LAPORAN KASUS CLOSE FRACTURE RIGHT NECK FEMUR (BASICAL TYPE)

(1)

1 LAPORAN KASUS

CLOSE FRACTURE RIGHT NECK FEMUR (BASICAL TYPE)

Oleh

dr. A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana

Pembimbing

Prof.Dr.dr. Putu Astawa Sp.OT(K), M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH

UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR

2019

(2)

2 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan Laporan Kasus yang merupakan salah satu tugas dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Bedah FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar. Laporan Kasus ini membahas tentang Close Fracture Right Neck Femur.

Adapun tujuan penulisan laporan kasus ini adalah untuk memperdalam wawasan tentang Close Fracture Right Neck Femur serta melatih kemampuan membuat tulisan ilmiah dan prasyarat dalam mengikuti pendidikan bedah lanjut II di Fakultas Kedokteran Universitas Udayana-Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terimakasih yang sedalam-dalamnya kepada

1. dr. I Ketut Wiargitha, Sp.B(K) Trauma sebagai Ketua Program Studi Ilmu Bedah FK Unud/RSUP Sanglah yang telah memberikan motivasinya.

2. Prof.Dr.dr. Putu Astawa Sp.OT(K), M.Kessebagai pembimbing yang telah dengan tulus memberikan saran dan masukan baik akademik maupun moril sampai laporan kasus ini dapat diselesaikan dengan tepat waktu.

Saya menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih jauh dari sempurna, baik dari segi penyusunan, bahasan, ataupun penulisannya. Oleh karena itu dengan segala keredahan hati penulis menerima saran dan kritik untuk perbaikan laporan kasus ini

Denpasar, 20 Juni 2019

A.A Gde Agung Anom Arie Wiradana

DAFTAR ISI

JUDUL ... i

(3)

3

KATA PENGANTAR ... ii

DAFTAR ISI ... iii

BAB I PENDAHULUAN ... 1

BAB II LAPORAN KASUS ... 2

BAB III TINJAUAN PUSTAKA ... 10

3.1 Fraktur Femur ... . 10

3.2 Mekanisme terjadinya faktur ... 13

3.3 Klasifikasi muller ... 14

3.4 Klasifikasi fraktur neck femur ... 17

3.5 Manifestasi klinis ... 19

3.6 Diagnosis... 19

3.7 Penatalaksanaan ... 22

3.8 Komplikasi... ... 23

BAB IV PEMBAHASAN... 27

BAB V PENUTUP... 30

DAFTAR PUSTAKA ... 25

(4)

4 BAB I

PENDAHULUAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang. Fraktur dibagi atas dua, yaitu fraktur tertutup dan fraktur terbuka. Fraktur tertutup (simple) yaitu bila kulit yang tersisa diatasnya masih intak (tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar), sedangkan fraktur terbuka (compound) yaitu bila kulit yang melapisinya tidak intak dimana sebagian besar fraktur jenis ini sangat rentan terhadap kontaminasi dan infeksi.^(1,2)

Fraktur collum (leher) femur adalah tempat yang paling sering terkena fraktur pada wanita usia lanjut. Ada beberapa variasi insiden terhadap ras. Fraktur collum femur lebih banyak pada populasi kulit putih di Eropa dan Amerika Utara. Insiden meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagian besar pasien adalah wanita berusia tujuh puluh dan delapan puluhan.^(1,2)

Namun fraktur collum femur bukan semata-mata akibat penuaan. Fraktur collum femur cenderung terjadi pada penderita osteopenia diatas rata-rata, banyak diantaranya mengalami kelainan yang menyebabkan kehilangan jaringan tulang dan kelemahan tulang, misalnya pada penderita osteomalasia, diabetes, stroke, dan alkoholisme.

Beberapa keadaan tadi juga menyebabkan meningkatnya kecenderungan jatuh. Selain itu, orang lanjut usia juga memiliki otot yang lemah serta keseimbangan yang buruk sehingga meningkatkan resiko jatuh.^(1,2)

(5)

5 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas

Nama : AAR

Jenis Kelamin : Perempuang Tanggal Lahir : 31 Desember 1959 Umur : 60 tahun

CM : 19024432

Alamat : Puri Dencarik Bangli Kawan Bangli

MRS : 3/6/2019

Ruangan : Angsoka 306.1

2.2 Anamnesis Keluhan Utama:

Nyeri pada pinggul kanan Riwayat Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggul kanan setelah terjatuh 1 jam sebelum tiba di rumah sakit. Tidak ada riwayat tidak sadar, tidak ada mual, dan tidak muntah muntah.

