xvi
Lampiran 1
Perkiraan Biaya Penelitian
1. Pengadaan alat tulis Rp. 1.000.000,-
2. Pengadaan Reagensia Rp. 13.500.000,-
3. Pengadaan alat-alat disposibel Rp. 1.000.000,-
xvii
Lampiran 2
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang Bapak/Ibu
Pada hari ini saya dr. Yetti Ferulina Akbar saat ini sedang menjalani
pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU. Ingin menjelasakan
kepada Bapak.Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul
“DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9
KUMAN SALMONELLA TYPHI DEMAM TIFOID ”. Penelitian ini di lakukan untuk mengetahui diagnosa demam tifoid secara lebih cepat dan
tepat serta untuk mengetahui ada tidaknya tifoid karier pada pasien.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu , nomor rekam medis,
nama, umur, jenis kelamin, temperatur, pekerjaan, alamat. Penelitian ini
dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 6 cc untuk
dewasa dan 3 cc untuk anak-anak. Lokasi pengambilan darah di
pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seorang yang di
bidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah
akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah menegakan diagnosa demam tifoid
secara lebih cepat dan tepat sehingga pemberian terapi yang tepat dan
xviii
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek
samping bagi Bapak/ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang
berbahaya / efek samping selama penelitian berlangsung saya bakan
bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan .
membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Keikut sertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila
keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang
belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah
Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapakan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat
mengisi dan menandatangani lembar persetujuan. Atas bantuan dan
kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapakan terima kasih.
Nama : dr. Yetti Ferulina Akabr
Telepon : 08126400554
Medan, 2014
xix
Lampiran 3
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
xx
Lampiran 3
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali dari : SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul “ DETEKSI IgM TERHADAP ANTIGEN
LIPOPOLISAKARIDA (LPS) O9 KUMAN SALMONELLA TYPHI PADA DEMAM TIFOID ” dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka
saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta
xxi
Medan ,………..2014
Mengetahui Yang menyatakan
Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( )
Saksi
xxiii
Data Untuk Menentukan Demam Tifoid
No Gejala klinis Hasil
8 Gangguan motilitas
9 Imsomnia
10 Hepatomegali
11 Splenomegali
12 Demam > 1 minggu
13 Bradikardi relative
14 Lidah tifoid
15 Melena
xxiv
Pemeriksaan Laboratorium
Parameter Hasil
xxv
xxvii
Lampiran 8
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama : Dr. YETTI FERULINA AKBAR
Tempat / Tanggal lahir : Kutacane / 14-02-1985
Nomor Induk Pegawai (NIP) : 198502142011032001
Pangkat / Golongan : Penata Muda / IIIb
Jabatan : -
Alamat : Jln. M. Nawi Harahap/ Seksama Gang Adil
No. 20 Simpang Limun Medan
RIWAYAT PENDIDKAN
SD Negeri 1 Kutacane Tahun 1991 – 1997
SMP Negeri 31 Medan Tahun 1997 – 2000
SMA Negeri 1 Medan Tahun 2000 – 2003
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara Tahun 2003-2009
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Program Pendidikan
Dokter Spesialis Departemen Patologi Klinik 2012 s/d Sekarang
RIWAYAT PEKERJAAN / JABATAN
Tahun 2009-2010 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (Dokter Honorer)
Tahun 2010 – 2012 Dokter Umum RSU Sahudin Kutacane (PNS)
PERKUMPULAN PROFESI
1. IDI Aceh Tenggara, Kutacane ( 2009 – 2012 ) 2. IDI Medan, Sumatera Utara ( 2012 s/d sekarang )
xxviii
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium: Update on Diagnosis & management of Common Clinical
Problems. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
2. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut.
Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, Mei 2012
3. Workshop : Infectious Disease, PKB Patologi Klinik - Regional
Sumbagut.Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan,
Mei 2012
4. Symposium: Peran Laboratorium untuk Meningkatkan Ketepatan
Diagnosis. Hermes Palace Hotel Banda Aceh, Mei 2015
5. Persentasi Oral: Deteksi IgM Terhadapa Antigen Lipopolisakarida
(LPS) O9 Kuman Salmonella Typhi Pada Demam Tifoid. Pendidikan
Berkesinambungan Patologi Klinik PBPK SUMBAGUT ACEH KE-IV,
