Obat yang

Mempengaruhi Darah 9.1 Antianemi

1 Tablet Tambah Darah

Kombinasi Tablet Zat besi setara dengan 60 mg besi elemental +Asam folat 0,400 mg

2 Sianokobalamin Tablet

Injeksi 500 mcg/ml50 mcg

9.2 Obat yang

Mempengaruhi Koagulasi

1 Asam Traneksamat Injeksi

Tablet 50 atau 100 mg /ml250 & 500 mg

2 Fitomenadion (Vit K1) Tablet

Injeksi 10 mg/ml10 mg

10 Antiseptik dan desinfektan

10.1 Antiseptik

1 Hidrogen Peroksida Cairan 3%

2 Povidon Iodin Larutan 10%

10.2 Desinfektan

1 Etanol Cairan 70%

11 Obat dan Bahan untuk Gigi

1 Etil Klorida Spray 100 ml

(9)

12 Diuretik

1 Furosemid Tablet

2 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

3 Spironolakton Tablet 25 mg

13 Hormon dan Obat Endokrin Lain

13.1 Antidiabetes 13.1.1 Antidiabetes Oral

1 Glibenklamid Tablet 5 mg

2 Glikuidon Tablet 30 mg

3 Metformin HCl Tablet 500 mg

4 Glimepirid Tablet 2 mg

13.1.2 Antidiabetes Parenteral

1 Analog Insulin Injeksi 100 IU

13.2 Kortikosteroid

Injeksi 5 mg/ml0,5 mg

2 Metilprednisolon Tablet 4 mg

3 Prednison Tablet 5 mg

14 Obat Kardiovaskuler 14.1 Antiangina

1 Diltiazem Tablet 30 mg

2 Isosorbit Dinitrat Tablet 5 mg

14.2 Antiaritmia

1 Digoksin Tablet 0,25 mg

2 Propranolol Tablet 10 mg

14.3 Antihipertensi

1 Amlodipin Tablet 5 & 10 mg

2 Bisoprolol Tablet 5 mg

3 Hidroklorotiazid Tablet 25 mg

4 Kaptopril Tablet 12,5 & 25 mg

5 Lisinopril Tablet 10 mg

6 Metildopa Tablet 250 mg

7 Nifedipin Tablet 10 mg

14.4 Obat untuk Gagal Jantung

1 Bisoprolol Tablet 5 mg

2 Digoksin Tablet 0,25 mg

3 Furosemid Tablet 40 mg

4 Kaptopril Tablet 25 mg

5 Spironolakton Tablet 25 mg

14.5 Obat untuk Syok Kardiogenik dan Sepsis

1 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1%

14.6 Antihiperlipidemia

1 Simvastatin Tablet 10 mg

2 Gemfibrozil Kapsul 300 mg

15 Obat Topikal untuk Kulit 15.1 Antibakteri

1 Framycetin Sulfate Plester

1 Kloramfenikol Salep 2%

2 Oxytetrasiklin Salep Kulit 3%

3 Silver Sulfadiazine Krim 10 mg/g

15.2 Antifungi

1 Ketokonazole Salep 2%

2 Miconazole Salep 2%

3 Nistatin Tablet Provaginal 100.000 & 500.000 IU

15.3 Antiinflamasi dan Antipruritik

1 Betametason Krim 0,05 & 0,1%

(10)

