BAHAN PAPARAN INA HEA DR. Armansyah

(1)

(2)

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Regulator BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kes Fasilitas Kesehatan Baya r iur

an Pen anga nan keluh an Pe rja nju ian_K

erja sa_m a Aju_ka n k laim Pe_m ba ya

ran_K laim

Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Ke nd al i B ia ya & k ua lit as Y an ke s

Pemerintah

Sistem Rujukan

(3)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UPDATE LANDASAN HUKUM

(1)

3

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

1 _{- Pasal 28 H}UUD 1945 : - Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan

- Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial

2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan

4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

5 PP NO 101 / 2012  PP NO 76/2015_{Perubahan PP No 101/2012} Tentang Penerima Bantuan Iuaran

6

Perpres No. 12 /2013, Perpres No 111/2013  Perpres No 19/2016

Perubahan ke 2 Perpres No 12/2013 

Perpres no 28/2016 perubahan ke-3 perpres 12/2013

Tentang Jaminan Kesehatan

7 Permenkes No. 71/2013  Permenkes No 99/2015, perubahan Permenkes No 71/2013

(4)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UPDATE LANDASAN HUKUM

(2)

4

NO LANDASAN HUKUM TENTANG

8 Permenkes No. 19/2014  proses _revisi

Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP

milik Pemerintah daerah

9 Permenkes No 27/2014  proses _revisi Tentang Juknis Sistem INA CBG

10 Permenkes No 28/2014  proses _revisi Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN

11

Permenkes No 59/2014 

Permenkes No 6/2016 Perubahan ke 2 Permenkes No 5920/13

(revisi bagI), rev II sdg berproses

Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN

12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan _{program JK pada sistem JKN}

(5)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET

PBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)

Rp. 23.000,- Ranap kelas 3

PNS/TNI/POLRI/

PENSIUN (per keluarga )5% 3% dari pemberi kerja 2% dari pekerja Ranap kelas 1, kelas 2

PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL

5% (per keluarga) 1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja Ranap kelas 1, kelas 2

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL

(per jiwa) 1. 2. Rp 51.000,-Rp 25.500,-3. Rp 80.000,-

1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1

(6)

FASKES DAN POLA

PEMBAYARAN

BPJS

KES

Bekerja sama

FKTP: Puskesmas, Dokter Praktek, Drg

Praktek, Klinik Pratama

a) KAPITASI b) Non Kapitasi

FKRTL: Rumah Sakit, Klinik Utama

a) INA CBG’s b) Non CBG’s

(7)

METODA PEMBAYARAN

• _{Fee-for-service}

• _{Payment per itemised}

bill

• _{Payment per diem}

Retrospective Payment:

Payment are made or agreed upon

after

provision of services

• _{Case based}

payment/case mix

• _{Capitation payment} • _{Global budget}

Prospective Payment:

Payment are made or agreed upon in

advance before provision of

(8)

RETROSPEKTIF  FEE FOR SERVICE

(FFS)

KELEBIHAN KEKURANGAN

Provider Risiko keuangan sangat

kecil Tidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif Income RS tidak terbatas Supplier induced demand

Pasien Waktu tunggu pelayanan

lebih singkat Jumlah pasien di klinik tertentu banyak/penuh Mudah mendapat pelayanan

dengan teknologi mutakhir Pembayar Mudah mencapai

kesepakatan dengan provider

Biaya administrasi tinggi untuk proses klaim

(9)

9

R

up

ia

h

R

up

ia

h

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif (fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

FFS: Fee for Service

Fee for service vs Prospective payment

(10)

SHARING RISK DALAM JAMINAN

KESEHATAN DENGAN PEMBAYARAN PROSPEKTIF

Pasien

Provide

r

Pasien/Peserta

Badan Penyelenggara

Provider

Lokus Resiko

Retrospective payment: FFS (OOP) Prospective payment: DRG (JKN) Rp

Yankes

Rp

(11)

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

PEMBAYARAN INA CBG

₁₁

Merupakan metode pembayaran prospektif dimana pembayaran/

biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan.

Tarif dibentuk berdasarkan pengelompokan diagnosis penyakit & prosedur/ tindakan yg dikaitkan dgn biaya perawatan. Setiap satu kelompok memiliki ciri klinis & pemakaian sumber daya/ biaya perawatan yg sama/ mirip

.

Tarif INA-CBG sudah mencakup obat, akomodasi, jasa dokter, pemeriksaan penunjang dll

• Pembayaran INA CBG diatur besarannya dalam Permenkes 59 tahun 2014 (dalam proses revisi)

(12)

TARIF

INA-CBG

DOKTER

CODER

VERIFIKATOR BPJS

MANAJEMEN RS

PERHIMPUNA N PROFESI

ASOSIASI RS

KEMENKES/ DINKES SERIKAT

PEKERJA

DPR

DLL

(13)

Updating cost weight, HBR Implementation of

INA-CBG

by using UNU Grouper

201 1 Oct 2010 Jan 2013 201 3 Jan 2014 Implementation of updated INA CBG

Updating cost weight, HBR for JKN prepation Implementati on of INA-CBG in JKN program 2006 Development cost weight, HBR

INA-DRG

Commercial grouper _{UNU Grouper}

2008

CASEMIX SYSTEM IMPLEMENTATION IN INDONESIA

13

Implementation

of INA-DRG

(14)