MOI : pasien pejalan kaki, terjatuh sendiri dengan posisi kaki kanan membentur tanah setelah disambar oleh anjingnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-)

2.3 Pemeriksaan Fisik Tanda Vital

TD : 120/70 mmHg N : 84 x/ menit Tx : 36,5 C RR : 18 x / menit

(6)

6 Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-) THT : Kesan tenang

Maksillofacial : Dalam batas normal Thorax : Insp : simetris,

Palp : nyeri,krepitasi (-/-) Perc : Sonor/sonor

Aus : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), Po: Ves +/+, rh -/-, wh -/- Abdomen: Insp : distensi (-)

Aus : BU (+) Palp : defans (-) Per : timpani

Ekstremitas : hangat ~ sesuai status lokalis Anogenital : Anus (+), Genital (+) normal

Status Lokalis

Regio Tungkai Bawah Kanan Regio Panggul Kanan

L : Edema (+) di sekitar panggul, memar (- ), deformitas (+) rotasi eksternal, terdapat pemendekan

F : Nyeri tekan (+) di sekitar panggul, arteri dorsalis pedis (+) teraba, CRT< 2”, SpO2 99%, sensasi (+) normal

M : ROM aktif panggul tebatas karena nyeri ROM aktif lutut terbatas karena nyeri ROM aktif Ankle 25/45

ROM aktif MTP-IP 0/90

(7)

7 Foto Klinis

Gambar 1. Regio cruris (S)

2.4 Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (2/06/2019)

DL

HGB 12,2

WBC 10,4

HCT 37,08

PLT 188,9

(8)

8 Kimia

SGOT 21,5

SGPT 15,6

GDS 108

BUN 16,10

SC 0,8

K 2,46

Na 139

FH

PPT 13,9

APTT 34,5

INR 1,12

Pelvic X-Ray AP View

(9)

9 Right Thigh X-Ray AP/ Lateral View

2.5 Diagnosa

CF Right Neck Femur (Basical Type) (S72.042A) (AO 31-B3)

2.6 Penatalaksanaan Analgetik

Imobilisasi dengan skin traksi dengan beban 5 kg P/ ORIF Cephalomedulary Nail (PFNA)

 Hemiarthroplasty Bipolar

(10)

10 FOLLOW UP

Tanggal S O A P

7/6/2019 Nyeri paska operasi minimal Tidak ada demam

HD Stabil Status Lokalis Regio Cruris (D)

L : Luka paska operasi

tertutup kasa steril,

rembesan (-) F : pulsasi arteri dorsalis pedis kuat, tidak ada parestesi, CRT<2 detik M : ROM terbatas karena nyeri

Post

Hemiarthroplasty Bipolar ec CF Right Neck Femur (Basical Type)

Hipertensi st II terkontrol H-1

IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Ceftriaxone 1 gr @12 jam IV

Ketorolac 30 mg @12 jam IV

Cardiologi:

Amlodipin 1x10mg Captopril 3x25mg

8/6/2019 Nyeri paska operasi minimal Tidak ada demam

rembesan (-) F : pulsasi arteri dorsalis

Post

IVFD NaCl 0,9% 16 tpm Ceftriaxone 1 gr @12 jam IV

Ketorolac 30 mg @12 jam IV

Cardiologi:

Amlodipin 1x10mg

(11)

11 pedis kuat,

tidak ada parestesi, CRT<2 detik M : ROM terbatas karena nyeri

Captopril 3x25mg

9/6/2019 Nyeri paska operasi minimal Tidak ada demam Latihan mobilisasi dengan walker

rembesan (-) F : pulsasi arteri dorsalis pedis kuat, tidak ada parestesi, CRT<2 detik M : ROM terbatas karena nyeri

Post

Cefixime 2x200mg po

Paracetamol 4x500ng po

Cardiologi:

Amlodipin 1x10mg Captopril 3x25mg

10/6/2019 Nyeri paska operasi minimal Tidak ada demam Latihan mobilisasi dengan walker

rembesan (-)

Post

Cefixime 2x200mg po

Paracetamol 4x500ng po

Cardiologi:

Amlodipin 1x10mg

(12)

12 F : pulsasi

arteri dorsalis pedis kuat, tidak ada parestesi, CRT<2 detik M : ROM terbatas karena nyeri

Captopril 3x25mg

Poliklinis

Foto Kontrol Post Op ( Pelvis)

Foto Kontrol Post Op (Femur A/P Lateral)

(13)

13 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Fraktur Femur 3.1.1. Definisi

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, dan dapat mengakibatkan penderita jatuh dalam syok.^1,5,7

3.1.2. Epidemiologi

Fraktur femur biasanya disebabkan oleh trauma akibat tekanan yang berlebihan pada tulang melebihi kapasitas tulang tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Insiden fraktur femur di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya.

Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh unit pelaksana teknis terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia pada tahun 2006 di Indonesia dari 1690 kasus kecelakaan lalu lintas,

249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur. ^1,5,7

3.1.3. Anatomi dan Fisiologi

Femur adalah tulang terpanjang dan terkuat pada tubuh. Tulang femur menghubungkan antara tubuh bagian panggul dan lutut. Kata “ femur” merupakan bahasa latin untuk paha. Femur pada ujung bagian atasnya memiliki caput, collum, trochanter major dan minor. Bagian caput merupakan lebih kurang dua pertiga berbentuk seperti bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari tulang coxae membentuk articulation coxae. Pada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fovea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamentum dari caput. Sebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan

memasuki tulang pada fovea.^1,3,5,9

Bagian collum, yang menghubungkan kepala pada batang femur, berjalan ke bawah, belakang, lateral dan membentuk sudut lebih kurang 125 derajat, pada wanita sedikit

(14)

14 lebih kecil dengan sumbu panjang batang femur. Besarnya sudut ini perlu diingat karena dapat berubah karena penyakit.^1,3,5,9

