PENGURUS CABANG BANDUNG KARATE CLUB (BKC)... KOTA CILEGON BANTEN ANGGOTA FEDERASI OLAH RAGA KARATE DO INDONESIA (FORKI) 1972

(1)

Sekretariat : Jln. Tb. Buang Link. Cikuasa No. 55 RT.001/01 Kel. Gerem Kec. Gerogol Kota Cilegon – BANTEN Hp. 0877 - 7444 - 9757 Pudiklat : Pondok Puragabaya BKC Kp. Garduh Desa Sagara Cipta Kec. Ciparay, Kab. Bandung – JABAR Telp. (022) 5956555

(2)

PROPOSAL KEJUARAAN KARATE

PIALA BERGILIR KETUA UMUM PENGPROV BKC BANTEN TAHUN 2022

I. PENDAHULUAN

Karate adalah salah satu cabang olahraga yang telah ikut andil mengharumkan nama Indonesia di dunia Internasional dengan prestasi para atletnya. Karate juga merupakan cabang olahraga yang berkembang baik di kalangan pelajar, mahasiswa dan masyarakat umum.

Untuk meningkatkan prestasi atlet-atlet karate se-Banten, akan diadakan KEJURDA BKC BANTEN antar Dojo BKC Wilayah se-Pengda Banten dan untuk mengikat silahturahmi lebih baik dengan seluruh atelit karate Banten.

Dengan adanya kompetisi ini diharapkan dapat memacu prestasi karate di Provinsi Banten, dan sebagai ajang uji kemampuan dan jam terbang bagi para karateka, untuk kompetisi di jenjang yang lebih tinggi. Dan di pertandingan ini diharapkan tercipta generasi muda yang menjunjung tinggi sportifitas di dalam juara pertandingan.

Semakin berkembangnya olahraga di Indonesia, semakin banyak pula penyelenggaraan berbagai event kejuaraan yang bertujuan untuk meningkatkan prestasi olahraga khususnya Karate. Dalam masa Pandemi Covid-19 yang sudah berjalan lebih dari dua tahun, cukup membuat para praktisi olah raga beladiri khususnya Karate tidak dapat berbuat banyak dalam hal peningkatan prestasi para atlet yang sudah dibina, dan pelaksanaannya. Bahkan semestinya olahraga kian digiatkan untuk memelihara kebugaran, untuk menjaga daya tahan tubuh dan tidak mudah dimasuki virus.

(3)

Pelaksanaan kegiatan Kejuaraan Daerah BKC se Provinsi Banten merupakan agenda dua tahunan yang diadakan secara terbuka untuk seluruh Atlet Karateka BKC dari masing- masing Cabang/Kota se Provonsi Banten dengan beberapa pertimbangan sebagai bentuk bahwa insan Karate tetap ingin sehat dengan harapan dapat memberikan kontribusi positif kepada Daerah dan Negara tentunya dengan tetap memperhatikan protocol kesehatan sebagai bentuk kepedulian insan Karate dalam mendukung kebijakan pemerintah dalam memberantas Covid-19 di Negara Indonesia.

Kejuaraan Daerah BKC se Provinsi Banten ini juga merupakan sarana seleksi bagi para Atlet Karateka dari tiap-tiap Cabang/Kota agar bisa melanjutkan prestasi sebagai Atlet BKC Provinsi Banten.

II. DASAR KEGIATAN

1. Undang-undang Nomor 3 Tahun 2005 Tentang Sistem Keolahragaan Nasional.

2. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga BKC.

3. Kalender kegiatan .BKC PENGDA BANTEN Tahun 2022

III. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Seleksi Atlet BKC Banten menuju Kejurnas 2022 2. Ajang silaturahmi antara Dojo BKC karateka se-Banten

3. Pembinaan dan pengembangan atlet karateka muda yang berbakat dan merupakan bibit unggul yang akan dipersiapakan sebagai atlet professional,baik itu ditingkat Kota, Kabupaten, Provinsi, dan Nasional

4. Menyiapkan karateka-karateka muda agar lebih berpretasi menuju ajang pertandingan dalam lingkup internal dan eksternal di tingkat Regional maupun Nasional.

