BAB II KONSEP DASAR GASTROENTERITIS
A. Pengertian
Diare adalah buang air besar yang melebihi normal karena pasage bolus makanan terlalu cepat sebagai akibat hiperperistaltik, sehingga resorpsi air dalam usus besar terganggu, menyebabkan frekuensi buang air besar melebihi normal, tinja yang dikeluarkan biasanya berbentuk cair dengan atau tanpa disertai lendir dan darah (Hadi Sujono, 1999).
Diare akut adalah diare yang awalnya mendadak dan berlangsung singkat, dalam beberapa jam lamanya 7 sampai 14 hari (Mansyur A, 1990 ).
Gastroenteritis adalah suatu kondisi yang ditandai dengan adanya mual dan muntah serta diare yang diakibatkan oleh infeksi, alergi yang tidak toleran terhadap makanan tertentu atau toksin (Tucker SM, 1998 ).
Gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden, et all, 1996).
Gastroentritis adalah inflamasi pada daerah lambung dan intestinal yang disebabkan oleh bakteri yang bermacam-macam virus dan parasit yang patogen (Whaley & Wongs, 1993)
Dapat disimpulkan bahwa gastroentritis adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan gejala dengan frekuensi lebih
banyak dari biasanya yang disebabkan oleh bakteri, virus dan parasit yang patogen.
B. Anatomi Dan Fisiologi Gastrointestinal
Gambar 2.1 Sistem Saluran Pencernaan Sumber : www.medicastore.com tanggal 21-1-2010 1. Anatomi
Menurut Syaifuddin (1997), susunan pencernaan terdiri dari : a. Mulut
Terdiri dari 2 bagian :
1) Bagian luar yang sempit / vestibula yaitu ruang diantara gusi, gigi, bibir, dan pipi.
dalam ditutupi oleh selaput lendir (mukosa). Otot orbikularis oris menutupi bibir. Levator anguli oris mengakat dan depresor anguli oris menekan ujung mulut.
b) Pipi, dilapisi dari dalam oleh mukosa yang mengandung papila, otot yang terdapat pada pipi adalah otot buksinator.
c) Gigi, terdapat dua kelompok gigi yaitu gigi sementara atau gigi sulung dan gigi tetap. Terdapat dua puluh gigi sulung, sepuluh pada setiap rahang. Dari tengah ke dua sisi berturut-turut dinamai; dua insisivus atau gigi seri, satu kanina atau gigi taring, dua molar atau geraham. Gigi tetap lebih banyak yaitu tiga puluh dua, enambelas pada setiap rahang. Dari tengah ke samping berturut-turut disebut dua insisivus, satu taring dua premolar ( geraham depan), tiga molar (geraham belakang). 2) Bagian rongga mulut atau bagian dalam yaitu rongga mulut yang
dibatasi sisinya oleh tulang maksilaris palatum dan mandibularis disebelah belakang bersambung dengan faring.
a) Palatum terdiri atas 2 bagian yaitu palatum durum (palatum keras) yang tersusun atas tajuk-tajuk palatum dari sebelah tulang maksilaris dan lebih kebelakang yang terdiri dari 2 palatum. Palatum mole (palatum lunak) terletak dibelakang yang merupakan lipatan menggantung yang dapat bergerak, terdiri atas jaringan fibrosa dan selaput lendir.
lendir, kerja otot lidah ini dapat digerakkan ke segala arah. Lidah dibagi atas 3 bagian yaitu : Radiks Lingua = pangkal lidah, Dorsum Lingua = punggung lidah dan Apek Lingua + ujung lidah. Pada pangkal lidah yang kebelakang terdapat epligotis. Punggung lidah (dorsum lingua) terdapat puting-puting pengecapatau ujung saraf pengecap. Fenukun Lingua merupakan selaput lendir yang terdapat pada bagian bawah kira-kira ditengah-tengah, jika tidak digerakkan ke atas nampak selaput lendir.