Femur merupakan tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh, meneruskan berat tubuh dari os coxae ke tibia sewaktu kita berdiri. Caput femoris ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum. Ujung proksimal femur terdiri dari sebuah caput femoris dan dua trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor).⁽¹⁾

Gambar 1. Anatomi femur.⁽⁵⁾

Area intertrochanter dari femur adalah bagian distal dari collum femur dan proksimal dari batang femur. Area ini terletak di antara trochanter mayor dan trochanter minor. Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (115⁰-140⁰) terhadap poros panjang corpus femoris, sudut ini bervariasi dengan umur dan jenis kelamin. Corpus femoris berbentuk lengkung, yakni cembung ke arah anterior. Ujung distal femur, berakhir menjadi dua condylus, epicondylus medialis dan epicondylus lateralis yang melengkung bagaikan ulir.⁽¹⁾

Caput femoris mendapatkan aliran darah dari tiga sumber, yaitu pembuluh darah intramedular di leher femur, cabang pembuluh darah servikal asendens dari anastomosis arteri sirkumfleks media dan lateral yang melewati retinakulum sebelum memasuki caput femoris, serta pembuluh darah dari ligamentum teres.⁽¹⁾

(15)

15 Gambar 2. Vaskularisasi femur.⁽⁵⁾

Pada saat terjadi fraktur, pembuluh darah intramedular dan pembuluh darah retinakulum mengalami robekan bila terjadi pergeseran fragmen. Fraktur transervikal adalah fraktur yang bersifat intrakapsuler yang mempunyai kapasitas yang sangat rendah dalam penyembuhan karena adanya kerusakan pembuluh darah, periosteum yang rapuh, serta hambatan dari cairan sinovial.^(1,2)

Sendi panggul dan leher femur ini dibungkus oleh capsula yang di medial melekat pada labrum acetabuli di lateral, ke depan melekat pada linea trochanterika femoris dan ke belakang pada setengah permukaan posterior collum femur. Capsula ini terdiri dari ligamentum iliofemoral, pubofemoral, dan ischiofemoral. Ligamentum iliofemoral adalah sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk seperti huruf Y terbalik.

Dasarnya disebelah atas melekat ada spina iliaca anterior inferior, dibawah kedua lengan Y melekat pada bagian atas dan bawah linea intertrochanterica. Ligamen ini berfungsi untuk mencegah ekstensi berlebihan selama berdiri. Ligamentum pubofemoral berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis, dan apex melekat di bawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamen ini berfungsi untuk membatasi gerak ekstensi dan abduksi. Ligamentum ischiofemoral berbentuk spiral dan melekat pada corpus ossis ischia dekat margo acetabuli dan di bagian bawah melekat pada trochanter mayor. Ligamen ini membatasi gerak ekstensi.^(1,2)

(16)

16 Gambar 3. Anatomi ligamen pada femur.⁽⁵⁾

3.2 MEKANISME TERJADINYA FAKTUR a. Low-energy trauma

Paling sering terjadi pada pasien dengan usia tua usia tujuh puluhan dan delapan puluhan, dibagi menjadi :⁽¹⁾

 Direct

Jatuh ke trochanter mayor (valgus impaksi) atau rotasi eksternal yang dipaksa pada ekstremitas bawah menjepit leher osteroporotik ke bibir posterior acetabulum (yang mengakibatkan posterior kominusi).

 Indirect

Tulang yang osteoporotik tidak mampu menahan perlekatan dari otot sehingga tulang mengalami fraktur akibat tarikan dari otot.

b. High-energy trauma

Terjadi patah tulang leher femur pada pasien yang lebih muda dan lebih tua akibat trauma yang keras, seperti kecelakaan kendaraan bermotor atau jatuh dari ketinggian yang signifikan.⁽¹⁾

c. Cyclic loading-stress fractures

Terjadi pada atlet, militer, penari balet, pasien dengan osteroporosis dan osteopenia berada pada risiko tinggi.⁽¹⁾

d. Insufficiency fractures

Pasien dengan osteoporosis dan osteopenia yang sangat berisiko.⁽¹⁾

Fraktur biasanya disebabkan oleh jatuh biasa, walaupun demikian pada orang- orang yang mengalami osteoporosis, energi lemah dapat menyebabkan fraktur. Pada orang-orang yang lebih muda, penyebab fraktur umumnya karena jatuh dari ketinggian

(17)

17 atau kecelakaan lalu lintas. Terkadang fraktur collum femur pada dewasa muda juga diakibatkan oleh aktivitas berat seperti pada atlit dan anggota militer.⁽²⁾

3.3 KLASIFIKASI MULLER

Klasifikasi Muller pada tulang panjang diklasifikasikan menjadi tipe (jenis), grup (kelompok), dan subgrup (subkelompok) yang nantinya akan menentukan berat derajat fraktur yang terjadi sesuai dengan kompleksitas morfologi, sulitnya pengobatan dan prognosisnya. Tipe mana? Grup mana? Subgrup mana? Ketiga pertanyaan merupakan jawaban masing-masing untuk menentukan klasifikasi. A1 menunjukkan fraktur paling sederhana dengan prognosis terbaik dan C3 paling sulit dengan prognosis terburuk. Saat klasifikasi fraktur dilakukan, kita telah menentukan tingkat keparahannya dan dengan demikian mendapatkan panduan untuk pengobatan. Subkelompok mewakili tiga variasi karakteristik dalam kelompok.^(3,4)

