R{lol Samalolm, [.8t. Binsar SaleleubaJa, St

LAMPIRAN

MODEL BA.HP‐駆

I.AIPIRAT BERITA ACARA PE EI.,IITAI{ PERSTARATAIT ADUITTSTRAAI IX'KI'IET PERAYTR'JTAI| PEITCAII'IIAI| D/IX PEnSYARA"AI cAIo ^D/lLArf, PWILIHAII BITPAm DIIII YABIL BUpAfi xEFt IAUAn rFrrfTAyAr

TAHT

I{ 2ol?

Hasil penclitian persyaratan administrasi dokumen perslraratan pencalonan dan persyaratal _{calon da.larn} pemilihan Gubernur Bupati dan tr/akil Bupati Kepulauan Mentawai atas

:

Nama Bakal Calon Bupa.ti

:

R{lol Samalolm, [.8t

Nama

Baka.l

Calon Wakil Bupati

:

Binsar SaleleubaJa, St

sebagal beHkut:

Ao SY― T― cALONAN

Model B.4 KWK― Parpol

Keputusan tentang

Kepengurusan

partai

potiUt sesuai tingkatannya dalaln hal teJadi perubahan

B.SY― TC― N l.CALON BUPATI:

NO

sIENIS DOmEN

_―

L ENELITEA‖ mLEIC― m DAN―

DOKUHEr

… ^韓

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SY― T TIDAK

IEIEEUHI SY― T

Model BB。

lKWK

ADA TMS

Belum memberi mnda pada kolom

'bersedia cuti liluar tanggungan Negara pada masa kampanye..."

2.

Modd BB.2 KWK

ADA MS

3 Model BB.3 KWK

BUNIN/BUヽ 4D

4. Surat keterangan kemampuan jasmani dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika

5. Keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang apabila

Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP

Aceh,

KPU/KIP

I(abupaten _f

Kota, Bawaslu, Bawaslu

Provinsi, Panwas Kabupaten / Kota.

6.

Surat keterangan tidak pernah sebagai

terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap dari pengadilan negeri yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinesal calon

ADA

NIIS

7. Surat keterangan dipidana karena kealpa.an ringan

lailpa

leu's) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan

yang telah

memperoleh

kekuatan hukum tetap

dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal

calon yang pernah dipidana penjara karena

kealpaan ringan (anlpa leuds) atau alasan

politik

Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)

8. Bagi Bakal Calon dengan status terpidanayang tidak menialani pidana dalam peniara:

a.

Bulrti telah mengemukakan kepada

publik

secara

terbuka

dan

jujur

_pada

surat kabar lokal

atau nasional

b.

Salinan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

c.

^surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana tidak menialani pidana dalam peniara

9.

Salinan putusan

pengadilan

yang telah

berkekuatan

hukum tetap, dalam hal bakal

Calon

adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran

dan bukan mantan terpidana bandar narkoba

atau keiahatan seksual terhadap anak

a.

^{Bukti telah} mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pa.da

surat kabar lokal

atau nasional

b.

surat keterangan yang menyatakan bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang

dari

Kepolisian sesuai tingkatannya.

c.

^surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lembaga permasyarakatan

d.

surat keterangan telah selesai menjalani pembebasan bersyarat,

cuti

^bersyarat

atau cuti

menjelang bebas

dari

kepala badan pemasyarakatan, dalam

hal

Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau cuti menjelang bebas

e.

^putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

hrrkrrm tetan

ADA

MS

b. tidak sedang memiliki

tanggungan

hutang

secara perseorangan

dan/atau

secara

badan hukum

^yang

menjadi tanggung jawabnya _yang merugikan keuangan negara

ADA

TMS

Berdasarkan PKPU

SUrat

Keterangar likeluarkan oleh ^PIr

li wilayah

hukun iempat tinggal calon 10. Dalam

hal bakal

Calon

adalah

Mantan Terpidana yanl

telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum

melampaui paling singkat

5

^(lima)

tahun

sebelum ^jadwa pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkobe dan kejahatan seksual terhadap anak:

￨

￨

Surat keterangan dari pengadilan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menvatakan bahwa:

12. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan

tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

ADA

NIIS

13.

Surat

tanda terima penyerahan laporan

harta

kekayaan

penyelenggara negara dari Komisi Pemberantasan Korupsi

ADA

14.

