Pemeriksaan Cairan Sendi (Sinovial)
Ratih Kartika Dewi, S.Si, M.biomed
Pendahuluan
• Cairan sendi bersifat viskous, ada dalam rongga sendi terletak diantara membran sinovial
• Cairan sinovial merupakan ultrafiltrat plasma yang menembus membran sinovial→ fungsi pelumas, metabolisme dan nutrisi tulang rawan
• Filtrasi sifat non selektif, kecuali utk protein dg berat
molekul tinggi→ mayoritas zat cairan sendi konsentrasi
sama dg plasma
• Membran sinovial mempunyai sel : sinoviosid
• Sinoviosid → sekresi mukopolisakarida
• Mukopolisakarida :
• asam hialuronat : mengatur viskositas sendi
• protein
• Membran sendi rusak : nyeri dan sendi kaku → artritis
• Analisis cairan sendi → kelainan patologik pada
artritis
• Dibentuk dr proses ultrafiltrasi plasma darah oleh membran sinovial
• Proses ultrafiltrasi plasma:
1. Filtrasi membran endotel kapiler
2. Transportasi filtrasi melewati matriks sinoviosit 3. Sekresi oleh sinoviosit
• Bercampur dgn hialuronat yg di produksi oleh sinoviosit
• Hialuronat : Polimer disakarida dgn BM tinggi,
berfungsi pelumas sendi, dan memberi viskositas
pd cairan sinovial.
Kegunaan
1. Membedakan sinovial traumatik dgn perdarahan traumatik
2. membedakan sinovitis atraumatik pada orag dewasa; infeksi, gout, pseudogout
3. memastikan diagnosis pd infeksi sendi dgn kultur cairan sinovial spt; artritis septik dan artritis periprostetik
4. Membantu diagnosis sinovitis kronik
Karakteristik cairan sendi normal
Pemeriksaan fisik
Volume total 0,1 – 3,5 mL
Warna Kuning pucat
Kejernihan jernih
Viskositas Tinggi membentuk “srings” 3-6 cm Bekuan spontan tidak
Pemeriksaan Mikroskopis
Hitung eritrosit < 2000 sel/ uL Hitung lekosit < 200 sel/ uL Hitung jenis sel :
monosit & makrofag limfosit
netrofil
± 60%
± 30%
± 10%
Kristal Negatif
Pemeriksaan kimia
Glukosa Sama dengan plasma
Asam urat Sama dengan plasma values
Protein total 1 – 3 g/dl
Laktat 9 – 33 mg/dl
Hialuronat 0,3 – 0,4 g/dl
Klasifikasi cairan sendi berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium
Test Normal Kelompok I
Non inflamasi
Kelompok II
inflamasi
Kelompok
IIISeptik
Kelompok
IVHemoragik
Volume < 3,5 > 3,5 > 3,5 >3,5 >3,5
Kekeruhan Jernih Jernih Keruh Keruh Keruh
Warna Kuning pucat Kuning Kuning-putih Abu-abu,
coklat-
Hijau, berdarah
Merah atau xanthochrom
Viskositas Tinggi Moderat-tinggi Rendah Rendah Bervariasi
Pembentukan fibrin
- - Ada Tidak ada -
Mucin clot Baik Fair - baik Fair - baik Buruk Bervariasi
Jumlah lekosit (/uL)
< 200 < 3000 2.000 – 50.000 20.000 –
150.000
< 5000
Neutrofil (%) < 25% <25% > 50% > 80% < 50%
Kosentrasi glukosa Mirip plasma Mirip plasma < plasma < plasma Mirip plasma
Perbedaan glukosa:
Plasma –cairan otak < 10 mg/dl < 10 mg/dl > 25 mg/dl > 25 atau >50 mg/dl
< 10 mg/dl
Biakan Negatif Negatif Negatif Positif Negatif
Pemeriksaan laboratorium