IV. NAMA KEGIATAN

Kejuaraan Daerah karate BKC se-Banten

(4)

V. TEMA KEGIATAN

“ Menggali Potensi Guna Meningkatkan Prestasi di Masa Transisi Pandemi dan melalui Kejuaran antar dojo BKC Se- Banten Kita Jalin Silaturahmi Yang Erat Untuk Meningkatkan Kualitas Atlet-Atlet antar pelajar karate se Banten, Untuk Menghadapi Kejuaraan di tingkat regional maupun nasional “

VI. PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Pendaftaran

Para Manager Kontingen mengirimkan daftar atlit dengan mengisi Formulir Pendaftaran tiap peserta dan Formulir Rekapitulasi Peserta, dan dikirimkan/

diserahkan ke sekretariat sesuai dengan waktu yang ditentukan. Pengiriman dapat melalui langsung dikirim ke panitia, (sesuai contact person) atau melalui email yang sudah dicantumkan.

1.1 Persyaratan Pendaftaran

1. siswa wajib menyerahkan rekomendasi dari sekolah masing-masing 2. Mengisi dan mengumpulkan semua formulir yang sudah kami sediakan.

3. Membayar biaya pendaftaran.

4. Mengumpulkan 2 lembar foto ukuran 3 x 4 (hitam putih/berwarna), 1 (satu) untuk biodata sisanya untuk ID Card Atlit.

5. Membawa foto copy Akta Kelahiran pada saat daftar ulang.

6. Menyerahkan Surat Keterangan Sehat dari Dokter/ Puskesmas.

7. Daftar ulang dilakukan secara administrasi tanpa membawa atlet untuk timbang badan.

8. Berat badan WAJIB diisi dengan yang sebenar-benarnya disesuaikan di kelas pertandingan. Apabila dalam pertandingan DISINYALIR ADA KECURANGAN, maka panitia akan menimbang badan ulang peserta

(5)

tersebut dan apabila terbukti melakukan kecurangan, peserta akan DIDISKUALIFIKASI.

1.2 Waktu Pendaftaran

Tanggal : 1-14 Juni 2022 Pukul : 09.00 – 20.00

Email : kejurdabkc.banten@gmail.com

 PENTING

Demi tertib administrasi jika pendaftaran lewat dari tanggal yang telah di tentukan oleh panitia, maka dengan alasan apapun pendaftaran di tolak

VII. TECHNICAL MEETING

Tanggal : 23 Juni 2022 Pukul : 14.00 s/d Selesai Tempat : GOR GCC

VIII. PELAKSANAAN PERTANDINGAN Tanggal : 24-26 Juni 2022 Pukul : 08.00 – 20.00 WIB

Tempat : GOR L3 KS Cilegon (Depan Krakatau Junction)

IX. CONTACT PERSON

1. Kang Brein Steven Hutauruk (WKDG) 081314467707

2. Kang Panji 087733910293

3. Kang Hajili 082113230493

X. PESERTA PERTANDINGAN

1. Siswa/i pelajar (SD/MI, SMP/MTS, SMA/SMK/MA dan Kuliah/Kerja) anggota BKC se-Banten

2. Usia Dini sampai dengan Usia Senior (sesuai kelas yang dipertandingkan)

(6)

3. Festival ( sesuai tingkatan sabuk putih sampai dengan biru )

XI. BIAYA PERTANDINGAN

1. Biaya Kontingen : Rp. 300.000,-

2. Biaya Kelas Perorangan (KATA/KUMITE) : Rp. 200.000,- 3. Biaya Kelas KATA Beregu : Rp. 250.000,- 4. Biaya Kelas KUMITE Beregu : Rp. 250.000,- 5. Biaya Kelas Festival (KATA/KUMITE) : Rp. 250.000,-