c) Kelenjar Ludah merupakan kelenjar yang mempunyai ductus bernama ductus wartoni dan duktus stansoni. Kelenjar ludah ada 2 yaitu kelenjar ludah bawah rahang (kelenjar submaksilaris) yang terdapat dibawah tulang rahang atas bagian tengah, kelenjar ludah bawah lidah (kelenjar sublingualis) yang terdapat disebelah depan dibawah lidah. Dibawah kelenjar ludah bawah rahang dan kelenjar ludah bawah lidah disebut koronkula sublingualis serta hasil sekresinya berupa kelenjar ludah (saliva). Disekitar rongga mulut terdapat 3 buah kelenjar ludah yaitu kelenjar parotis yang letaknya dibawah depan dari telinga diantara prosesus mastoid kiri dan kanan os mandibular, duktusnya duktus stensoni, duktus ini keluar dari glandula parotis menuju ke rongga mulut melalui pipi (muskulus buksinator). Kelenjar submaksilaris terletak dibawah rongga
mulut bagian belakang, duktusnya duktus watoni bermuara di rongga mulut bermuara didasar rongga mulut. Kelenjar ludah didasari oleh saraf-saraf tak sadar
d) Otot Lidah. Otot intrinsik lidah berasal dari rahang bawah (m mandibularis, oshitoid dan prosesus steloid) menyebar kedalam lidah membentuk anyaman bergabung dengan otot instrinsik yang terdapat pada lidah. M genioglosus merupakan otot lidah yang terkuat berasal dari permukaan tengah bagian dalam yang menyebar sampai radiks lingua.
b. Faring (tekak)
Merupakan organ yang menghubungkan rongga mulut dengan kerongkongan (esofagus), didalam lengkung faring terdapat tonsil (amandel) yaitu kumpulan kelenjar limfe yang banyak mengandung limfosit.
Disini terletak persimpangan antara jalan nafas dengan jalan makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas belakang, keatas bagian depan dengan rongga mulut dengan perantara lubang yang disebut ismus fauisium.
c. Esofagus
Panjang esofagus sekitar 25 cm dan menjalar melalui dada dekat dengan kolumna vertebralis, dibelakang trakea dan jantung. Esofagus melengkung ke depan, menembus diafragma dan menghubungkan lambung. Jalan masuk esofagus ke dalam lambung adalah kardia.
d. Gaster ( Lambung )
Merupakan bagian dari saluran yang dapat mengembang paling banyak terutama didaerah epigaster. Lambung terdiri dari bagian atas fundus uteri berhubungan dengan esofagus melalui orifisium pilorik, terletak dibawah diafragma di depan pankreas dan limpa, menempel disebelah kiri fudus uteri. Lambung terdiri dari 6 bagian yaitu :
1) Fundus Ventrikuli, bagian yang menonjol ke atas terletak di sebelah kiri osteum kardium dan biasanya penuh berisi gas.
2) Korpus vetrikuli, setinggi osteum kardium, suatu lekukan pada bagian bawah kurvatura minor
3) Antrum pylorus, bagian lambung berbentuk tabung mempunyai otot yang tebel membentuk sfingter pilorus.
4) Kurvantura minor, terdapat sebelah kanan lambung terbentang dari oseteum kardiak samapi ke pilorus
5) Kurvatura mayor, lebih panjang dari kurvatura minor terbentang dari sisi kiri oseteum kardiakum melalui fundus vertrikuli menuju kekanan sampai ke pilorus anterior. Ligamentum gastro linealis tebantang dari bagian atas kurvatura mayor sampai ke limpa. 6) Osteum kardiakum, merupakan tempat dimana esofagus bagian
abdomen masuk ke lambung. Pada bagian ini terdapat orifisium pilorik.