Gambar 4. Klasifikasi fraktur menurut morfologi karakteristik.⁽¹⁾

Penetapan diagnosis fraktur selanjutnya menggunakan alpha-numeric code yang menentukan diagnosis dengan pertanyaan where dan what, dimana pembacaan diagnosis akan mengikuti urutan.⁽³⁾

Gambar 5. Penentuan diagnosis fraktur alpha-numerik code.⁽³⁾

Untuk pengkodean, format alfanumerik akan digunakan. Setiap tulang atau daerah tulang diberi nomor dan tulangnya panjang masing-masing dibagi menjadi tiga segmen. 3 jenis diberi label A, B dan C. Masing-masing tipe dibagi menjadi 3 kelompok

(18)

18 : A1, A2, A3 / B1, B2, B3 / C1, C2, C3. Dengan demikian, ada 9 kelompok. Setiap kelompok dibagi lagi menjadi 3 subkelompok, dilambangkan dengan angka .1, .2, .3.

Jadi, ada untuk setiap segmen 27 subkelompok.⁽³⁾

Pada pertanyaan where, dibagi menjadi tulang dan segmennya dengan kode untuk tulang sebagai berikut : 1 humerus, 2 radius/ulna, 3 femur, 4 tibia/fibula. Dan kode untuk segmen sebagai berikut : 1 proximal, 2 diafisis, 3 distal, 4 malleolus.⁽³⁾

Gambar 6. Segmen pada tulang panjang.⁽¹⁾

Segmen proksimal dan distal tulang panjang digambarkan sebagai kotak, dimana sisinya memiliki panjang yang sama dengan bagian terluas dari epifisis. Pengecualian : proksimal humerus (11), proksimal femur (31), dan fraktur malleolus (44). Sebelum fraktur ditentukan pada segmen, harus ditentukan terlebih dahulu pusat dari fraktur. Pada simple fraktur, pusat fraktur sudah jelas. Dalam wedge fraktur, bagian tengahnya adalah

bagian paling luas dari irisan. Pada fraktur kompleks, pusat hanya bisa ditentukan setelah reduksi. Fraktur apapun yang terkait dengan komponen displaced artikular adalah fraktur artikular. Jika fraktur hanya terkait dengan undisplaced fissure yang mencapai sendi, diklasifikasikan sebagai metafisis atau diafisis tergantung pada letak pusat fraktur.⁽³⁾

Sedangkan pada pertanyaan what, Fraktur pada daerah neck femur atau proksimal dibagi menjadi 31-A, 31-B dan 31-C, dimana masing-masing terbagi lagi menjadi 3 jenis fraktur. Fraktur pada daerah proksimal didefinisikan sebagai garis fraktur yang melintang melalui ujung bawah trochanter mayor.⁽⁴⁾

(19)

19 Gambar 7. Pembagian fraktur.(4)

31-A Fraktur ekstraartikular, daerah trochanter 31-A1 Pertrochanter sederhana

31-A2 Pertrochanter multifragmen 31-A3 Intertrochanter

Gambar 8. Pembagian fraktur.⁽²⁾ 31-B Fraktur ekstraartikular, neck 31-B1 Subcapital, dengan sedikit displacement

31-B2 Transcervical

31-B3 Subcapital, displaced, tidak diobati

Gambar 9. Pembagian fraktur.⁽²⁾ 31-C Fraktur articular, head

31-C1 Split (Pipkun) 31-C2 Dengan depression 31-C3 Dengan neck femur Contoh penentuan diagnosis, 32-B2.1 :⁽³⁾

3 2- B 2 .1

Femur Diafisis Fraktur wedge Bending wedge Subtrochanter

(20)

20 3.4 KLASIFIKASI FRAKTUR NECK FEMUR

1. Klasifikasi Anatomi

Klasifikasi ini didasarkan pada lokasi anatomi dari fraktur neck femur :⁽³⁾

 Subcapital (paling sering terjadi)

 Transcervical

 Basicervical

Gambar 10. Klasifikasi fraktur neck femur berdasarkan lokasi anatomi. (a) Subcapital, (b) Transcervical, (c) Basicervical

2. Klasifikasi Pauwel

Pada kalsifikasi Pauwel, pengelompokkan didasarkan pada sudut fraktur dari garis horizontal :⁽¹⁾

 Tipe I : < 30 derajat

 Tipe II : 31-70 derajat

 Tipe III : > 70 derajat

Gambar 11. Klasifikasi Pauwel

Besarnya gaya dengan sudut lebih besar akan mengarah kepada fraktur yang lebih tidak stabil.⁽²⁾

(21)

21 3. Klasifikasi Garden

Klasifikasi yang paling banyak digunakan adalah klasifikasi Garden, dimana klasifikasi ini dibuat berdasarkan pergeseran yang terlihat pada hasil gambaran X-Ray sebelum dilakukan reduksi.⁽²⁾

Gambar 12. Klasifikasi Garden.⁽¹⁾

 Stage I : Fraktur inkomplit, termasuk fraktur abduksi dimana caput femoris miring kea rah valgus yang berhubungan dengan collum femoris.

 Stage II : Fraktur komplit, namun tidak terdapat pergeseran.

