FORM PENDAFTARAN KURSUS PERSIAPAN PERKAWINAN
PAROKI BLOK B, KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA
Nama Nama
Kota kelahiran Kota kelahiran
Tanggal lahir Tanggal lahir
Alamat Alamat
Kota Kota
Kode Pos Kode Pos
Agama Agama
Pilih salah satu Pilih salah satu
Paroki Asal Paroki Asal
No. HP utama No. HP utama
Email Email
Saya sudah melampirkan foto 3x4 cm di form ini o Saya sudah melampirkan foto 3x4 cm di form ini o Beri tanda centang bila sudah melampirkan foto Beri tanda centang bila sudah melampirkan foto
Harap memeriksa kembali data Anda sebelum dikirim. Data ini akan digunakan untuk penerbitan sertifikat KPP. Pelaksanaan Kursus Persiapan Perkawinan Hari/Tgl.: 13 dan 14 Juni 2015
Biaya Kursus Persiapan Perkawinan bulan Juni 2015 Rp.300.000,- per pasang atau Rp.200.000 per orang. Waktu : Pk. 7.00 - 17.00
Lakukan pembayaran ke Bank Mandiri nomor rekening 900-00-1530504-9 a/n Maria Yunida Tempat : Aula Ignatius Loyola, Paroki Blok B
Konfirmasikan pembayaran dengan mengirim sms ke Maria Yunida di nomor telpon 0813 1861 9866 Jl. Melawai Raya no.197
Jakarta Selatan Pertanyaan atau informasi lainnya dapat dikirim ke:
- Email: [email protected] - Telpon: Bp. G. Sumardjito: 0838 7676 0853
PRIA
WANITA
Isi dengan nama permandian diikuti dengan nama yang tertera di KTP
Alamat tinggal saat ini
Kota alamat tinggal saat ini Isi dengan nama permandian diikuti dengan nama
yang tertera di KTP
Alamat tinggal saat ini
Kota alamat tinggal saat ini
Sesuai KTP Sesuai KTP
Sesuai KTP Sesuai KTP
Paroki berdasarkan Kartu Keluarga Katolik saat ini Paroki berdasarkan Kartu Keluarga Katolik saat ini
Katolik
Kristen Protestan
Islam
Kristen Protestan
Islam
Lainnya
Buddha
Hindu