e. Intestinum minor ( usus halus )
Adalah bagian dari sistem pencernaan makanan yang berpangkal pada pylorus dan berakhir pada seikum, panjang + 6 meter. Lapisan usus halus terdiri dari : lapisan mukosa ( sebelah dalam ), lapisan otot melingkar ( m.sirkuler), otot memanjang ( m. Longitudinal ) dan lapisan serosa ( sebelah luar ). Intesinum minor terdiri dari :
1) Duodenum ( usus 12 jari )
Panjang + 25 cm, berbentuk sepatu kuda melengkung ke kiri. Pada lengkungan ini terdapat pankreas. Dan bagian kanan duodenum ini terdapat selaput lendir yang membuktikan disebut papila vateri. Pada papila veteri ini bermuara saluran empedu ( duktus koledukus ) dan saluran pankreas ( duktus pankreatikus ). 2) Yeyenum dan ileum
Mempunyai panjang sekitar + 6 meter. Dua perlima bagian atas adalah yeyenum dengan panjang ± 2-3 meter dan ileum dengan panjang ± 4 – 5 meter. Lekukan yeyenum dan ileum melekat pada dinding abdomen posterior dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dikenal sebagai mesenterium. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri dan vena mesentrika superior, pembuluh limfe dan saraf ke ruang antara 2 lapisan peritoneum yang membentuk mesenterium. Sambungan antara yeyenum dan ileum tidak mempunyai batas yang tegas. Ujung bawah ileum
berhubungan dengan seikum dengan seikum dengan perataraan lubang yang bernama orifisium ileoseikalis, orifisium ini diperkuat dengan sfingter ileoseikalis dan pada bagian ini terdapat katup valvula seikalis atau valvula baukini. Mukosa usus halus. Permukaan epitel yang sangat luas melalui lipatan mukosa dan mikrovili memudahkan pencernaan dan absorbsi. Lipatan ini dibentuk oleh mukosa dan submukosa yang dapat memperbesar permukaan usus. Pada penampangan melintang vili dilapisi oleh epiel dan kripta yang menghasilkan bermacam-macam hormon jaringan dan enzim yang memegang peranan aktif dalam pencernaan.
f. Intestinum Mayor (Usus besar)
Panjang ± 1,5 meter lebarnya 5 – 6 cm. Lapisan–lapisan usus besar dari dalam keluar : selaput lendir, lapisan otot melingkar, lapisan otot memanjang, dan jaringan ikat. Lapisan usus besar terdiri dari :
1) Seikum
Dibawah seikum terdapat appendiks vermiformis yang berbentuk seperti cacing sehingga disebut juga umbai cacing, panjang 6 cm. 2) Kolon asendens
Panjang 13 cm terletak dibawah abdomen sebelah kanan membujur ke atas dari ileum ke bawh hati. Di bawah hati membengkak ke kiri, lengkungan ini disebut Fleksura hepatika, dilanjutkan sebagai kolon transversum.
3) Appendiks ( usus buntu )
Bagian dari usus besar yang muncul seperti corong dari akhir seikum. Mempunyai pintu keluar yang sempit tapi masih memungkinkan masih dapat di lewati oleh beberapa isi usus. Appendiks tergantung menyilang pada linea terminalis masuk ke dalam rongga pelvis minor terletak horizontal di belakang seikum. 4) Kolon transversum
Panjang ± 38 cm, membunjur dari kolon asendens sampai ke kolon desendens berada di bawah abdomen, sebelah kanan terdapat fleksura hepatica dan sebelah kiri terdapat fleksura linealis.
5) Kolon desendens
Panjang ± 25 cm, terletak dibawah abdomen bagian kiri membunjur dari atas ke bawah dari fleksura linealis sampai ke depan ileum kiri, bersambung dengan kolon sigmoid.
6) Kolon sigmoid
Merupakan lanjutan dari kolon desendens terletak miring dalam rongga pelvis sebelah kiri, bentuk menyerupai huruf S. Ujung bawahnya berhubung dengan rectum
g. Rektum
Terletak dibawah kolon sigmoid yang menghubungkan intestinum mayor dengan anus, terletak dalam rongga pelvis di depan os sakrum dan os koksigis.
h. Anus
Adalah bagian dari saluran pencernaan yang menghubunkan rectum dengan dunia luar ( udara luar ). Terletak diantara pelvis, dindingnya diperkuat oleh 3 sfingter :
1) Sfingter Ani Internus 2) Sfingter Levator Ani 3) Sfingter Ani Eksternus 2. Fisiologi Gastrointestinal
Pada sistem pencernaan, makanan terdiri dari 3 fase : pergerakan makanan, sekresi getah pencernaan dan absorbsi makanan yang dicerna.
