PENILAIAN
UNSUR PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
1. N A M A : _____________________________________________________________________ 2. N I P :
3. JENIS GURU : Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Pembimbing*)
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. :
_________________________________________________________
5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. :_________________________________________________________
6. NAMA SEKOLAH :_________________________________________________________
KECAMATAN : _____________________________________________________
7. TUGAS MENGAJAR UTAMA : ________________________________________ JUMLAH : Jam/Siswa*)
8. JENIS USULAN PENILAIAN : Usulan Baru / Apelan / Tahunan*), Nilai Publikasi Ilmiah Lama : ______
(terlampir)
NO PENGEMBANGAN DIRI – PUBLIKASI ILMIAH
KARYA INOVATIF
TAHU N
ANGKA KREDIT
(diisi Tim Penilai) KETERANGA N
Kriteria Nilai
Catatan Tim Penilai :
..., ... Tim Penilai Teknis I,
Pangkat : ... NIP : ...
..., ... Tim Penilai Teknis II,
Pangkat : ... NIP : ...
VERIFIKASI
KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI DAN PENILAIAN KINERJA GURU
1. N A M A : _____________________________________________________________________ 2. N I P :
3. JENIS GURU : Guru Kelas/Guru Mata Pelajaran/Guru Pembimbing*)
4. PANGKAT/GOL. RUANG/ Tmt. :
_________________________________________________________
5. JABATAN FUNGSIONAL / Tmt. :_________________________________________________________
6. NAMA SEKOLAH :_________________________________________________________
KECAMATAN : _____________________________________________________
7. TUGAS MENGAJAR UTAMA : _________________________________________ Jumlah Jam/Siswa*)
NO
. URAIAN NO. URAIAN
1. Surat Pengantar 9. Penilaian Kinerja Guru 2. DUPAK ditandatangani Kepsek atau
Pengawas a. Pemantauan
3. PAK Lama b. Setelah Pengamatan
4. Ijazah (yang mengusulkan pendidikan baru) c. Selama Pengamatan a. Ijazah - dilegalisir pejabat
berwenang
d. Sebelum Pengamatan
b. Transkrip nilai - dilegalisir pejabat
berwenang e. Verifikasi Kompetensi Penilaian
c. Surat Ijin Belajar f. Laporan dan Evaluasi d. Sesuai dengan bidang yang diampu g. Rekapitulasi Hasil Penilaian 5. Bukti Fisik Unsur Penunjang h. Identitas Guru dan Penilai
a. Pendidkan yang tidak sesuai bidang diampu
i. Jumlah epiden sesuai dengan verifikasi
b. Penunjang tugas guru j. Kegiatan inti pengamatan minimal 8 kegiatan
c. Penghargaan 10. Penilaian Kinerja Tugas Tambahan/Tertentu 6. Laporan Deskripsi Kegiatan Pengembangan
Diri a. Daftar Bukti Teridentifikasi minimal 3
a. Sertifikat dilegalisir pejabat berwenang b. Instrumen Penilaian Kinerja
b. Surat Tugas c. Laporan dan Evaluasi
c. Laporan Deskripsi Pengembangan Diri d. Rekapitulasi Hasil Penilaian d. Output hasil kegiatan kolektif guru e. Identitas Sekolah dan Penilai 7. SK Pembagian PBM dan tugas lainnya yg
relevan
f. Jumlah bukti teridentifikasi sesuai instrumen
a. SK Pembelajaran/Pembimbingan 11. Lampiran IV Kegiatan Penunjang Tugas Guru
b. SK Tugas lain yang relevan 12. Lampiran III Kegiatan PKB
c. SK tentang Guru Penilai 13. Lampiran II Pembelajaran/Pembimbingan d. SK tentang Koordinator PKB 14. Verifikasi Berkas Usulan Kegiatan PKB e. SK Kegatan ekstrakulikuler atau lainnya a. Pengembangan Diri
8. Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan b. Publikasi Ilmiah a. Format 1 Hasil Evaluasi Diri c. Karya Inovatif b. Format Suplemen Catatan Lainnya :
c. Format 2 Rencana Final Kegiatan PKB d. Format 3 Format Refleksi Guru e. Format 4 Deskripsi Diri
Kriteria Berkas : Berkas Lengkap / Berkas Tidak Lengkap *)
Tim Penilai I
Nama : _______________________________________ Pangkat :
NIP :
Tim Penilai II
Nama : _______________________________________ Pangkat :