TUJUAN PENGGUNAAN CARA PEMBAYARAN DGN INA-CBG

1. Meningkatkan efisiensi pembiayaan kesehatan, a.l:

 _{menurunkan pelayanan yg tdk perlu (}_{unnecessary treatment}₎  _{Menurunkan lama hari rawat (}_{length of stay}₎

 _{menurunkan ‘}excess hospital capacity_’

2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, a.l:

 _{mendorong standarisasi pelayanan kesehatan melalui penerapan}

standar pelayanan medis (PPK, SOP), asuhan keperawatan, formularium obat, kompendium alkes, dll

 _{memperbaiki manajemen RS yaitu sistem informasi & rekam}

medis yg lebih baik

(15)

Tarif Yang Berlaku saat ini

15

 _{Telah diimpplementasikan >1,900 RS dan Klinik}

 _{Menggunakan ICD 10 untuk diagnosis dan ICD 9 CM untuk}

Tindakan procedures.

 _{Klasifikasi menggunakan UNU grouper (1,077 Ina-CBG’s codes,}

288 outpatient care and 789 inpatient care)

 _{Klaim dilakukan verifikasi oleh BPJS}

(16)

16

Model Pembayaran di Era JKN

INA-CBG

(1077

INA-CBG

CODES) 

OP AND IP

(17)

1.

Tarif Rumah Sakit Kelas A

2.

Tarif Rumah Sakit Kelas B

3.

Tarif Rumah Sakit Kelas C

4.

Tarif Rumah Sakit Kelas D

5.

Tarif Rumah Sakit Khusus

Rujukan Nasional

6.

Tarif Rumah Sakit Umum

Rujukan Nasional

K

ELOMPOK TARIF RS

K

ELAS RAWAT

(18)

(19)

(20)

DATA KOSTING UNTUK UPDATE TARIF 2016

 Data Kosting RS Tahun 2014 157 Rumah Sakit  83 Pemerintah

 74 Swasta

 Data Koding RS

(21)

1. Hasil pemantauan & analisis implementasi tarif INA -CBG

2. Masukan/ usulan perbaikan dari Perhimpunan Dokter/ Asosiasi Faskes/ RS

3. Pengumpulan data costing

1. Membedakan tarif RS

Pemerintah vs RS Swasta

2. Perbaikan beberapa tarif

3. Perbaikan software dan Juknis INA- CBG

Tarif INA CBG yang representatif & diterima

oleh semua RS

(22)

Kaidah Perbaikan Tarif



Meningkatkan mutu & keselamatan pasien



Mendorong efisiensi pemberian pelayanan

kesehatan



Memungkinkan Rumah Sakit mampu

tumbuh



Penyesuaian tarif RS Swasta thd RS

Pemerintah



Pembagian Regionalisasi yang lebih adil



Mengarah pada pembayaran berbasis

kompetensi dan kinerja RS



Mempertimbangkan sustainabilitas finansial

(23)

Variables 2006 2012 2013 2015

Coded data 127,554 record 1,048,475 record 6.000.000 record 17.932.115 record Costing data 15 Hospital 100 Hospital 137 Hospital 157 Hospital

Year of costing data 2006 2010 2011 2014

Type of hospital Type A & B (public hospital)

Type A,B,C,D & Spedialist (public hospital)

Type A,B,C,D, & Specialist (public & private)

Trimming method L3H3 IQR IQR IQR

HBR decision Mean Median Mean Mean

# of code that used 759

(IPD 604, OPD 155)

833

(IPD 635, OPD 198) (IPD 583, OPD 268)851 (IPD 757, OPD 282)1039

# of Ina CBG codes 1077 1077 1077 + 6 Special CMG 1077 + Special CMG

Type of hospital tarif 12 12 6 6

Tarif by region - 4 region 5 region 5 region

(24)

Penyesuaian Software INA-CBG 5.0



Dengan adanya perubahan pada struktur tarif dan juga

variabel

input, maka akan dilakukan pembaharuan software

INA-CBG



Pembaharuan meliputi :

•

Pengiriman data klaim dari rumah sakit ke Kementerian

Kesehatan RI

•

Update tarif INA-CBG terbaru

•

Penambahan variabel input

•

Integrasi dengan aplikasi SEP dan verifikasi BPJS

(25)

RENCANA KE DEPAN

PENGEMBANGAN INA-CBG



Melakukan re-klasifikasi grouping terhadap grouper

yang berlaku saat ini oleh Tim Tarif Kementerian

Kesehatan RI



Penyusunan Instrumen dan aplikasi Audit Koding



Penyusunan Instrumen dan aplikasi Deteksi Fraud 

Monitoring system

(26)

DEVELOPMENT OF INA CBG 2015-2019

1. Updating tarif 2. Refinement of Algorhitm 1. Developing monitoring system 2. Developing Ina Grouper 3. Capacity building 1. Developing Ina Grouper 2. Updating tarif 3. Capacity

building

1. Finalizing Ina Grouper

2. Setting manual

3. Piloting Ina Grouper

Implementation Ina Grouper

2015 201

(27)

 Peningkatan akses dan mutu pelayanan kesehatan

 Perbaikan besaran iuran dan tarif dalam penyelenggaraan JKN  terus

menerus disempurnakan

 Pemahaman pola pembayaran dan proses klaim dibawah

pembayaran INA CBG, termasuk pencegahan Fraud

 Penanganan keluhan dan penyelesaian sengketa  Penyempurnaan regulasi

 Koordinasi antar stakeholders dalam penyelenggaraan JKN  Peningkatan Kemampuan Koder

(28)