LABORATORIUM RISET FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS INDONESIA Jl. Salemba Raya No.4 Jakarta 10430
Telp. (021) 330270, 3151035
FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN SARANA LABORATORIUM Beri tanda pada kotak yang tersedia
1. 2.
3.
4. 5.
6.
7.
8.
Nama Pemohon: ……… Status Pemohon
FKG UI : S1 S2 S3 Sp. Dosen Departemen: ………. UI : ………. Umum
Nama Lembaga/Institusi Asal Peneliti: ………. Alamat : ………... ………... No. Telp : ……….. Judul Penelitian: ……….. ……….. ……….. ……….. Pembimbing/Promotor - Ko Promotor
1……… 2……… 3……… Sumber dana yang mendukung penelitian
Penelitian yang didanai oleh dana pribadi Penelitian yang didanai oleh dana proyek Sumber perolehan dana:
Contoh: Dana diperoleh dari RISBINIPTEKDOK, RUUI, HIBAH, Kerja sama luar negeri, dll.
Waktu yang direncanakan untuk menggunakan sarana laboratorium riset Satu semester Dua semester > 2 semester
9.
10 .
Laboran yang membantu:
1……… 2……… Rincian penggunaan alat-alat laboratorium:
1. Sewa Ruang
2. Konsultan (………..) Rp………... 3. ………. Rp………... 4. ………. Rp………... 5. ………. Rp………... 6. ………. Rp………... 7. ………. Rp………... 8. ………. Rp………... 9. ………. Rp………... 10. ………. Rp………... 11. ………. Rp………... 12. ………. Rp………... Jumlah Rp………...
Jakarta, ………
Mengetahui,
Koordinator Laboratorium Riset Bendahara FKG UI
Oral Biologi FKG UI
( Prof. drg.Boy Muchlis Bachtiar, MS, Ph.D) ( )
Note:
Bagi peneliti yang menggunakan jasa konsultan dan laboran dari luar FKG diharuskan untuk membuat surat pengajuan kepada Dekan FKG UI
Pembayaran via BNI a/c 1273000502 a/n FKG UI non BP
