Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak……(1) ……….(2) ……….
Sehubungan dengan Pasal 15 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pengampunan Pajak, dengan ini:
Nama Wajib Pajak :……….(3)
NPWP :……….(4)
Alamat :……….(5)
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Saham berdasarkan Surat Keterangan Pengampunan Pajak Nomor………..(6) tanggal………..….(7)
Data saham yang dialihkan adalah sebagai berikut: 1. Nama Penerbit Saham :………..(8)
Jumlah/Kuantitas :………..(9)
Atas Nama :………..(10)
2. Dst.
Untuk melengkapi permohonan memperoleh SKB, bersama ini dilampirkan dokumen sebagai berikut:
1. fotokopi Surat Keterangan;
2. fotokopi akta pendirian dan akta perubahan dari perusahaan yang dialihkan sahamnya; dan
3. surat pernyataan kepemilikan harta yang telah dilegalisasi oleh notaris.
Demikian permohonan ini kami sampaikan.
………, …………(11) Pemohon,
……….(12)
PERMOHONAN SURAT KETERANGAN BEBAS (SKB) PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS SAHAM
Angka 1 : Nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 2 : Alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 3 : Nama Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 4 : NPWP Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan Pajak
Angka 5 : Alamat Wajib Pajak yang memperoleh Surat Keterangan Pengampunan
Pajak
Angka 6 : Nomor Surat Keterangan Pengampunan Pajak Angka 7 : Tanggal Surat Keterangan Pengampunan Pajak Angka 8 : Nama Penerbit Saham yang dialihkan
Angka 9 : Jumlah/Kuantitas Saham yang dialihkan Angka 10 : Nama Pemilik saham yang dialihkan
Angka 11 : Nama tempat dan tanggal Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan Atas Penghasilan dari Pengalihan Hak Atas Saham
