LAPORAN PENDAHULUAN HEMATEMESIS MELENA 1. Latar belakang definisi
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013).
2. Etiologi
Hematemesis melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis melena merupakan suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera dirumah sakit. (Sjaifoellah Noor Dkk, 2013). Etiologi yang biasa terjadi pada hematemesis melena adalah:
a. Kelainan Esofagus: Varises, Esofagitis b. Kelainan lambung: Tukak lambung c. Penyakit darah: Leukimia, dll
e. Pemakaian obat-obatan, alkohol, dll
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan saluran makan bagian atas karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah pecahnya varises esophagus dengan rata-rata 45-50% seluruh perdarahan saluran makan bagian atas (Hilmy, 2010).
3. Manifestasi klinis
Tanda gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan yang terjadi daripada etiologinya. Didapatkan tanda dan gejala sebagai berikut:
a. Anoreksia, mual, muntah, diare b. Demam, berat badan turun, lekas lelah c. Edema
d. Ikterus, kadang-kadang urine menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan e. Hematomegali, bila terjadi lebih lanjut hati bisa mengecil karena fibrosis. f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding. Koput
4. Patofisiologi
Penyebab terjadinya hematemesis melena salah satunya yaitu stress, rokok, asam lambung dan penyakit lainnya yang dapat mengakibatkan erosi pada mukosa lambung sampai mencapai mukosa muskularis disertai dengan kerusakan kemampuan mukosa untuk mensekresi muskus sebagai pelindung. Hal ini akan menimbulkan peradangan pada sel yang akan menjadi granulasi dan akhirnya menjadi ulkus dan dapat mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Penyebab hematemesis melena yang lainnya adalah alkohol dan hipertensi portal berat dan berkepanjangan yang dapat menimbulkan suara kolateral bypass: melalui vena koronaria lambung ke dalam vena esophagus dan akan menjadi varises pada vena esophagus. Vena yang melebar dan berkeluk-keluk terutama terletak di submucosa esophagus distal dan lambung proksimal, disertai penonjolan tidak teratur mukosa diatasnya ke dalam lumen. Dapat mengalami ulserasi superficial yang menimbulkan radang, beku darah yang melekat dan kemungkinan rupture, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
tersebut menjadi mengembang oleh darah dan membesar. Pembuluh yang berdilatasi ini disebut varises dan dapat pecah, mengakibatkan hemoragi gastrointestinal.
Pathway
Terbentuknya varises esophagus, lambung, pembesaran limfe dan
asites
Pola nafas tidak efektif Muntah dan berak darah
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
b. Pemeriksaan persistem
c. Sistem persepsi dan sensori
(pemeriksaan panca indera : penglihatan, pendengaran, penciuman, pengecap, perasa)
d. Sistem persarafan (Pemeiksaan neurologik)
1. Pemeriksaan motorik
2. Pemeriksaan sens sensorik.
3. Straight leg Raising (SLR), test laseque (iritasi radisks L5 atau S 1) cross laseque (HNP median) Reverse Laseque (iritasi radik lumbal atas)
4. Sitting knee extension (iritasi lesi iskiadikus)
5. Pemeriksaan system otonom
6. Tanda Patrick (lasi coxae) dan kontra Patrick (lesi sakroiliaka)
7. Tes Naffziger
e. Sistem pernafasan
(Nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, dan jalan nafas).
f. Sistem kardiovaskuler
(Nilai tekanan darah, nadi, irama, kualitas, dan frekuensi).
g. Sistem Gastrointestinal
(Nilai kemampuan menelan,nafsu makan, minum, peristaltic dan eliminasi).
h. Sistem Integumen
(Nilai warna, turgor, tekstur dari kulit pasien).
i. Sistem Reproduksi
(Untuk pasien wanita).
j. Sistem Perkemihan
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
a. Cek darah b. SGOT, SGPT c. Albumin
d. Pemeriksaan CHE
e. Pemeriksaan kadar elektrolit f. Pemeriksaan Kadar gula darah
b. Radiologik
a. USG b. Esofagus c. Angiograpi
7. Penatalaksanaan Keperawatan dan Medis
a. Istirahat cukup di tempat tidur b. Diet rendah protein, rendah garam c. Antibiotik
d. Memperbaiki keadaan gizi, bila perlu dengan pemberian asam amino esensial berantai cabang dan glukosa
Pengkajian focus
Data fokus yang perlu dikaji:
a. Riwayat kesehatan
1. Riwayat Penyakit
2. Keluhan Utama (keluhan yang dirasakan pasien saat dilakukan pengkajian)
3. Riwayat penyakit sekarang
a. Diskripsi gejala dan lamanya
b. Dampak gejala terhadap aktifitas harian
c. Respon terhadap pengobatan sebelumnya
d. Riwayat trauma
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
a. Immunosupression (supresis imun)
b. Penurunan berat badan tanpa penyebab yang jelas (kangker)
d. Pemberatan nyeri di kala terbaraing (tumor instraspinal atau infeksi) atau pengurangan nyeri (hernia nudeus pulposus / HNP)
e. Nyeri yang paling berat di pagi hari (spondiloartropati seronegatif: ankylosing spondyli-tis, artristis psoriatic, spondiloartropati reaktif, sindroma fibromialgia)
f. Nyeri pada saat duduk (HNP, kelainan faset sendi, stenosis kanal, kelahinan otot paraspinal, kelainan sendi sakroilikal, spondilosis / spondilolisis / spondilolistesis, NPB-spesifik)
g. Adanya demam (infeksi)
h. Gangguan normal (dismenore, pasca-monopause /andropause)
i. Keluhan visceral (referred pain)
j. Gangguan miksi
k. Saddle anesthesia
l. Kelemahan motorik ekstremitas bawah (kemungkinan lesi kauda ekwina)
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum Pasien b. Tanda Vital Pasien
c. Kesadaran (Kualitatif, Kuantitatif) d. Sistem Pernafasan
Jelaskan bentuk pernafasan, penggunaan otot bantu pernafasan, batuk, sputum, batuk berdarah, pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Inspeksi : bentuk dada
2. Palpasi : Kesimetrisan pergerakan dada, premitus taktil, clubbing finger
3. Perkusi : Suara perkusi paru, batas paru
4. Auskultasi : Jenis suara nafas, kelainan suara nafas, wheezing, stridor
e. Sistem Kardiovaskuler
Jelaskan apakah ada nyeri dada, nafas pendek, orthopnea, sesak nafas, berkeringat, palpitasi toleran terhadap aktifitas, dan pemeriksaan fisik dengan cara:
1. Inspeksi : Sehat/tidak sehat, nyeri, sianosis, anemia, temperature, nafas, pucat, keringat, clubbing finger.
3. Perkusi : batas jantung
4. Auskultasi : Suara jantung, suara tambahan, murmur, gallop.
f. Sistem Persyarafan
Tingkat kesadaran, fungsi, koordinasi, reflek, postur. Kemampuan bergerak, kelumpuhan, nyeri kepala, muntah, pemeriksaan syaraf kranial.
g. Sistem Pencernaan
Jelaskan nyeri, mual dan muntah, kembung, pemeriksaan fisik dengan cara :
1. Inspeksi : distensi, kesimetrisan
2. Palpasi : asites, nyeri tekan, batas organ
3. Perkusi : distensi
4. Auskultasi : suara peristaltic, BU
h. Sistem Muskulosteletal
i. Sistem Integumen
Warna kulit, sianosis, oedema, status hidrasi, kelembaban kulit, keutuhan kulit, luka, alergi, gatal.
j. Sistem Endokrin
Rambut, keringat, demam, palpitasi
k. Sistem genitourinaria
8. Analisa Data
No Data Fokus Problem Etiologi
1 DS:
Pasien biasanya mengatakan sesak nafas
DO:
1. Pasien biasanya tampak sesak 2. Nafas Pendek
3. Menggunakan otot pernafasan
Penurunan Ekspansi Paru dengan sputum berdarah
2. Tingkat kesadaran menurun 3. Biasanya tampak lemah
Perdarahan dilambung Resiko Syok Hipovolemik
3 DS:
Pasien biasanya mengatakan lemas DO:
1. Biasanya pasien tampak lemas 2. Penurunan nafsu makan
Mual, muntah dan dan cepat lelah
DO:
1. Biasanya pasien tampak lemah 2. Perubahan tekanan darah 3. Penurunan kekuatan otot 4. ADLs dibantu
Kelemahan Intoleransi Aktifitas
Pasien biasanya mengatakan khawatir akan penyakitnya
DO:
1. Biasanya tampak gelisah 2. Nafsu makan berkurang
3. Membran mukosa dan konjungtiva pucat
pengetahuan tentang peraawatan
penyakitnya
9. Diagnose keperawatan yang mungkin muncul
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan ekspansi paru 2. Resiko syok hipovolemik dengan faktor Perdarahan dilambung
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan Mual, muntah dan nafsu makan menurun (ketidakmampuan memproses makan)
4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan Kelemahan
10. Intervensi (NCP)
Diagnosa keperawatan
Tujuan dan kriteria hasil (Nursing outcome)
Intervensi keperawatan (Nursing
intervention classication) 1. Pola nafas tidak
efektif b.d
Penurunan ekspansi paru
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan pola nafas efektif.
Kriteria hasil
Respiratory Status: Airway Patency
indikator IR ER 1. Frekuensi suara nafas tambahan 6. Berikan
bronkodilator jika perlu
pada jalan nafas
7. Bersuara secara adekuat 8. Ekspulsi
udara 9. Tidak
menggunak an otot bantu pernafasan 10. Tidak
didapatkan suara nafas tambahan abnormal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
2. Resiko syok hipovolemik dengan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
faktor Perdarahan dilambung
jam, diharapkan syok teratasi Kriteria hasil: batas yang diharapkan 2. Irama jantung
dalam batas yang
diharapkan 3. Frekuensi
nafas masih dalam rentang yang
diharapkan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan
sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, dan TTV
2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
vasodilator yang tepat 8. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejalany adatangnya syok
3.
Ketidakseimbangan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Mual, muntah dan nafsu makan menurun (ketidakmampuan memproses makan)
jam, diharapkan keseimbangan nutrisi dapat dipertahankan, dengan 4. Tidak terjadi
penurunan BB yang berarti \
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menetukan jumlah kalori an nutrisi yang dibutukan pasien 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan asupan Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan konsumsi protein dan Vit.C
5. Berikan substansi gula
6. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 4.Intoleransi
aktifitas b.d Kelemahan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan aktifitas pasien meningkat
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal 2. EKG dalam
batas normal 3. Langkah
berjalan 4. Jarak berjalan 5. Kuat
6. Laporan ADLs 7. Kemampuan
bicara saat latihan
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
Activity therapy 1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk mengidentifikasikan dan mendapatkan sumber yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikolog dan social
3. Sediakan
2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 5. Ansietas b.d
kurangnya
pengetahuan tentang perawatan
penyakitnya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan kecemasan pasien berkurang 3. Menurunkan
stimulus 5. Melaporkan
tidak adanya
Anxiety reduction 3. Identifikasi tingkat kecemasan 4. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
5. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi
gangguan persepsi sensori Keterangan:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan 3. Kadang-kadang