XII. HADIAH JUARA

1. Juara Umum 1,2, dan 3 : Piala Bergilir, Piagam Penghargaan,

Uang Pembinaan

2. Juara 1, 2, dan 3 : Medali dan Sertifikat,

3. Juara Best Of The Best : Sertifikat, Piala, Uang Pembinaan

XIII. KELAS PERTANDINGAN

PELAJAR

KELAS PERTANDINGAN PUTRA PUTRI

MADRASAH IBTIDAIYAH

Tata Gerak Tata Gerak

Kata Perorangan Kata Perorangan

Kata Beregu Kata Beregu

Kumite - 25Kg Kumite - 25Kg

Kumite + 25Kg Kumite + 25Kg

MADRASAH IBTIDAIYAH

Kumite - 30Kg Kumite - 30Kg

Kumite + 35Kg Kumite + 35Kg

MADRASAH TSANAWIYAH

(7)

Kumite - 52 Kg Kumite - 47Kg

Kumite - 57 Kg Kumite - 54 Kg

Kumite - 63 Kg Kumite + 54 Kg

Kumite - 70 Kg -

Kumite + 70 Kg -

MADRASAH ALIYAH

Kumite - 70 Kg Kumite + 59 Kg

Kumite + 70 Kg -

UMUM

KELAS

PERTANDINGAN PUTRA PUTRI

Pra Usia Dini Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu

Kumite Kumite

Usia Dini

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite -30 Kg Kumite -25 Kg Kumite +30 Kg Kumite +25 Kg Pra Pemula

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite -35 Kg Kumite -30 Kg Kumite +35 Kg Kumite +30 Kg

Pemula

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite -45 Kg Kumite -35 Kg Kumite -50 Kg Kumite -40 Kg Kumite +50 Kg Kumite +40 Kg

Kadet

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite -52 Kg Kumite -47 Kg Kumite -57 Kg Kumite -54 Kg Kumite -63 Kg Kumite +54 Kg

Kumite -70 Kg -

Kumite +70 Kg -

Best Of The Best Kumite Putra

Best Of The Best Kumite Putri Junior Kata Perorangan Kata Perorangan

(8)

Kata Beregu Kata Beregu Kumite Perorangan -55

Kg

Kumite Perorangan -48 Kg

Kumite Perorangan +59 Kg

Kumite Perorangan +76

Kg -

Kumite Beregu Kumite Beregu Best Of The Best Kumite

Putra

Best Of The Best Kumite Putri

Under 21

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite Perorangan -55

Kg

Kg -

Putra

Senior

Kata Perorangan Kata Perorangan Kata Beregu Kata Beregu Kumite Perorangan -55

Kg

Kg -

Putra

(9)

FESTIVAL KATA

KELAS PERTANDINGAN TINGKATAN WARNA SABUK KATA

SD/MI

Kata Perorangan Sabuk Putih - Kuning KATA 2 Kata Perorangan Sabuk Hijau - Biru KATA 4

Kata Perorangan Sabuk Coklat KATA 5

SMP/MTS

SMA/MA

FESTIVAL KUMITE

KELAS PERTANDINGAN PUTRA PUTRI

SD/MI -30 Kg, dan +30 Kg -30 Kg, dan +30 Kg

SMP/MTS -40 Kg, dan +40 Kg -40 Kg, dan +40 Kg

SMA/MA -50 Kg, dan +50 Kg -50 Kg, dan +50 Kg

Batasan Usia Peserta Kelas Pertandingan :

1. Pra Usia Dini 6-7 Tahun ( 10 Desember 2014 s/d 9 Desember 2016 ) 2. Usia Dini 8-9 Tahun ( 10 Desember 2012 s/d 9 Desember 2014 ) 3. Pra Pemula 10-11 Tahun ( 10 Desember 2010 s/d 9 Desember 2012) 4. Pemula 12-13 Tahun ( 10 Desember 2008 s/d 9 Desember 2010) 5. Cadet 14-15 Tahun ( 10 Desember 2006 s/d 9 Desember 2008) 6. Junior 16-17 Tahun ( 10 Desember 2004 s/d 9 Desember 2006) 7. Under 21 18-21 Tahun ( 10 Desember 2001 s/d 9 Desember 1998) 8. Senior 22 – 25 Tahun ( 10 Desember 1998 s/d 9 Desember 1995) 9. Kata Beregu 14-17 Tahun ( 10 Desember 2004 s/d 9 Desember 2008)

