DATA MAHASISWA
1. Nama :
2. Nomor Induk Mahasiswa :
3. Tempat/Tgl. Lahir :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Tahun Masuk :
7. Nama Orang Tua :
(Sebut Gelar/Pangkat)
8. Alamat :
Malang, Mahasiswa yang bersangkutan
( ) NIM.
FORMULIR BIODATA CALON SARJANA
Pasphoto
3 x 4 cm Pasphoto3 x 4 cm Pasphoto3 x 4 cm Pasphoto
3 x 4 cm
Pasphoto 3 x 4 cm
1. Nama :
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3). *) Khusus bagi mahasiswa Alih Program dan harus diisi.
FORMULIR BIODATA SARJANA
FAKULTAS TEKNIK UNIVERSITAS BRAWIJAYA
1.
I. DATA SARJANA BARU
5. Gelar yang diperoleh : Sarjana Teknik (ST)
6. Fakultas : Teknik
7. Jurusan/Program Studi : Teknik Industri/Teknik
Industri
Data NAMA, TEMPAT/TANGGAL LAHIR, sesuaikan dengan ijazah terakhir (SMA/D-3).
**) Diisi oleh bagian Akademik Fakultas. ***) Judul harus sama dengan yang di transkrip
Nama :
c. Menyerahkan SK Pembebasan Matakuliah bagi Mahasiswa SAP
d. Menunjukkan Sertifikat PK2 MABA
e. Mengisi dengan benar biodata sarjana, menyerahkan pasfoto berwarna (dof) 3x4 = 6 (enam) lbr
f. Menyerahkan foto Copy Ijazah terakhir (SLTA/D1) 1 (satu) lbr
g. Menyerahkan surat Pernyataan Berjilbab (jika menggunakan)
h. Telah Lulus Seminar Hasil
Kaur Jurusan
2. Melunasi Biaya Ujian Skripsi (untuk mahasiswa Angk. 2012 dan sebelumnya), SPMK & SAP
Kaur Jurusan
3. Bebas tanggungan UKT untuk mahasiswa Reguler
(SNMPTN/SBMTN) angkatan 2013 dan setelahnya Kasubbag Akademik
4. Bebas tanggungan Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) dan DBP (mahasiswa Angkatan 2012 dan sebelumnya), mahasiswa SPMK dan SAP
Kasubbag Akademik
5. Bebas tanggungan Sumbangan Pengembangan Fasilitas Pendidikan (SPFP) dan Sumbangan Pengembangan Institusi Pendidikan (SPIP) mahasiswa angkatan 2012 dan sebelumnya (SPMK & SAP)
Kasubbag Akademik
6. Bebas tanggungan Koperasi Mahasiswa Universitas Brawijaya. Ketua Koperasi 7. Bebas tanggungan Ikatan Orang Tua (IOM) Ketua IOM
Mengetahui Malang,
Ketua Jurusan Kaur Jurusan
Nama :
NIM :
Jurusan :
PERSYARATAN YUDISIUM SARJANA (FORM.S01-B)
NO URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN
1. Administrasi Jurusan :
a. Lulus Sidang Ujian Sarjana
b. Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar, 1 (satu) Jurnal dan 2 (dua) CD, (Memuat Skripsi dan Jurnal dengan format file Doc/Docx. & PDF) serta Lembar pengesahan secara terpisah
Kaur Jurusan
2. Telah Menyelesaikan Revisi dan menyerahkan Skripsi Kepada Dosen Pembimbing
1. Dosen Pembimbing I :
2. Dosen Pembimbing II :
Dosen Pembimbing
1. ...
2. ...
Mengetahui Malang,
Ketua Jurusan Kaur Jurusan
NIM : RP...) untuk koleksi ruang baca Jurusan b. Bebas tanggungan pustaka (ruang baca) Jurusan
c. Bebas tanggungan Laboratorium/ studio
Kaur Jurusan
2. Melunasi uang pembelian/sewa toga Keuangan Fakultas
3. Melunasi biaya wisuda (mahasiswa Angkatan 2012 dan Sebelumnya),
SPMK & SAP Kasubag Kemahasiswaan
4. Bebas tanggungan dan telah menyerahkan uang pangkal kepada Ikatan Ketua Alumni (IKA) Fakultas Teknik
Kasubbag Kemahasiswaan
5. Memvalidasi :
1. Kompetensi berbahasa Inggris TOEIC skor ≥ 400 atau setara dari institusi yang diakui UB
2. IC3 atau software aplikasi yang diakui oleh UB/ Fakultas
Kasubag Kemahasiswaan
6. Bebas tanggungan perpustakaan Universitas Brawijaya dan Menyerahkan Skripsi 1 (satu) Exemplar + CD
Kepala Perpustakaan UB
Mengetahui Malang,
Ketua Jurusan Kaur Jurusan
Ishardita P ambudi Tama, ST, MT, Ph.D. Marjuki Prabowo, S.Kom NIP. 19730819 199903 1 002 NIP. 19690526 200312 1 001
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIM :
Dosen Pembimbing : 1. 2.
telah menyelesaikan dan tidak mempunyai tanggungan pada :
LABORATORIUM TANDA TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Yang membuat,
NIM.
Alumni dibawah ini :
Nama :
NIM :
telah menyelesaikan, menyumbang dan menyerahkan : 1. Bebas Tanggungan Perpustakaan Jurusan 2. Menyerahkan :
a. Skripsi 1 eksemplar
b. Makalah Format Jurnal 1 eksemplar
c. 2 CD (memuat skripsi dan makalah format jurnal dengan format file Doc/Docx. & PDF)
d. Fotocopy Cover Skripsi dan Lembar Pengesahan Skripsi secara terpisah 3. Sumbangan
Demikian keterangan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malang, Staff Perpustakaan,
NIP.
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
NIM :
Alama t : Telp./Hp :
Menyatakan selama menjadi mahasiswa sampai dengan lulus ujian sarjana tidak mempunyai tanggungan/ pinjaman peralatan laboratorium di Jurusan Teknik Industri/ Program Studi Teknik Industri Fakultas Teknik Universitas Brawijaya.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya sanggup menanggung segala akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanda tangan di atas materai Rp. 6.000,- (enam ribu rupiah)
Malang, Mengetahui,
Ketua Jurusan Yang membuat pernyataan
Ishardita Pambudi Tama, ST, MT, Ph.D.
NIP. 19730819 199903 1 002 NIM.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya menyatakan bahwa berdasarkan QS. An-Nur ayat 31 dan QS. Al-Ahzab ayat 54, maka saya :
Nama :
NIM :
Jurusan/ Program Studi :
Fakultas :
Alamat :
Menyatakan dan mengajukan permohonan untuk tidak melepaskan Jilbab pada Foto Ijazah sarjana.
Apabila dikemudian hari terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, maka saya bersedia menanggung semua akibatnya.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak/ Ibu, saya ucapkan banyak terimaksaih.
Malang, Yang membuat pernyataan,
NIM.