Adapun penjelasan dari fase tersebut adalah : a. Pergerakan makanan
Jenis fungsional pergerakan saluaran pencernaan, yaitu : 1) Gerak mencampur
Disebabkan oleh kontraksi bola segmen kecil dinding usus. 2) Gerakan mendorong – peristaltik (proporsive)
Peristaltik ditimbulkan oleh karena rangsangan sehingga terjadi peregangan. Peristaltik terjadi pada tractus gastrointestinal, saluran empedu, ureter dan saluran kelenjar lain diseluruh tubuh dan sebagian besar otot polos lain dalam tubuh.
b. Proses pergerakan makanan :
Mulut, faring, esofagus. Jumlah makanan yang dicerna sesorang ditentukan oleh hasrat instink untuk makan (lapar) dan jenis makanan
yang disukai (selera). Mekanisme pencernaan, yaitu : pengunyahan (mastikasi) yaitu gerak menggigit, memotong dan menggiling makanan diantara gigi atas dan bawah. Otot utama mengunyah : muscular maseter, musculus temporalis dan musculus pterigoid.
Sebagian besar otot polos mengunyah dipersyarafi oleh cabang motoris syaraf otot ke V dan proses mengunyah diatur oleh nukleus pada batang otak.
Adapun reflek pengunyahan sebagai berikut : adanya bolus makanan dalam mulut menyebabkan reflek inhibisi otot-otot pengunyah, yang memungkinkan otot rahang bawah turun yang mengakibatkan kontraksi memantul.
Proses pengunyahan sangatlah penting karena enzim-enzim pencernaan terutama bekerja pada permukaan partikel makanan sehingga mempengaruhi kecepatan pencernaan. Selain itu juga mencegah dari eksporasi saluran pencernaan dan mempermudah pengosongan makanan dalam lambung.
c. Menelan (deglutisi)
Proses menelan di bagi dalam 2 stadium : 1) Stadium Valunter
Makanan yang siap ditelan, secara sadar makanan ditelan atau didorong ke bagian belakang mulut oleh tekanan lidah keatas dan ke belakang terhadap palatum. Jadi lidah memaksa bolus makanan masuk kedalam faring.
2) Stadium Faringeal
Bila bolus makanan didorong ke belakang mulut, maka merangsang daerah reseptor menelan lalu impuls berjalan ke batang otak untuk melakukan serangkaian kontraksi otot faring. Mekanismenya :
a) Palatum Molle didorong keatas menutup nares posterior untuk mencegah refluks makanan ke rongga hidung.
b) Arkus Palatofaringeus pada tiap sisi faring tertarik ke tengah untuk saling mendekati sehingga membentuk celah untuk lewat makanan. Pita suara alring sangat berdekatan dengan epiglotis mengayun ke belakang atas pintu superior larings untuk mencegah makanan masuk kedalam trakea. Seluruh laring ditarik keatas dan depan dan sfingter esofagus atas berelaksasi sehingga memungkinkan makanan berjalan dengan mudah dan bebas dari faring posterior kedalam esofagus atas.
Saat laring diangkat dan sfingter esofagus relaksasi, musculus konstriktor faring superior berkontraksi maka terjadilah gelombang peristaltik.
Pada stadium ini, pengaturan syaraf atas stadium laringeal yaitu terletak pada daerah cincin sekit, lubang taring dengan kepekaan terbesar pada ”tonsilitar pillar”. Impuls dihantarkan dari daerah-daerah tersebut melalui bagian
sensoris nervus trigeminus dan nervus glosofaringeus menuju ke daerah-daerah medulla oblongata dan bagian bawah pons yang merupakan bagian pusat menelan. Impuls dari pusat menelan dikirim ke taring dan bagian atas esofagus melalui saraf otak ke V, IX, X, dab XII yang kemudian menyebabkan menelan.
3) Stadium Esofageal
Dalam keadaan normal, esofagus menunjukkan dua jenis gerakan peristaltik yaitu peristaltik primer dan peristaltik sekunder. Peristaltik primer merupakan lanjutan gelombang peristaltik yang dimulai pada dan menyebar ke esofagus selama stadium faringeal proses menelan. Gelombang ini berjalan dari faring ke lambung kira-kira dlam waktu 5-10 detik. Sedangkan peristaltik sekunder adalah gelombang peristaltik yang berasal dari esofagus akibat adanya regangan esofagus oleh makanan yang tertinggal.