 Stage III : Fraktur komplit disertai pergeseran parsial.

 Stage IV : Fraktur komplit dengan pergeseran keseluruhan.

Gambar 13. Gambaran radiologi pada klasifikasi Garden : (a) Stage I, (b) Stage II, (c) Stage III, (d) Stage IV.⁽²⁾

Fraktur Garden I dan II dimana hanya terjadi sedikit pergeseran, memiliki prognosis yang lebih baik untuk penyatuan dibandingkan dengan fraktur Garden III dan IV. Hal ini tentunya memiliki pengaruh yang penting terhadap pilihan terapi.^(1,2)

(22)

22 3.5 MANIFESTASI KLINIS FRAKTUR NECK FEMUR

Biasanya terdapat riwayat jatuh, yang diikuti nyeri pinggul. Pada fraktur dengan pergeseran, tungkai pasien terletak pada rotasi eksternal dan terlihat pemendekan bila dibandingkan dengan tungkai yang lain. Namun tidak semua fraktur tampak demikian jelas. Pada fraktur impaksi, pasien mungkin masih dapat berjalan dan pada pasien-pasien dengan kondisi yang sangat lemah atau memiliki cacat mental mungkin tidak akan mengeluh, sekalipun mengalami fraktur bilateral.^(1,2,5)

Fraktur neck femur pada dewasa muda biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari ketinggian, serta sering dikaitkan dengan cedera multipel.

Pada dewasa muda yang mengalami cedera berat, dengan atau tanpa keluhan nyeri pinggul, harus selalu dilakukan pemeriksaan yang berhubungan dengan fraktur neck femur.^(1,2)

Pasien yang fraktur akibat impaksi atau tekanan mungkin tidak memiliki kelainan bentuk dan mampu menahan berat badan. Namun, mereka bisa menunjukkan tanda deformitas minimal, seperti nyeri pada pangkal paha dan nyeri pada kompresi aksial. Tanda lain yang bisa terjadi pada fraktur collum femoris, yaitu terbatasnya range of motion serta terdapat nyeri tekan saat palpasi pangkal paha.^(1,2)

Pada kasus dengan high-energy trauma harus dilakukan pemeriksaan sesuai prosedur ATLS. Fraktur dengan low-energy trauma biasanya dapat terjadi pada pasien usia tua. Mendapatkan keterangan yang akurat mengenai ada atau tidaknya penurunan kesadaran, riwayat penyakit, mekanisme trauma dan aktivitas keseharian sangat penting untuk menentukan pilihan terapi.^(1,2)

3.6 DIAGNOSIS FRAKTUR NECK FEMUR

Diagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma, pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pencitraan menggunakan foto polos sinar-x.

1. Look (Inspeksi)

 Deformitas

Deformitas dapat timbul dari tulang itu sendiri atau penarikan dan kekakuan jaringan lunak.

(23)

23

 Sikap Anggota Gerak

Kebanyakan fraktur terlihat jelas, namun fraktur satu tulang di lengan atau tungkai atau fraktur tanpa pergeseran mungkin tidak nampak. Pada gambar bawah ini merupakan contoh pengamatan sikap anggota gerak bawah yang terlihat memendek disertai rotasi eksterna.

Gambar 14. Gambaran klinis fraktur collum femur.⁽⁶⁾ 2. Feel (Palpasi)

 Nyeri Tekan

Tanyakan pada pasien daerah mana yang terasa paling sakit.

Perhatikan ekspresi pasien sambil melakukan palpasi.

 Krepitasi

Krepitasi tulang dari gerakan pada daerah fraktur dapat diraba.

 Pemeriksaan kulit dan jaringan lunak di atasnya

Pada fraktur akut, terapi tergantung pada keadaan jaringan lunak yang menutupinya. Adanya blister atau pembengkakan merupakan kontraindikasi untuk operasi implan. Abrasi pada daerah terbuka yang lebih dari 8 jam sejak cedera harus dianggap terinfeksi dan operasi harus ditunda sampai luka sembuh sepenuhnya. Bebat dan elevasi menurunkan pembengkakan dan ahli bedah harus menunggu untuk keadaan kulit yang optimal.

 Neurovaskuler Distal

Kondisi neurovaskuler distal harus diperiksa karena fraktur apapun dapat menyebabkan gangguan neurovaskular.

(24)

24 3. Move (Gerakan)

Sebagai skrining cepat, gerakan aktif dari seluruh anggota gerak diuji pada penilaian awal. Pasien dengan fraktur, mungkin merasa sulit untuk bergerak dan fraktur harus dicurigai jika ada yang nyeri yang menimbulkan keterbatasan.

Manuver yang memprovokasi nyeri sebaiknya tidak dilakukan. Gerakan sendi yang berdekatan harus diperiksa pada malunion untuk kasus kekakuan pascatrauma.

4. Pengukuran

Pada fraktur dengan pergeseran atau dislokasi, hal ini nampak jelas. Pada kasus malunion atau nonunion, penilaian pemendekan atau pemanjangan sangat penting.

Apparent leg length discrepancy dapat diukur dari xiphisternum ke maleolus medial dengan menjaga tubuh dan kaki sejajar dengan alas dan tidak membuat setiap upaya untuk menyamakan sisi panggul. Hal ini akan memberikan perbedaan fungsional pada panjang kaki.