Surat keterangan tidak sedang dinyatakan pailit

berdasarkan

putusan

pengadilan yang

telah

mempunyai

kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga

atau pengadilan

tings

^yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

ADA MS

15. Dokumen yang dikeluarkan oleh Kantor ^pelayanan pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak!

a.

Fotokopi

kartu

Nomor Pokok Wajib Pajak (NpWp) atas

nama calon

ADA MS

b. Tanda teHma penyampalan Surat PembeHtahuan

Tahunan Pttak Penghasilan Wttib Pttak orang Pribadi atas narna bakal calon,untuk masa 5{五

ma)tahun

terakhir atau seJak calon mettadi wttib pttak

ADA MS

c.

Tanda bukti tidak mempunyai tunggakan pajak

ADA MS

16.

Surat keputusan pemberhentian seUagai

penjabat Gubernur, pe4jabat

Bupati atau

penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

17. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

ADA MS

18. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar (STTB), yang telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA

Tヽ

4S

Legalisir salinan

uazah SMEA

tidak salna dengan legalisir uazah adi

Nama yang

teltera pada jazah berbeda

dengan Kl「P dan dokumen lainnya

19. Naskah visi, misi dan program Pasangan Calon mengacu

pada

Rencana Pembangunan

Jangka panjang

(RpJp)

Daerah yang ditandatangani Pasangan Calon

ADA

￨

20.

Daftar nama fim Kampanye

tingkat

kabupaten darrt

/

^kecamatan

ADA MS

21. Foto Terbam

a.

^{Pas Foto} Berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 4lembar

ADA MS

b.Pas Foto Hitam Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4

lembar

ADA MS

c.

Foto calon

ukuran

10.2 cm

x

15.2 cm (4R) sebanyak 2

lembar

ADA MS

d.

Softcopy Foto sebagaimana

huruf

a,

huruf

b, dan

huruf c

ADA MS

Ketenngan:

, Pilih Salah satu.

2.CALON WAKIL BUPATI:

NO

JENIS DOKUMEN

_―

L PENELrN KELENG― AN DAN― SA―

DOKUIEI XET

ADA TIDAK ADA MEMENUHI

SY― T TEDAK

MEm-1 SY― T

Model BB。

l KWK ADA MS

2. Model BB.2 KWK

ADA MS

3 Model BB.3 KWK

4. Surat keterangan kemampuan jasmani _dan rohani serta bebas penyalahgunaan narkotika

5. Keputusan pemberhentian dari pejabat _berwenang apabila

Calon adalah Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP

Aceh,

KPU/KIP

l(abupaten

/Kota, Bawaslu, Bawaslu

Provinsi, Panwas Kabupaten I Kota.

6.

Surat keterangan tidak pernah sebagai

terpidana berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan

hukum tetap dari pengadilan negeri yang

wilayah hukumnya meliputi tempat tinesal calon

ADA MS

7. Surat keterangan dipidana karena kealpaan ringan

latlpa

Ieuds) atau alasan politik berdasarkan putusan pengadilan

yang telah

memperoleh

kekuatan hukum tetap

dari pengadilan negeri yang menjatuhkan putusan, bagi bakal

calon yang pernah dipidana penjara karena

kealpaan ringan (aipaleurls) atau alasan

politik

Kealpaan Ringan/Alasan Politik*)

8. Bagi Bakal Calon dengan status terpidana yang tiaat<

pqq4jalani pidana dalam peniara:

a.

Bukti telah mengemukakan kepada

publik

secara terbuka dan

jujur

pada

surat kabar lokal

atau nasional

b.

Salinan putusan pengadilan yang tetah bertrcleatan ___trgEglqlgtap

c.

surat keterangan dari kejaksaan mengenai terpidana

_IidgllqgLiaani

pidana dalam peniara

9.

Salinan putusan

pengadilan

yang telah

berkekuatan

hukum tetap,

daLam

hal bakal

Calon

adalah

Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani masa pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran

dan bukan mantan terpidana bandar narkoba

atau kejahatan seEsrral terhadap anak

10. Dalam

hal bakal

C;alon

adalah Uantan

terpiaana

ffi

telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum

melampaui paling singkat

5

^(lima)

tahun

sebelum ^jadwal pendaftaran dan bukan mantan terpidana bandar narkoba dan kejahatan _seksual terhadap _anak:

a. Bukti

telah mengemukakan kepada

publik

secara

terbuka

dan

jujur

pada

surat kabar lokal

atau nasional

b.

surat keterangan yang menyatakan _bahwa Bakal Calon yang bersangkutan bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang

dari

Kepolisian _sesuai tingkatannya.

c.

surat keterangan telah selesai menjalani pidana penjara dari kepala lemb"ga perrnasyarakatan

d.

surat keterangan telah selesai menjalani pemGbasan bersyarat,

cuti

bersyarat

atau cuti

menjelang bebas

dari

kepala badan pemasyarakatan, dalam

hal

Bakal Calon mendapat pembebasan bersyarat,

cuti

bersyarat atau cuti menjelang bebas

e.

^putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap

Surat keterangan dari pengadiLan negeri yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal Calon yang menyatakaqbahwa:

a. tidak sedang dicabut hak pilihnya

berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan

bukum ^tetao

ADA

MS

￨

￨

￨

￨

b. tidak sedang memiliki tan@

perseorangan

dan/atau

secara

badan hukum

yang menjadi tanggung jawabnya yang merugikan _keuangan negara

ADA

Berdasarkan

PKPU, Sural

keterangan

dikeluarkan ol歯

PN di

宙layab

hokllm tempal

tinggal calon 12. Surat keterangan catatan kepolisian yang menerangkan

Bakal Calon pernah/tidak pernah melakukan perbuatan

tercela dari Kepolisian sesuai tingkatannya

ADA TMS

^{Legalisir tidak ada}

13. Surat tanda terima penyerahan laporan

harta kekayaE

penyelenggara negara dari Komisi pemberantasan Korupsi

ADA TMS

‐

Tanda terima

LHKPN yang

dilalnpirkan tidak ada yang

asli

‐

LHKPN harus

dibuat ulang

m献

persyaratan calon Wakil Bupati

14.

Surat keterangan tidak sedang dinyatakan

paitit berdasarkan putusan pengadilan yang

telah

mempunyai

kekuatan hukum tetap dari pengadilan niaga

atau pengadilan tinggi yang wilayah hukumnya meliputi tempat tinggal calon

ADA

MS

15。 Dokumenyang dikeluarkan oleh Kantor ^pelayanan pajak tempat calon yang bersangkutan terdaftar sebagai wajib pajak:

a.

Fotokopi

kartu

Nomor Pokok Wajib pajak (NpWp) atas

nama calon

ADA MS

b. Tanda terima penyampaiffi

Tahunan Pajak Penghasilan Wajib pajak _Orang pribadi

atas

nama

bakal

calon,

untuk

masa

5

(lima) tahun terakhir atau sejak calon menjadi wajib pajak

ADA TMS

Salinan SPT unta nhm 201l dall

2013 tidak ada

c.

Tanda

bukti

tidak mempunyai tunggakan pajak

ADA MS

16.

Surat keputusan pemberhentian ssfagai _*njabat

Gubernur, penjabat

Bupati atau

^penjabat Walikota bagi calon yang berstatus sebagai penjabat Gubernur, penjabat Bupati atau penjabat Walikota

17. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik

ADA

_MS

18. Fotokopi Ijazah/Surat Tanda Tamat neh.lar

lSltn;,

^yang

telah dilegalisasi oleh instansi yang berwenang

ADA

MS

19. Naskah

_pada

visi, misi dan program

@

Rencana Pernbangunan

Jangka panjang

(RpJp)

Daerah yang ditandatangani pasangan Calon

ADA MS

20.

Daftar nama Tim Kampanye

tingk-at

kabupaten

daor,

I

^kecamatan

ADA MS

21. Foto Terbaru

ao Pas Foto Berwarrla ukuran 4x6 cm sebanyak 4 1embar

ADA MS

b. Ls Foto Hita1l Putih ukuran 4x6 cm sebanyak 4

1ellrlbar

ADA MS

c.Foto calon ukuran 10.2cm x 15。 2 cm(4R)sebanyak 2

ADA

_MS

d.

Softcopy Foto sebagaimana

huruf

a,

huruf

b, dan

huruf c

ADA MS

Keteraagan:

')

^Pilih salah satu.

Tuapejat,

24

September 2016

KOMISI PEMILE― UMUM

―

UPATEN KEPULAUAN MEWTAWAI

… urA‐■Ⅶ

"ULAUANMEⅡ

Itみ

「

1. LAURENSIUS,SH Ketua

2 ARIF,SH Anggo恒

が

3.BASTIAN Anggot41デ 雀

^￨

剖 ξ

^l`

4 mmR AnggO恒

5.

MARTINA

SEPPUNGAN

Anggota