• Makroskopik :
• Warna : normal →jernih
merah/coklat → trauma, fraktur, tumor hijau /purulen → infeksi
susu → artritis tuberkulosa, Systemic Lupus Erythematosus (sle) keruh → lekosit >>, eritrosit>>, kristal>>, lemak, fibrin, debris
• Viskositas : tinggi → kadar asam hialuronat tinggi
peradangan → as.hialuronat depolimerisasi → enzim hyaluronidase pd
netrofil → menghambat produksi & sekresi hialuronat
• Fibrin clot formation :
• Spesimen : cairan sendi tanpa antikoagulan
• Normal : tidak ada fibrinogen → tidak ada bekuan
• Proses eksudasi : ggn permeabilitas membran sinovial →bekuan
• Inflamasi : viskositas rendah, keruh, jumlah sel meingkat
• Penilaian :
- (normal) tidak ada fibrin
+ terdapat benang fibrin, bekuan < 25%
++ bekuan kecil, 25-50% volume cairan
+++ bekuan besar, 50—75% volume cairan
++++ bekuan besar, > 75% volume cairan
Mikroskopis
• Pemeriksaan jumlah sel
• Dihitung menggunakan kamar hitung tanpa pengenceran
• Bila keruh diencerkan dg salin 0,9%
• Penilaian :
• Lekosit < 200 /uL : normal
• Lekosit > 2000 /uL : artritis bakterial, artritis gout akut, artriis reumatoid
• Jumlah PMN < 25% : normal
• Jumlah PMN > 80% : artritis bakterial, artritis gout akut
• Pemeriksaan kristal
• Kristal terbentuk akut → nyeri dan inflamasi
• Penyebab :
• Kelainan metabolisme
• Gangguan fs eksresi ginjal → peningkatan zat kimia yg mengalami kristalisasi
• Degenerasi tulang rawan
Identifikasi kristal secara mikroskopis yang dikaitkan dengan klinik
Kristal Mikroskopis Klinik
Urat monosodium Jarum halus dengan ujung lancip dan berkilau
Artritis urat (artritis gout)
Kalsium pirofosfat dihidrat
Seperti batang/romboid, kurang berkilau
Pseudogout
(kondrokalsinosis) Kolesterol Rata dengan sudut menonjol,
tidak berkilau
Artritis kronik seperti artritis reumatoid
Kalsium oksalat Seperti amplop Pada kasus dialisis ginjal Kortikosteroid Bervariasi tergantung jenis
kortikosteroid
Pernah mendapatkan
suntikan intraartikular
• Pemeriksaan asam urat
• Kadar sama dengan plasma
• Peningkatan → Gout
• Mikroskopis : dijumpai kristal urat monosodium
• Pemeriksaan mikrobiologi
• Pemeriksaan gram dan biakan/kultur
• Penyebab infeksi cairan sendi: bakteri (staphylococcus
75%, bakteri Gram negatif 50%, infeksi gonococcus 40%),
jamur, virus dan mycobakteria
Pengambilan dan penyimpanan spesimen
Analisis cairan sendi dilakukan jika menemukan sesuatu yang mencurigakan di daerah persendian, berupa:
(1) nyeri di daerah persendian
(2) eritema meliputi daerah persendian dan sekitarnya (3) inflamasi di daerah persendian
(4) akumulasi cairan sinovial
ARTROSENTESIS
Prosedur dalam pengambilan cairan sinovial dikenal dengan arthrocentesis. Setelah dianastesi lokal, dokter akan melakukan penyuntikan hinga masuk ke tempat cairan sinovial berada (area diantara tulang).