Gambar 15. Pengukuran Apparent leg length discrepancy.⁽⁶⁾

Gambar 16. True leg length dicrepency.⁽⁶⁾

(25)

25 Raba spina iliaka anterior superior (SIAS) dan atur panggul agar sejajar (garis yang menghubungkan kedua SIAS tegak lurus dengan alas). Lalu ukur panjang kaki dari SIAS ke maleolus medial, maka akan didapatkan true length measurement. Pastikan kaki berada dalam sikap dan posisi yang sama.

5. Pemeriksaan Radiologi

 Pemeriksaan sinar-x pelvis posisi anteroposterior (AP) dan sinar-x proksimal femur posisi AP dan lateral diindikasikan untuk kasus curiga fraktur collum femur. Dua hal yang harus diketahui adalah apakah ada fraktur dan apakah terjadi pergeseran. Pergeseran dinilai dari bentuk yang abnormal dari outline tulang dan derajat ketidaksesuaian antara garis trabecula di caput femur, collum femur, dan supra-asetabulum dari pelvis. Penilaian ini penting karena fraktur terimpaksi atau fraktur yang tidak bergeser akan mengalami perbaikan setelah fiksasi internal, sementara fraktur dengan pergeseran memiliki angka nekrosis avaskular dan malunion yang tinggi.^(1,2)

 Magnetic resonance imaging (MRI). Saat ini merupakan pilihan pencitraan untuk fraktur tanpa pergeseran atau fraktur yang tidak nampak di radiografi biasa. Bone scan atau CT scan dilakukan pada pasien yang memiliki kontraindikasi MRI.^(1,2)

Gambar 17. MRI menunjukkan fraktur collum femur tanpa pergeseran.⁽¹⁾

3.7 PENATALAKSANAAN

Dari semua penanganan kecelakaan, atasi syok merupakan langkah awal dan fraktur dibidai sebelum dipindahkan. Bidai fraktur dengan metode Thomas-type splint untuk mengurangi perdarahan dan rasa nyeri. Berikan antibiotik dan analgetik

(26)

26 intravena. Pasien trauma harus menjalani evaluasi trauma secara lengkap dengan memperhatikan primary survey.⁽⁶⁾

Tujuan penanganan fraktur :⁽²⁾

 Recognize : Mengidentifikasi lokasi fraktur dan tipe fraktur.

 Reduction : Untuk aposisi adekuat dan mengembalikan alignment tulang ke posisi normal.

 Retrain : Mempertahankan reduksi.

 Rehabilitasi : Mengembalikan fungsi.

Optimasi pra operasi medis yang cepat : mortalitas dikurangkan dengan operasi dalam waktu 48 jam fiksasi yang stabil dan mobilisasi dini.⁽⁷⁾

Pengobatan fraktur leher femur dapat berupa :⁽⁸⁾ a. Konservatif dengan indikasi yang sangat terbatas b. Non-operatif :

Indikasi :

Fraktur nondisplaced pada pasien mampu memenuhi pembatasan weight bearing.

c. Terapi operatif :

Indikasi : Displaced fraktur dan nondisplaced

Fiksasi internal diindikasikan untuk Garden Tipe I, II, III pada pasien muda, patah tulang yang tidak jelas, dan fraktur displaced pada pasien muda.⁽⁹⁾

Bentuk pengobatan bedah yang dipilih ditentukan terutama oleh lokasi fraktur (femoralis leher vs intertrochanteric), displacement dan tingkat aktivitas pasien. Kemungkinan untuk tidak reduksi adalah pada pasien dengan stress fracture dengan kompresi pada leher femur dan fraktur leher femur pada pasien yang tidak bisa berjalan atau komplikasi yang tinggi. Terapi operatif hampir sering dilakukan pada orang tua karena :⁽⁹⁾

 Perlu reduksi yang akurat dan stabil.

 Diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi.

Jenis-jenis operasi :^(2,9) a) Pemasangan Pin

Pemasangan pin haruslah dengan akurasi yang baik karena pemasangan pin yang tidak akurat (percobaan pemasangan pin secara multiple atau di bawah trochanter) telah diasosiasi dengan fraktur femoral sukbtrochanter.

(27)

27 b) Pemasangan Plate dan Screw

Fraktur leher femur sering dipasang dengan konfigurasi apex distal screw atau apex proximal screw. Pemasangan screw secara distal sering gagal berbanding dengan distal. Fiksasi dengan cannulated screw hanya bisa dilakukan jika reduksi yang baik telah dilakukan. Setelah fraktur direduksi, fraktur ditahan dengan menggunakan screw atau sliding screw dan side plate yang menempel pada shaft femoralis. Sliding hip screw (fixed-angle device) ditambah derotation screw diindikasikan untuk fraktur cervical basal dan patah tulang berorientasi vertikal.

c) Arthroplasty

Dilakukan pada penderita usia tua di atas umur 55 tahun, berupa :^(2,8)

- Eksisi arthroplasty - Hemiarthroplasty

Diindikasikan untuk pasien usia lanjut dengan fraktur displaced risiko yang lebih rendah untuk dislokasi berbanding arthroplasty pinggul total, terutama pada pasien tidak dapat memenuhi tindakan pencegahan dislokasi (demensia, penyakit Parkinson). Prostesis disemen memiliki mobilitas yang lebih baik dan kurang nyeri paha, prostesis tidak disemen harus disediakan untuk pasien yang sangat lemah dimana status pra cedera menunjukkan bahwa mobilitas tidak mungkin dicapai setelah operasi.