Peristaltik esofagus dikontrol oleh reflek fagus yang dihantarkan melalui saraf aferen vagus dari esofagus kedalam medula oblongata dan kembali lagi ke esofagus. Setelah makanan masuk ke lambung maka sfingter esofagus bawah akan menutup untuk mencegah refluk. Sfingter ini bekerja dipengaruhi oleh nervus mienterikus.
d. Fisiologi Lambung
otot berbentuk cincin (sfingter), yang bisa membuka dan menutup. Dalam keadaan normal, sfingter menghalangi masuknya kembali isi lambung kedalam kerongkongan. Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan 3 zat penting : lendir, asam klorida (HCL), prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein).
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung. Setiap kelainan pada lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah pada terbentuknya tukak lambung. Fungsi motorik lambung ada 3 :
1) Menyimpan makanan dalam jumlah besar sampai makanan tersebut dapat ditampung pada bagian bawah saluran pencernaan. 2) Mancampur makanan tersebut dengan sekret lambung sampai ia
membentuk suatu campuran setengah padat yang dinamakan timus. 3) Mengeluarkan makanan perlahan-lahan dari lambung masuk ke usus halus dengan kesepakatan yang sesuai untuk pencernaan dan absorbsi oleh usus halus.
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna mencegah memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap infeksi dengan cara mambunuh bakteri. Pengosongan lambung dipengaruhi oleh : syaraf yang disebabkan oleh makanan. Hormon
gastrin yang dikeluarkan oleh mukosa antrum yang menimbulkan efek meningkatnya pengosongan lambung. Adapun faktor penghambat pengosongan lambung :
Reflek-reflek enterogastrik dari duodenum pada aktifitas pylorus. Bila kimus memasuki duodenum isyarat refleks sarat dihantarkan kembali ke lambung untuk menghambat peristaltik dan meningkatkan tonus pylorus. Faktor-faktor yang secara terus menerus menimbulkan reflek enterogastrik :
1) Derajat peregangan duodenum 2) Derajat kesamaan kimus 3) Osmolaritas kimus
4) Adanya iritasi mukosa duodenum
5) Adanya hasil-hasil pemecahan kimus (protein dan lemak).
Peranan dari hormon atau isyarat umpan balik hormonal dari duodenum adalah
1) Kolesistokinin, diproduksi dari mukosa jejenum dala respon terhadap lemak dalam kimus. Berfungsi untuk menghambat pengosongan lambung yang meningkat akibat kerja hormon gastrin 2) Sektrin, diproduksi dari mukosa duodenum yang berespon terhadap
asam lambung, yang berfungsi menurunkan motalitas pencernaan. 3) Hoftnon peptida penghambat lambung yang dikeluarkan dari
bagian atas usus halus karbohidrat berfungsi menghambat motilitas lambung.
e. Fisiologi Usus Halus
Pergerakan usus halus ada 2, yaitu 1) Kontraksi pencampur (segmentasi)
Kontraksi ini dirangsang oleh peregangan usus halus yaitu.desakan kimus
2) Kontraksi Pendorong
Kimus didorong melalui usus halus oleh gelombang peristaltik. Aktifitas peristaltik usus halus sebagian disebabkan oleh masuknya kimus ke dalam duodenum, tetapi juga oleh yang dinamakan gastroenterik yang ditimbulkan oleh peregangan lambung terutama dihancurkan melalui pleksus mientertus dari lambung turun sepanjang dinding usus halus.Perbatasan usus halus dan kolon terdapat katup ileosekalis yang berfungsi mencegah aliran feses ke dalam usus halus. Derajat kontraksi sfingter iliosekal terutama diatur oleh refleks yang berasal dari sekum. Refleksi dari sekum ke sfingter iliosekal ini diperantarai oleh pleksus mienterikus. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat diserap ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi usus) dan air (yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula, dan lemak. Iritasi yang sangat kuat pada mukosa usus,seperti terjadi pada
beberapa infeksi dapat menimbulkan apa yang dinamakan ”peristaltic rusrf” merupakan peristaltic sangat kuat yang berjalan jauh pada usus halus dalam beberapa menit.