Selain untuk mengambil spesimen cairan sinovial, prosedur ini dilakukan juga dalam:
1. Pengambilan cairan sinovial berlebihan untuk mengurangi tekanan yang berlebihan.
2. Injeksi kortikosteroid ke dalam cairan sinovial yang
mengalami inflamasi
Pre Analitik
1. Spuit yang digunakan (19/21 untuk sendi besar, 23/25 untuk sendi kecil).
2. Digunakan sarung tangan steril.
3. Dilakukan anastesi lokal (lidokain atau etiklorida spray).
4. Kapas alkohol dan betadine.
5. Empat tabung penampungan steril
Analitik
1. Ditentukan lokasi penusukan, daerah ektensor lebih aman (bebas saraf) dan beri tanda.
2. Dilakukan tindakan aseptik pada lokasi.
3. Dilakukan anastesi lokal (inflamasi lidokain/prokain dengan jarum halus atau etiklorida spray).
4. Ditusuk daerah yang sudah ditandai dengan spuit yang berisi 25 µ sodium heparin (dibilas) dan
gunakan jarum yang sesuai hingga terasa jarum menembus membran sinovia (seperti menusuk
kertas).
• 5. Dilakukan aspirasi perlahan-lahan (untuk meminimalisasi nyeri).
• 6. Spesimen ditampung (sesuai urutan tabung pertama kali diisi).
➢ Tabung I (tabung heparin ) steril untuk pemeriksaan mikrobiologis (gram dan biakan).
➢ Tabung II (tabung EDTA) untuk pemeriksaan mikroskopis, memeriksa kristal, dan hitung jenis sel.
➢ Tabung III (tanpa EDTA) untuk pemeriksaan kimia atau imunologi dan untuk pemeriksaan makroskopis.
➢ Tabung IV (tanpa Antikoagulasi): utk tes kimia dan imunologi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pengambilan sampel:
1. Mengetahui apakah pasien mempunyai gangguan hemostasis.
2. Melakukan dengan tehnik yang benar dan berusaha untuk selalu steril.
3. Sampel yang didapatkan sesegera mungkin untuk dibawa kelaboratoium.
4. Jika akan dikerjakan pemeriksaan glukosa cairan sendi maka pasien dipuasakan 6-8 jam terebih dahulu.
5. Bila dikehendaki antikoagulan digunakan heparin.
6. Bila akan dilakukan pemeriksaan mikrobiologi wadah untuk menampung cairan sendi harus steril
•Macam –Macam tes : 1. Makroskopis
2.Mikroskopis 3. kimia
4. Mikrobiologi
PEMERIKSAAN CAIRAN SINOVIAL
Tes Makroskopik
➢Volume
✓Dalam keadaan normal cairan sendi susah didapat dan biasanya volume normal tidak melebihi 2 ml
✓Volume yang melebihi 2 ml menandakan adanya kelainan, makin besar volume itu, maka makin luas juga kelainan yang ada.
➢ Warna
✓ Cairan sendi normal tidak berwarna atau mempunyai warna kekuning- kuningan yang sangat muda.
✓ Jika terjadi warna merah karena adanya darah biasanya disebabkan oleh
trauma pungsi.
➢ Kejernihan
✓Dalam keadaan normal cairan sendi jernih
✓Proses patologis seperti radang dapat mengubah ciri-ciri itu menjadi agak keruh sampai keruh sekali
✓kekeruhan juga disebabkan o/ proses-proses lain: adanya beberapa macam Kristal atau oleh sel-sel synovia yang terlepas
Pre Analitik
Persiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khusus.
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus.
Prinsip tes : setiap kelainan memberi warna dan kejernihan yang berbeda.
Alat : tabung yang steril .
Analitik
Cara kerja :
1. Sampel dimasukan kedalam tabung steril 2. Dilihat warna dan kejernihan sampel .
3. Nilai rujukan : tidak berwarna dan jernih.
Pasca Analitik Interpretasi :
• Kuning jernih : artritis traumatik, osteoartritis dan artritis rematoid ringan.
• Kuning keruh : inflamasi spesifik dan non spesifik, karena
bertambahnya lekosit
• Seperti susu (chyloid) : artritis rematoid dengan efusi kronik, pirai dengan efusi akut dan obstruksi limfatik dengan efusi.
• Seperti nanah atau purulent : artritis septik yang lanjut.
