UNIVERSITAS MERCU BUANA YOGYAKARTA
FAKULTAS PSIKOLOGI
KampusI : Jalan Wates km. 10 Yogyakarta Telp. ( 0274 ) 6498211, 6498212 Fax. (0274 ) 6498213 KampusII : Jalan JembatanMerah 84C Gejayan Yogyakarta 55283 Telp. ( 0274 ) 6647444,584922 Fax (0274 ) 550703 Kampus III : Jalan Ring Road Utara Depok Sleman Yogyakarta Telp. (0274) 2801918,(0274)2801900 Fax. (0274) 2801921
DATA PRIBADI PESERTA
MATA KULIAH PSIKOLOGI TERAPAN
SEMESTER _________ 201__/201__
PETUNJUK :
1. Data pribadi ini dibuat rangkap (3) tiga
2. Isilah dengan lengkap dan jelas (diketik atau ditulis manual menggunakan huruf kapital) karena data ini membantu tugas Saudara di lapangan
3. Tempelkan foto terbaru pada tempat yang disediakan
4. Lampirkan 1(satu) lembar : a. Printout KRS Online
b. Printout Transkrip Nilai, minimal 110 SKS yang sudah ditempuh c. Fotocopy KTM
d. Fotocopy kuitansi pembayaran Pendaftaran Psikologi Terapan Rp 150.000,- dari Bagian Keuangan
5. Berkas dimasukkan ke dalam map plastik warna merah ditempel NIM, Nama & kelas)
Identitas Mahasiswa
1. Nama : 2. No. Mahasiswa : 3. Tempat/Tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin/GoL Darah : Pria/Wanita */ 5. Agama : 6. Alamat : 7. No. Telp/HP : 8. Pengalaman berorganisasi : 9. Selain sebagai mahasiswa juga bekerja di
: ______ :
Tanggal Pengisian: , ,20
Tanda tangan
_____________________________ Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
Pas foto 3x4 Harap ditempel
