Pekanbaru, 10 Maret 2022 Kepada Yth :
Tokoh/Pemerhati/Praktisi/Penggiat/Aktifis Pendidikan di Wilayah Provinsi Riau di –
Tempat
SURAT EDARAN
NOMOR: 420/PANPEL-DPPR/2022/01
TENTANG
PELAKSANAAN PEMILIHAN ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN PROVINSI RIAU MASA BAKTI 2022-2027
Sehubungan dengan Peraturan Pemerintah No. 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan, pasal 192 s/d 194 tentang Dewan Pendidikan dan tata cara pemelihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi serta sesuai dengan Keputusan Gubernur Riau Nomor Kpts.: 132/II/2022 tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti 2022-2027, Pemerintah Provinsi Riau melalui Dinas Pendidikan Provinsi Riau akan melaksanakan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti 2022-2027. Selanjutnya dalam rangka pelaksanaan Pemelihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau dimaksud, dengan ini disampaikan sebagai berikut:
I. Persyaratan Calon Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau yaitu : 1. Memiliki Integritas, Jiwa Sosial, Perhatian dan Peduli pada Pendidikan 2. Warga Negara Indonesia yang berdomisili di Wilayah Provinsi Riau 3. Sehat Jasmani dan Rohani
4. Berusia 40 s/d 65 Tahun
5. Memiliki Tingkat Jenjang Pendidikan Minimal Sarjana (S1) 6. Unsur Perwakilan dan/atau syarat ketentuan meliputi :
a. Pakar Pendidikan ;
b. Penyelenggara Pendidikan ; c. Pengusaha ;
d. Organisasi Profesi ;
e. Pendidikan berbasis kekhasan agama atau sosial-budaya ; f. Pendidikan bertaraf Internasional ;
g. Pendidikan berbasis keunggulan lokal ; h. Organisasi sosial kemasyarakatan.
7. Tidak sedang dan/atau menjalani hukuman dalam kasus tindak pidana korupsi, narkoba, atau pidana umum lainnya.
8. Tidak sedang dalam status tersangka dalam kasus tindak pidana korupsi, narkoba atau pidana umum lainnya.
II. Tata Cara Mendaftar :
1. Membuat surat lamaran yang ditujukan kepada Gubernur Riau cq. Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022 dengan bermatrai 10.000,- serta dilengkapi persyaratan sebagai berikut :
PANITIA PEMILIHAN
ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN PROVINSI RIAU
MASA BAKTI 2022-2027
P E K A N B A R U
JALAN CUT NYAK DIEN NO. 3 TELP. 22552 / 21553
a. Rekomendasi/Surat Keterangan usulan sebagai utusan perwakilan dari Organisasi Kependidikan atau Organisasi Profesi Lainya dan Organisasi Kemasyarakatan dengan Kepengurusan Tingkat Provinsi Riau (sesuai PP.
No. 17 Tahun 2010 pasal 194 ayat 5 bahwa paling banyak 26 orang calon yang diusulkan kepada Gubernur setelah mendapatkan usulan dari Organisasi Profesi Pendidikan, Profesi Lainya atau Organisasi Kemasyarakatan)
b. Fotocopy Ijazah yang dipersyaratkan (Minimal Sarjana/S1)
c. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) dengan melampirkan Fotocopy KTP dan Kartu Keluarga
d. Pasphoto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)
e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari instansi berwenang
f. Surat Pernyataan tidak sebagai tersangka pidana korupsi, narkoba atau pidana umum lainnya ditandatangani diatas matrai 10.000,- (format terlampir)
2. Lamaran dan berkas kelengkapan dimasukkan kedalam Amplop tertutup berwarna coklat/kuning disampaikan kepada Sekretariat Panitia Pemilihan pada Dinas Pendidikan Provinsi Riau (Jl. Cut Nyak Dien No. 3 Pekanbaru) Ruangan sekretariat – Lantai II serta Nomor sekretariat yang dapat dihubungi 081371717002 Zul Azhar dan 085264643693 Ketut Anugrah Yudha.
3. Masa pendaftaran : 11 sampai dengan 19 Maret 2022 (jam kerja).
4. Pengumuman dapat dilihat dan di download pada website : www.disdik.riau.go.id.
III. Tata Cara Pemilihan :
1. Kelengkapan persyaratan menjadi penentu dalam seleksi administrasi.
2. Hasil Rapat Seleksi Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022, menentukan paling banyak 26 orang calon untuk di usulkan kepada Gubernur Riau untuk dipilih menjadi 13 orang.
Demikian untuk menjadi perhatian dan dipedomani.