• Seperti darah : pada trauma, hemofilia dan sinovisitis vilonodularis hemoragik. Bila darah terjadi karena trauma pada waktu aspirasi maka warna merahnya akan berkurang bila aspirasi diteruskan, sedangkan jika bukan oleh trauma maka warna merah akan menetap.
• Kuning kecoklatan : pada perdarahan yang telah lama
➢Bekuan
✓Cairan sendi normal tidak membeku karena tidak berisi fibrinogen
✓Proses peradangan dapat menyebabkan masuknya fibrinogen ke dalam cairan sendi.
✓semakin besar bekuan , besarnya bekuan menentukan tingkat keparahan inflamasi
Pre analitik
Persiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khusus.
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus.
Prinsip tes : fibrinogen menyebabkan sampel membeku.
Alat : tabung yang steril.
Analitik
Cara kerja :
1. Sampel dimasukan kedalam tabung steril 2. Dibiarkan sampel selama 1 jam
3. Dilihat ada tidaknya bekuan.
4. Nilai rujukan : tidak membeku
Pasca analitik Interpretasi :
Bekuan + : ada proses peradangan
➢ Viskositas
✓ Cairan sendi mempunyai nilai viskositas tertentu,
✓ beberapa keadaan patologis dapat mengurangi viskositas sehingga cairan itu seolah-olah menjadi encer.
✓ Untuk menguji viskositas isaplah cairan sendi kedalam pipet ukur 2 ml, kemudian biarkan cairan itu mengalir keluar dan perhatikan panjangnya benang lendir yang dapat dibentuk sampai saat cairan itu jatuh.
✓ Dalam keadaan normal panjangnya ±5 cm. semakin pendek benang , maka semakin abnormal.
Cara kerja :
1. Dihisap sampel ke dalam spuit atau semprit tanpa jarum.
2. Diteteskan sampel ke luar dari spuit tersebut.
3. Diukur panjang tetesan. Atau diambil sampel dengan jari telunjuk, direntangkan antara jari telunjuk dan ibu jari.
4. Hitung panjang rentangan.
5. Nilai rujukan : panjangnya tanpa putus 4-6 cm disebut viskositas tinggi.
Pre analitik Persiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khusus.
Persiapan sampel : tidak ada persiapan khusus.
Prinsip tes : asam hialuronat dalam cairan sendi menentukan viskositas cairan.
Alat : spuit atau semprit tanpa jarum.
Analitik
Interpretasi :
non inflamatorik : Viskositas tinggi.
Viskositas menurun : inflamatorik akut dan septik
Hemoragik: Viskositas bervariasi
Pasca analitik
Mikroskopis
➢ Menghitung jumlah sel
✓ dilakukan seperti menghitung leukosit dalam darah tepi.
✓ Menggunakan larutan NaCl 0,85 % sebagai pengganti cairan Turk untuk menghitung jumlah sel dan kamar hitung Fuchs-Rosenthal.
✓ Dalam keadaan normal jumlah sel dalam cairan sendi kurang dari 200 per µl. Pertambahan cairan sendi oleh causa bukan radang dapat meningkatkan jumlah itu sampai 2.000 per µl, sedangkan adanya radang jumlah sel dalam cairan sendi bisa mencapai lebih dari 2.000 per µl.
Jumlah lekosit
Hasil hitung lekosit total maupun hitung jenis lekosit pada sendi dapat membedakan
inflammatory arthritis, non inflammatory arthritis dan infectious arthrtis.
Pre analitik
• Persiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khusus.
• Persiapan sampel :
Sampel diencerkan dengan NaCl 0,9% atau metilen biru dalam NaCl 0,9% untuk cairan yang jernih.
➢Jika cairan sendi terlalu kental kemungkinan sulit untuk dipipet, maka sampel harus diencerkan dengan buffer hialuronidase.
➢Bila cairan sendi banyak mengandung eritrosit, maka digunakan HCl 0,1% atau saponin 1%, karena cairan ini dapat melisiskan eritrosit.