15.4 Antiskabies dan Antipedikulosis

1 Salep 2-4, Salep Kombinasi :

Asam salisilat 2% Belerang endap 4%

2 Permethrin Salep 5%

15.5 Lain – lain

1 Bedak Salisil Serbuk 2%

2 Triamsinolone Asetonida Salep 0,1%

16 Larutan Elektrolit, Nutrisi, dll

1 Garam Oralit Serbuk

2 Glukosa Larutan Infus 5, 10 & 40%

3 NaCl 0,9% Larutan Infus 0,9%

4 Ringer Laktat Larutan Infus

5 Aqua Pro Injeksi Cairan Injeksi

6 Renalite Cairan elektrolit

17 Oksitosik

1 Metilergometrin Tablet

Injeksi 0,2 mg/ml0,125 mg

2 Oksitosin Injeksi 10 IU/ml

3 Misoprostol Tablet 200 mcg

18 Psikofarmaka 18.1 Antiansietas

1 Diazepam Tablet

Injeksi 5 mg/ml2 mg

18.2 Antipsikosis

1 Haloperidol Tablet

Injeksi 0,5 ; 1,5 & 5 mg50 mg/ml

2 Klorpromazin Tablet

Injeksi 5 & 25 mg/ml25 & 100 mg

3 Alprazolam Tablet 0.5 mg

4 Risperidone Tablet 2 mg

19 Obat untuk saluran Cerna 19.1 Antasida dan Antiulkus

1 Antasida Tablet

Suspensi Aluminium Hidroksida 200 mgKombinasi : Magnesium Hidroksida 200 mg

2 Lansoprazole Kapsul 30 mg

3 Ranitidin Tablet

Injeksi

150 mg 25 mg/ml

4 Sucralfat Sirup 500 mg/5 ml

5 Omeprazole Injeksi

Kapsul 40 mg Serbuk Injeksi10 & 20 mg 19.2 Antiemetik

1 Dimenhidrinat Tablet 50 mg

2 Domperidon Tablet

3 Klorpromazin Tablet 25 & 100 mg

4 Metoklopramid Tablet

5 Ondansetron Injeksi 2 mg/ml

19.3 Antihemoroid

1 Antihemoroid Suppositoria Kombinasi :

Bismut Subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg

Lignokain 10 mg Zink Oksida 120 mg 19.4 Obat untuk Diare

(11)

2 Garam Oralit Serbuk Kombinasi : *Natrium Klorida 0,52 g

*Kalium Klorida 0,30 g

*Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g *Glukosa Anhidrat 2,7 g

3 Kaolin Pektin Sirup

4 Zink Tablet Dispersibel

Sirup Drops

20 mg 10 mg/5 ml

10 mg/ml

5 Loperamide Tablet 2 mg

19.5 Katartik

1 Bisakodil Tablet

Suppositoria 5 & 10 mg5 mg

20 Obat untuk Saluran Nafas

20.1 Antiasma

1 Aminofilin Tablet

Injeksi 5 mg/ml0,5 mg

3 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 0,1%

4 Metilprednisolon Tablet 4 Mg

5 Salbutamol Tablet 2 & 4 mg

6 Kombinasi :

1 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 Mg

2 OBH Sirup Kombinasi :

S

uccus Liquiritae Ammonium Chlorida

Ammonium Anisi

4 Codein Tablet 10 mg

21 Obat yang

Mempengaruhi Sistem Imun

1 Imunoglobulin anti tetanus Injeksi

2 Vaksin rabies, untuk Manusia

Serbuk Injeksi

22 Obat untuk Telinga, Hidung dan tenggorokan

1 Kloramfenikol Tetes Telinga 3%

2 Natrium Dokusat Tetes Telinga 5 mg/ml

3 Kombinasi Pseudoefedrin

dan Triprolidin TabletSirup

23 Antiparkinson

1 Triheksifenidil Tablet 2 & 5 mg

24 Nootropik

1 Piracetam Tablet

Injeksi 1200 mg1 & 3 g

25 Psikostimulant

1 Citicoline Injeksi 125 mg/ml

26 Antispasmodik

1 Hyoscine Butylbromide Tablet

27 Anti Hipokalsemi & Hiperkalemi

1 Kalsium Glukonat Injeksi 10%

28 Anti Hipertiroidisme

(12)

29 Vitamin dan Mineral

1 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg

2 Kalsium Laktat Tablet 500 mg

3 Multivitamin Anak Sirup

4 Multivitamin Ibu Hamil Tablet

5 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 10 mg

6 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.1 & 200.000 IU

7 Sianokobalamin (Vitamin

B12) InjeksiTablet 500 & 1000 mcg/ml50 & 100 mcg

8 Tiamin (Vitamin B1) Tablet

9 Vitamin B Kompleks Tablet

10 Kombinasi Vitamin B1, B6

dan B12 Injeksi

30 Lain-lain

1 Benzidamine Orabase Gargle

2 Xylocaine Jelly 2%

B. BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

NO

NAMA BAHAN MEDIS

HABIS PAKAI

SATUAN

UKURAN/KET

Abbocath Buah 18, 20, 22, 24 & 26

Benang Rol rol

Blood Lancet Buah

Canula Oksigen Buah Dewasa

Bayi

Catgut Buah

Dispossible Syringe Buah 1, 3 , 5 , 10

Folley Catheter Buah

Formalin Botol

Nald Buah All size

NGT Buah

Perban Elaastis Dos

Save Gloves Pasang M & L

Silk Benang Buah

Stick Cholesterol Botol

Stick Glukosa Botol

Stick Asam Urat Botol

Stick Hb Botol

Umbilical Cord Klem Buah

(13)