XIV. PERSYARATAN PERTANDINGAN

1. Peraturan pertandingan akan menggunakan ketentuan yang telah ditetapkan oleh FORKI

2. Pertandingan akan menggunakan sistem gugur

(10)

3. Setiap peserta Kumite diwajibkan menggunakan peralatan pertandingan (gumshield, hand protector, goot protector, body protector, face mask, sabuk merah (AK) biru (AO)

4. Wasit/Juri yang memimpin pertandingan adalah Wasit/Juri FORKI Banten yang telah memiliki sertifikat Wasit dan Juri Nasional maupun Daerah

5. Peserta wajib melampirkan fotocopy Ijazah sabuk terakhir sebanyak 1 lembar (untuk kelas pertandingan Festival KATA)

6. Peserta wajib melampirkan fotocopy Akte Kelahiran sebanyak 1 lembar 7. Peserta wajib melampirkan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 lembar 8. Peserta wajib melampirkan kaetu vaksin minimal dosis ke 1 dan Swab Antigen H-1

Kejuaraan

9. Keputusan Wasit adalah Mutlak dan tidak bisa diganggu gugat 10. Segala bentuk Protes ditiadakan

11. Apabila terjadi cidera pada Atlet, panitia hanya menyediakan Tim Medis beserta P3K di tempat pertandingan

12. Apabila terjadi cidera serius, dan atas saran Dokter harus dirujuk ke Rumah Sakit, maka seluruh biaya Rumah Sakit merupakan tanggung jawab Kontingen/Peserta/Manajer Tim

13. Setiap Manajer/Official Tim diwajibkan mengikuti Technical Meeting

14. Hal-hal yang belum diatur dalam ketentuan akan diatur kembali pada saat Technical Meeting.

XV. PROTES

Protes diajukan langsung secara tertulis kepada Dewan Wasit/Komisi Wasit oleh Perwakilan Kontingen (Manajer/Pelatih) dengan menyertakan biaya Protes sebesar Rp.

1.000.000,- (satu juta rupiah), dengan ketentuan sesuai dengan Peraturan WKF Tahun 2019.

(11)

XVI. PROTOKOL KESEHATAN

Seluruh Kontingen Peserta wajib menunjukkan Surat Tanda Sehat dan surat bukti tanda bebas dari Covid-19 dari Laboratorium/Fasilitas Kesehatan resmi yang ditunjuk pemerintah di daerah masing-masing pada saat pendaftaran ulang sebagai berikut:

a. Bukti Vaksin Ke Satu dan Ke Dua b. Hasil Swab Antigen

XVII. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, sebagai sebuah acuan bersama dalam menyelenggarakan kegiatan ini. Semoga segala bentuk dukungan baik moril maupun materi dapat memicu semangat Para Atlet BKC Banten untuk mendapatkan Prestasi yang lebih baik di tingkat Internasional. Atas perhatian dan dukungannya kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, 16 Maret 2022

PENGURUS BKC CABANG KOTA CILEGON

Mengetahui : Kepala Staf Pelatih

Fandy Achmad DAN V BKC

Ketua Harian

Sanduri Syam DAN VI BKC

Sekretaris

Juneni DAN IV BKC

Ketua Umum

Amin Napitupulu DAN V BKC

(12)

DAFTAR NAMA

PENGURUS CABANG BKC KOTA CILEGON

1. Pembina : BKC Kota Cilegon

2. Ketua Umum : Amin Napitupulu

3. Ketua Harian : Sanduri Syam

4. Sekretaris Umum : Juneni

5. Bendahara Umum : Sutrisno

6. Kepala Staf Pelatih : Fandy Achmad 7. Ketua Majelis Sabuk Hitam : Edi Mundiri

8. Wakil Ketua Majelis Sabuk Hitam : Iskandar Zulkarnaen Panggabean

9. Koordinator MPK : Edi Mundiri

10. Ketua Bidang

a. Bidang Prestasi : Panji Dewa Pamungkas b. Bidang Perwasitan : Kasani

c. Bidang Pertandingan : Hasan Effendi Dila Yusmardila

d. Bidang Usaha : Eri Rudiaman

Humaeni Abdul Haris

(13)