Prinsip tes : Sampel diencerkan dan dimasukkan
ke dalam kamar hitung (hemositometer). Dengan
memperhitungkan faktor pengenceran, jumlah
lekosit dalam darah dapat diketahui.
Analitik
Cara kerja :
1. Dipipet sampel ke dalam pipet lekosit sampai tanda 0,5.
2. Dipipet NaCl 0,9% sampai tanda 11, kocok isi pipet beberapa menit agar isi pipet bercampur baik.
3. Kemudian dibuang 4 – 5 tetes isi pipet.
4. Disiapkan kamar hitung dengan cover glass di atasnya.
5. Diteteskan isi pipet pelahan-lahan ke dalam kamar hitung
6. Dihitung jumlah lekosit yang tampak dalam 4 kotak lekosit dengan menggunakan perbesaran lensa objektif 10 x dan hasilnya dikali 50 (pengenceran).
7. Nilai rujukan: jumlah lekosit < 200/mm3.
Pasca analitik
• Interpretasi :
✓Jumlah lekosit 200-500/mm3 penyakit non inflamatorik (penyakit degeneratif).
✓Jumlah lekosit 2.000-100.000/mm3 menandakan inflamatorik akut.
~ Artritis gout akut : jumlah lekosit 750-45.000/mm3, rata-rata 13.500/mm3.
~ Faktor rematoid : jumlah lekosit 300-98.000/mm3, rata-rata 17.800/mm3
~ Artritis rematoid : jumlah lekosit 300-75.000/mm3, rata-rata 15.500/mm3.
~ Septik (infeksi) : jumlah lekosit 20.000-200.000/mm3
~ Artritis TB : jumlah lekosit 2.500-105.000/mm3, rata-rata 23.500/mm3.
~ Atritis gonore : jumlah lekosit 1.500-108.000/mm3, rata-rata 14.000/mm3.
~ Atritis septik : jumlah lekosit 15.600-213.000/mm3, rata-rata 65.400/mm3.
~ Hemoragik : jumlah lekosit 200-10.000/mm3
Menghitung jenis sel
• Cairan sendi diperiksa seperti cairan tubuh yang lain dengan cara membuat sediaan apus yang dipulas Giemsa atau Wright.
• Dalam keadaan normal leukosit berinti segment kurang dari 25% dari semua jenis sel yang ada dalam cairan sendi. Semakin tinggi maka semakin akut keadaan patologis.
Hitung Jenis
Hitung jenis lekosit pada sendi dapat membedakan inflammatory arthritis, non inflammatory arthritis dan infectious
arthrtis. Pre Analitik
Persiapan pasien : tidak dibutuhkan persiapan khusus.
Persiapan sampel :
• Sampel harus diperiksa < 1 jam setelah pengambilan.
• Sampel dapat langsung dari cairan aspirasi atau dari
sedimen cairan sendi yang telah disentrifus (paling baik).
Prinsip tes : cairan sendi diapuskan di
atas obyek glass kemudian diwarnai.
Analitik
Cara kerja pewarnaan :
1. Diambil cairan sendi yang telah disentrifuge
2. Diteteskan 1-2 tetes cairan sendi diatas objek glas, kemudian dibuat hapusan di atas objek glass, dibiarkan mengering.
3. Difiksasi apusan tersebut dengan metanol selama 5 menit lalu dibilas dengan air mengalir.
4. Diteteskan sediaan apusan dengan larutan May Grunwald ± 1 – 2 menit.
5. Digenangi dengan larutan buffer pH 6,4 dan diamkan selama 3 menit.
6. Diwarnai dengan larutan Giemsa yang sudah diencerkan dengan buffer pH 6,4 dan dibiarkan 5 – 10 menit, cuci dengan air mengalir lalu keringkan.
7. Diamati apusan di bawah mikroskop dengan pembesaran 100 x menggunakan oil emersi.
Nilai rujukan : jumlah netrofil < 25 %.