- Arthroplasty total Indikasi :

o Untuk pasien usia lanjut yang aktif dengaan fraktur displaced.

o Pilihan untuk pasien dengan pra hip arthropathy (OA dan RA).

o Jika pengobatan telah terlambat untuk beberapa minggu dan curiga kerusakan acetabulum.

o Pasien dengan metastatic bone disease, seperti Paget’s disease.

o Hasil fungsional lebih baik daripada hemiarthroplasty.

o Tingkat dislokasi lebih tinggi dari hemiarthroplasty.

(28)

28 3.8 KOMPLIKASI

a. Komplikasi Umum

Pasien yang berusia tua sangat rentan untuk menderita komplikasi umum seperti thrombosis vena dalam, emboli paru, pneumonia dan ulkus dekubitus.

b. Nekrosis Avaskular

Nekrosis iskemik dari caput femoris terjadi pada sekitar 10 kasus dengan fraktur pergeseran dan 10% pada fraktur tanpa pergeseran. Hampir tidak mungkin untuk mendiagnosisnya pada saat fraktur baru terjadi. Perubahan pada sinar-x mungkin tidak nampak hingga beberapa bulan bahkan tahun. Baik terjadi penyatuan tulang maupun tidak, kolaps dari caput femoris akan menyebabkan nyeri dan kehilangan fungsi yang progresif.

c. Non-union

(29)

29 Lebih dari 10% kasus fraktur collum femur gagal menyatu, terutama pada fraktur dengan pergeseran. Penyebabnya ada banyak, seperti asupan darah yang buruk, reduksi yang tidak sempurna, fiksasi tidak sempurna, dan penyembuhan yang lama.

d. Osteoarthritis

Nekrosis avaskular atau kolaps caput femur akan berujung pada osteoartritis panggung. Jika terdapat kehilangan pergerakan sendi serta kerusakan yang meluas, maka diperlukan total joint replacement.

(30)

30 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah dengan keluhan nyeri pada paha kanan atas jika dibuat bergerak, setelah terjatuh saat menghidari anjing yang akan menerkam nya 4 jam SMRS. Pasien terjatuh dalam posisi berbaring miring ke arah kanan. Pasien merasakan daerah paha kanan atas terbentur terlebih dahulu saat jatuh. Kepala tidak terbentur. Sesaat setelah jatuh,pasien sempat istirahat, karena keluhan tidak mereda dan sulit berdiri, pasien dibawa ke RSUP Sanglah untuk tindakan lebih lanjut. PTA (- ), mual (-), muntah (-), sakit kepala (-), mimisan (-), keluar darah dari telinga (-), bengkak di paha kanan atas (+).

Pada pasien tersebut mengalami kesulitan dan rasa nyeri hebat saat menggerakan kaki kanannya terutama gerakan yang melibatkan pergerakan sendi panggul. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan juga tampak adanya deformitas shortening.

Fraktur adalah suatu kondisi terputusnya kontinuitas dari jaringan tulang yang diakibatkan oleh trauma langsung atau tidak langsung maupun patologis. Pada pasien tersebut termasuk fraktur traumatik karena terjadi trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma tersebut sehingga terjadi patah. Selain itu, kasus ini termasuk dalam fraktur tertutup karena tidak ada luka yang mengakbatkan tulang terpapar atau berhubungan dengan lingkungan luar.

Gejala-gejala yang dirasakan pasien seperti nyeri pada daerah fraktur dikarenakan adanya efek mekanis yang menyebabkan hilangnya kontinuitas jaringan, sehingga timbulnya mobilitas yang bersifat patologis dan hilangnya fungsi tulang sebagai organ penyangga. Sehingga menimbulkan rasa nyeri yang sangat hebat.

(31)

31 Ketika terjadi kerusakan jaringan atau gangguan metabolisme jaringan yang menimbulkan rangsang yang cukup maka akan menyebabkan rasa nyeri. Kemudian akan dilepaskan senyawa-senyawa tubuh dari sel-sel yang rusak, yang disebut mediator nyeri, yang menyebabkan perangsangan reseptor nyeri. Mediator nyeri tersebut antara lain ion H⁺, ion K⁺, histamin, asetilkolin, serotonin, bradikinin, dan prostaglan, spasme otot yang menyertai merupakan pertahanan tubuh untuk meminimalkan pergeseran fragmen tulang.

Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas dan pemendekan, hal itu terjadi pergeseran tulang atau fragmen pada ekstremitas dan pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya akibat kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering kali melingkupi fragmen lainnya sampai 2,5 – 5 cm.

Berdasarkan gambaran foto polos pelvis AP dapat didentifikasi bahwa. derajat displacement dari fragmen-fragmennya menandakan beratnya gangguan yang terjadi.

Pada undisplaced fracture dapat diasumsikan bahwa sirkulasi masih baik, pada displaced fracture total, pembuluh darah ini ruptur dan tergantung dari adekuatnya pembuluh darah foveal, iskemik dari caput femur dapat terjadi pada berbagai tingkat.