SUSUNAN PANITIA

PIALA BERGILIR KETUA UMUM PENPROV BKC BANTEN ANTAR DOJO BKC SE-BANTEN

Pembina

Pelindung

:

Ytk.Kang H. Yandri Susanto,S.Pt Kang H. Pandji Tirtayasa

Ytk.Kang H. Subadri Usuludin,SH Ytk. Kang H. Pilar Saga Ichsan, S.T

1. Pengda BKC Banten 2. Wa - KDG wilayah Banten 3. FORKI Banten

4.FORKI Kota Cilegon Penanggung Jawab

Panitia Pelaksana

: 1. Ketua umum BKC Pengda Banten

( Ytk.Kang H. Drs. Lalu Atharussalam Rais, Msi ) 2. Ketua Harian BKC Pengda Banten

( Ytk. Kang Lalu Farhan Nugraha SH.MH.MSI ) 3. Ketua Umum BKC Kota Cilegon

Kang Amin Napitupulu 4. WKDG BKC Kota Cilegon

Ytk. Kang Brein Steven Hutauruk

Ketua Pelaksana 1 Ketua Pelaksana 2

: :

Kang Fandi Achmad Kang Iskandar Pangabean Sekertaris

Wakil Sekertaris

: :

Kang Hajili Kang Panji

Bendahara :

:

Kang Humaini Kang Trisno

Koord. Perwasitan :

:

Ydb WKDG Pri Utami Kang Kasani

(14)

Koord. ADM dan Pertandingan : : :

EO Arsanata Kang Hasan Kang Revan

Koord. Perlengkapan : :

Kang Subur Kang Ujang

Koord. Humas, Dokumentasi dan Publikasi

: : : :

Kang Eri Rudiaman Kang Abdul Haris Kang Tatang Kang Rois Koord. Kesehatan

Koord. Konsumsi

Koord. Keamanan

Koord. Transportasi

:

: : :

Teh Ega and Team Puskesmas

Ibu – Ibu KRP

Kang Fendry Permana,ST.MM Kang Trisno

Kang Mulyoto Kang Jumali

Kang Nana Subhata Kang Eri Rudiaman Kang Humaini

(15)

Cilegon, 16 Maret 2022 Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Prihal : Undangan Kejurprov BKC Banten Kepada

Ytk Pelatih Dojo, Instansi BKC Se- banten Di

Tempat v

Assalamualaikum Wr Wb Salam Persaudaraan BKC….Osh

Berdasarkan Program Kerja Pengurus Bandung Karate Club (BKC) Provinsi Banten Tahun 2022 tentang peningkatan mutu atlet BKC di Provinsi Banten, serta untuk menghadapi event-event kejuaraan karate yang di adakan oleh FORKI ataupun DISPORA.

Dengan ini BKC Provinsi Banten akan mengadakan kejuaraan Daerah antar dojo BKC se-Banten yang ke-I Tahun 2022, yang akan diadakan pada :

Hari/Tanggal : Jumat – Minggu 24-26 Juni 2022 Waktu : 08.00 s/d Selesai

Tempat : GOR L3 Krakatau Junction Cilegon

Demikian surat Pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terimakasih.

Ketua Panitia, Seketaris,

Fandi Achmad Hajili

MSH BKC DAN V MSH BKC DAN II

(16)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KEJURDA BKC BANTEN

KONTINGEN NAMA PESERTA

TANGGAL LAHIR BERAT BADAN KG

KELAS YANG DI IKUTI

1

2

3

4

5

FOTOCOPY AKTE/KTP/IDENTITAS MI MTS MA

SD SMP SMA UMUM

FESTIVAL SURAT KETERANGAN SEHAT

SURAT REKOMENDASI Catatan :

1. Lembar ini diperbanyak sendiri oleh masing masing kontingen sesuai jumlah atlet.

2. Isi tanggal lahir sesuai dengan akta, isi berat badan dan berat badan pertandingan

3 X 4

(17)

REKAPITULASI PESERTA KONTINGEN

MANAJER NO. HP

JUMLAH ATLET

JUMLAH PERTANDINGAN

NO NAMA ATLET PA

PI TGL LAHIR KATEGORI BB KG

KELAS PERTANDINGAN

Catatan:

1. Lembar ini diperbanyak sendiri oleh masing-masing kontingen sesuai kebutuhan.

2. Alamat kontingen wajib diisi lengkap, demi kepentingan surat menyurat.

3. Lembar ini digunakan untuk pendaftaran online/offline dan dilampirkan pada saat pengecekan keabsaan data.

(18)

REKAPITULASI BIAYA KONTINGEN

MANAJER NO. HP ALAMAT

KELAS PERTANDINGAN JUMLAH BIAYA

MI MTS MA

KATA PERORANGAN KUMITE PERORANGAN KATA BEREGU

KUMITE BEREGU SD SMP SMA

KUMITE BEREGU UMUM

KUMITE BEREGU

(19)

FESTIVAL

KUMITE BEREGU

KONTINGEN RP. 300.00

TOTAL RP.

CILEGON, ……. JUNI 2022 MANAJER TEAM

(……….)

(20)

LAMPIRAN

NAMA – NAMA KATA YANG DIPERTANDINGKAN

1 Anan 35 Jiin 69 Passai

2 Anan Dai 36 Jion 70 Pinan Shodan

3 Ananko 37 Jitte 71 Pinan Nidan

4 Aoyagi 38 Juroku 72 Pinan Sandan

5 Bassai 39 Kanchin 73 Pinan Yondan

6 Bassai Dai 40 Kanku Dai 74 Pinan Godan

7 Bassai Sho 41 Kanku Sho 75 Rohai

8 Chatanyara Kushanku 42 Kanshu 76 Saifa 9 Chibana No Kushanku 43 Kishimoto No Kushanku 77 Sanchin

10 Chinte 44 Kousoukun 78 Sansai

11 Chinto 45 Kousoukun Dai 79 Sanseiru

12 Enpi 46 Kousoukun Sho 80 Sanseru

13 Fukyugata Ichi 47 Kururunfa 81 Seichin

14 Fukyugata Ni 48 Kusanku 82 Seienchin (Seiyunchin)

15 Gankaku 49 Kyan No Chinto 83 Seipai

16 Garyu 50 Kyan No Wanshu 84 Seiryu

17 Gekisai (Geksai) 1 51 Matsukaze 85 Seishan 18 Gekisai (Geksai) 2 52 Matsumura Bassai 86 Seisan (Sesan) 19 Gojushiho 53 Matsumura Rohai 87 Shiho Kousoukun

20 Gojushiho Dai 54 Meikyo 88 Shinpa

21 Gojushiho Sho 55 Myojo 89 Shinsei

22 Hakucho 56 Naifanchin Shodan 90 Shisochin 23 Hangetsu 57 Naifanchin Nidan 91 Sochin 24 Haufa (Haffa) 58 Naifanchin Sandan 92 Suparinpei

25 Heian Shodan 59 Naifanchin 93 Tekki Sodan

26 Heian Nidan 60 Ninjushiho 94 Tekki Nidan

27 Heian Sandan 61 Nipaipo 95 Tekki Sandan

28 Heian Yondan 62 Niseishi 96 Tensho

29 Heian Godan 63 Ohan 97 Tomari Bassai

30 Heiku 64 Ohan Dai 98 Unshu

31 Ishimine Bassai 65 Oyadomari No Passai 99 Unsu 32 Itosu Rohai Shodan 66 Pachu 100 Useishi

33 Itosu Rohai Nidan 67 Paiku 101 Wankan

34 Itosu Rohai Sandan 68 Papuren 102 Wanshu

(21)

CONTOH SLIP PEMBAYARAN

………...………...

..

...

Telah terima dari

………..

Untuk pembayaran

………..

Uang sejumlah Rp……….

PENGURUS CABANG BANDUNG KARATE CLUB (BKC)

KOTA CILEGON - BANTEN

Telah terima dari : ……….

Uang Sejumlah : ……….

Untuk pembayaran : ……….………..

………

Cilegon,….. Agustus 2021 Pengurus BKC Cilegon

Rp………

………..…………

Telah terima dari

………..

Untuk pembayaran

………..

………

Rp………

………..…………

Telah terima dari

………..

Untuk pembayaran

………..

………

Rp………

………..…………