Ditetapkan : Pekanbaru Pada tanggal : 10 Maret 2022
Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau
(Prof. Dr. Mahdum, M.Pd)
Ketua
Pekanbaru, ... 2022
Lamp : 1 (satu) Berkas Kepada Yth,
Hal : Lamaran Sebagai Anggota GUBERNUR RIAU
Dewan Pendidikan Provinsi Riau Cq. Panitia Pemiihan Anggota Masa Bakti Tahun 2022-2027 Dewan Pendidikan Provinsi
Riau Tahun 2022
Di -
Pekanbaru
Dengan hormat,
Sesuai dengan surat edaran Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor : 420/PANPEL-DPPR/2022/01, tanggal 10 Maret 2022 tentang Pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027, maka Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Unsur (Organisasi/Tokoh) : Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jabatan saat ini :
Dengan ini mengajukan permohonan lamaran sebagai Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027 pada proses pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022.
Bersamaan dengan ini saya lampirkan persyaratan proses Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027 sebagaimana yang dicantumkan pada Tata Cara Pendaftaran.
Demikian surat lamaran ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
...
KOP SURAT ORGANISASI
KEPENGURUSAN TINGKAT PROVINSI RIAU
Pekanbaru, ... 2022
No : ... Kepada Yth,
Hal : Rekomendasi/Usulan Anggota GUBERNUR RIAU
Dewan Pendidikan Provinsi Riau Cq. Panitia Pemiihan Anggota Masa Bakti Tahun 2022-2027 Dewan Pendidikan Provinsi
Riau Tahun 2022
Di -
Pekanbaru
Dengan hormat,
Sesuai dengan surat edaran Panitia Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022 Nomor: 420/PANPEL-DPPR/2022/01, tanggal 10 Maret 2022 tentang Pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027 dan dibutuhkannya rekomendasi/usulan Organisasi Pendidik atau Organisasi Profesi atau Organisasi Kemasyarakatan untuk kepengurusan Tingkat Provinsi Riau sebagai Calon Anggota Dewan Pendidikan, maka kami yang bertanda tangan :
Nama :
Jabatan di Organisasi : Alamat Organisasi : No. Telp/Fax/Email :
Dengan ini merekomendasikan dan mengusulkan :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
untuk menjadi calon Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027 pada proses pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Tahun 2022.
Demikian rekomendasi dan usulan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Nama Organisasi..., Ketua
Di Stempel dan Di Tandatangani ...
Format Surat Rekomendasi dapat disesuaikan dengan format yang biasa dibuat oleh Organisasi yang bersangkutan.
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Unsur (Organisasi/Tokoh) : Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jabatan saat ini :
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai tersangka dan tidak sedang menjalani hukuman tindak pidana Korupsi, Narkoba atau Pidana umum Lainnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia mengundurkan diri sebagai Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027
Pekanbaru, ... 2022
Saya yang menyatakan,
...
Materai
Rp 10.000,-
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Unsur (Organisasi/Tokoh) : Tempat/Tgl. Lahir :
Alamat :
Jabatan saat ini :
Dengan ini menyatakan bahwa saya akan menerima seluruh ketentuan panitia yang berlaku dalam proses dan hasil Pelaksanaan Pemilihan Anggota Dewan Pendidikan Provinsi Riau Masa Bakti Tahun 2022-2027.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan akal dan pikiran yang sehat tanpa ada paksaan dari pihak mana pun serta penuh rasa tanggung jawab.
Pekanbaru, ... 2022
Saya yang menyatakan,
...
Materai
Rp 10.000,-
- 1 -
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap :
2. Tempat/Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin :
4. Alamat :
5. Agama :
6. Status Pernikahan : 7. Jabatan saat ini :
8. Alamat Kantor :
9. No HP & Alamat Email :
II. LINGKUNGAN KELUARGA
Susunan Keluarga (Istri / Suami dan Anak-anak)
Nama L / P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Istri / Suami
Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal
Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn s/d Thn Keterangan SMA
AKADEMI S1
S2 S3
Phas Photo 4x6
- 2 -
2. Pendidikan dan Pelatihan
No. Jenis Kursus / Training Tempat Tahun Keterangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini (dimulai dari posisi terakhir):
No. Jabatan Bln/Thn s/d Bln/Thn Bagian/Dept. Satker 1.
2.
3.
4.
5.
6.
2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.
No. Uraian
Penghargaan/Sertifikat Tempat Tahun Keterangan 1.
2.
3.
4.
5.
6.
V. PENGHARGAAN, TANDA JASA DAN SERTIFIKAT
- 3 -
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TH.
S/D TH. TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
Demikian Biodata ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Pekanbaru, 2022 Yang membuat,
...
VI. PENGALAMAN ORGANISASI