Pada kasus ini jika terjadi keterlambatan dapat mengakibatkan terjadinya nekrosis avaskular pada caput femur memiliki angka insiden tinggi.

Tingginya insidensi nekrosis avaskular pada fraktur femur diakibatkan garis fraktur terletak di antara ujung permukaan articular dari caput femur dan regio intertrochanterica. Caput femur mendapat suplai darah dari tiga sumber yaitu pembuluh intramedula pada collum femur (arteri metafiseal inferior), pembuluh servikal asendens pada retinakulum kapsular (arteri epifiseal lateralis), dan pembuluh darah pada ligamentum kapitis femoris (arteri ligamentum teres). Pembuluh

(32)

32 intramedula selalu terganggu oleh adanya fraktur, pembuluh retinakular juga dapat terobek akibat adanya pergeseran dan pada manula pasokan yang tersisa pada ligamentum teres sangat kecil bahkan sekitar 20% tidak ada.

Tingginya resiko nekrosis avaskular caput femur dalam penatalaksanaanya berupa tindakan operatif yaitu pemasangan prostesis. Selain itu, disarankan pada pasien dibawah 75 tahun untuk reduksi dan fiksasi fraktur collum femur dengan menggunakan protesis, Hemiarthroplasty merupakan prosedur yang dipilih pada pasien usia lanjut dengan displaced fraktur collum femur. Independent ambulator berguna pada cemented hemiarthroplasty karena nyeri setelah operasi dan hilangnya komponen sangat minimal pada prosedur ini. Hemiarthroplasty sering dilakukan pada pasien degan posisi lateral dekubitus. Setelah insisi dibuat dan terlihat otot, caput femoris diekstrasi dan collum femur dipotong untuk penempatan prostesisnya. Ada berbagai macam prostestik yang dapat digunakan, dari yang unipolar (Austin-Moore Protesis) sampai bipolar. Pada pasien ini digunakan prostesis unipolar yaitu AMP.

Pada kasus ini tindakan ini diharapkan dapat mengurangi keluhan nyeri yang dirasakan pasien dan dapat mengembalikan fungsi sendi panggul secara normal karena stabilisasi yang baik dari protesis ini.

Setelah pemasangan AMP perlu dilakukan physical therapy untuk meningkatkan penyembuhan dan mencegah komplikasi serta untuk mengembalikan fungsi sendi panggul.

(33)

33 BAB V

PENUTUP 5.1 Simpulan

Pasien perempuan 60 tahun, mengeluh nyeri pada paha atas didapatkan riwayat trauma.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan deformitas, shortening. Sedangkan pada pemeriksaan foto polos pevis AP didapatkan gambaran fraktur intertrochanter femur dextra.

Penyebab terjadinya fraktur dapat disebabkan oleh adanya kekerasan yang terjadi secara langsung, tidak langsung ataupun akibat tarikan otot. Manifestasi klinis dapat berupa nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai tulang dimobilisasi, deformitas, pemendekan tulang, krepus dan pembengkokan tulang.

Proses penyembuhan tulang melalui beberapa fase dan bila tidak segera ditangani memiliki risiko terkena komplikasi awal seperti syok, sindrom emboli lemak atau sindroma kompartemen dan komplikasi juga dapat terjadi seperti malunion, delayed union atau non union.

Untuk penatalaksanaan pada kasus tersebut dilakukan tindakan operatif yaitu ORIF yang diikuti physical therapy dengan tujuan untuk mengembalikan sendi panggul ke fungsi normal.

(34)

34 DAFTAR PUSTAKA

1. Egol, K dkk. Femoral Neck Fractures; Handbook of Fractures, 5^th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2015. Hal: 349.

2. Solomon, L dkk. Fractures of the Femoral Neck; Apley’s System of Orthopaedic and Fractures, 9^th Ed. Arnold, 2010. Hal: 847.

3. Muller, Maurice E. 2006. Muller AO Classification of fractures Long Bones. AO Publishing

4. Muller AO Classification of Fractures – Long Bones. AOTRAUMA.

5. Thompson, J. Netter’s Concise Orthopaedic Anatomy, 2^nd Ed. Elsevier Saunders, 2010.

Hal: 251-7.

6. Rex, C. Examination of Patient withBone and Joint Injuries; Clinical Assessment and Examination in Orthopedics, 2^nd Ed. Jaypee Brothers Medical, 2012. Hal: 17-21.

7. Frassica, F dkk. Femoral Neck Fractures. 5-Minute Orthopaedic Consult, 2nd Ed.Lippincott Williams & Wilkins, 2007.Hal: 127.

8. Miller MD, Thompson SR, Hart JA. Review of Orthopaedics 6^th Edition. Philadelphia;

Saunder Elsevier. 2012. p. 315-6.

9. Skinner, H. Femoral Neck Fractures. Current Essentials Orthopedics.McGraw-Hill, 2008.

Hal: 37.

10. Kaplan K, Miyamoto R, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD. Surgical management of hip fractures: an evidence-based review of the literature. II: intertrochanteric fractures.

JAAOS-Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2008 Nov 1;16(11):665-73.

11. Court CM, Heckman JD, McQueen MM, Ricci WM, Tornetta P. Rockwood and Green’s : Fractures in Adult. 8^th Ed. Wolters Kluwer. 2015.