f. Usus Besar
Fungsi kolon : Mengabsorsi air dan elektrolit serta kimus dan menyimpan feses sampai dapat dikeluarkan. Pergerakan kolon ada 2 macam :
1) Pergerakan pencampur (Haustrasi) yaitu kontraksi gabungan otot polos dan longitudinal namun bagian luar usus besar yang tidak terangsang menonjol keluar menjadi seperti kantong.
2) Pergarakan pendorong ”Mass Movement”, yaitu kontraksi usus besar yang mendorong feses ke arah anus.
Faktor pencetus timbulnya Mass movement adalah reflek gastroiliaka.reflek duodenokolika dan iritasi kolon. Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan membantu penyerapan zat – zat gizi.
Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat – zat penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus. Beberapa penyakit serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar. Akibatnya terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkanya lendir dan air, dan terjadilah diare. Beberapa sifat khas otot pada usus adalah sebagai berikut : osinsitium fungsional yang berati bahwa potensial
aksi yang berasal dari salah satu serabut otot polos umumnya dihantarkan dari serabut ke serabut.
Kontraksi otot intestinal, otot polos saluran pencernaan menunjukkan kontraksi tonik dab kontraksi ritnik. Kontraksi tonik bersifat kontinue. Sfingter pylorus, ileosekalis dan analis semuanya membantu pergerakan makanan dalam usus. Kontraksi ritnik bertanggung jawab akan fungsi fasik saluran pencernaan, seperti pencampuran makanan atau dorongan peristaltik makanan.
Pleksus meinterikus terutama mengatur gerakan gastrointestinal seedangkan pleksus sub mukosa penting dalam mengatur sekresi dan juga melakukan banyak fungsi sensoris,yang menerima isyarat terutama dari epitel usus dan banyak dari reseptor regangan dalam dinding usus.
g. Rektum dan Anus
Disini dimulailah proses devekasi akibat adanya mass movement. Mekanisme :
1) Kontraksi kolon desenden 2) Kontraksi reflek rectum 3) Kontraksi reflek signoid 4) Relaksasi sfingter ani
Reflek defekasi dimulai bila serabut syaraf sensorik dalam rectum di rangsang regangan isyarat dihantarkan kebagian sakral medula spinalis lalu secara reflek kembali kekolon desenden, rectum, sigmoid
dan anus melalui serabut saraf parasimpatis dalam nervus erigentes. Syaraf parasimpatis ini melalui gelombang peristaltik yang kuat. Syaraf averen yang masuk medula spinalis juga memulai reflek lain seperti bernafas dalam penutupan glotis dan kontraksi otot-otot abdomen untuk mendorong masa feses dalam kolon ke bawah sementara pada saat sama menyebabkan rantai pelvis terdorong kebawah dan keatas anus untuk mengeluarkan feses ke bawah.
C. Etiologi / Faktor Predisposisi. 1. Faktor Infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.
Infeksi enteral ini meliputi :
1) Infeksi bakteri :Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylo bacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.
2) Infeksi Virus :Enterovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis) Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.
3) Infeksi parasit : Cacing, Jamur (Candida Albicans).
b. Infeksi parenteral yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akit (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya
2. Faktor Malabsorbsi
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktrosa.
3. Faktor makanan : Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Faktor psikologis : Rasa takut dan cemas
D. Patofisiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalan rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga usus yang berlebihan ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan mortalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebalinya bila peristaltik usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan
menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut: 1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
Hal ini terjadi karena kehilangan natrium bicarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan.Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria / anuria) dan terjadinya pemindahan ion natrium dari cairan ekstra seluler ke dalam cairan intra seluler.
3. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diare, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita Kekurangan Kalori Protein. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpangan / penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa. Gegala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 % pada bayi dan 50% pada anak-anak.
4. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh :
a. Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat
b. Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
c. Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik.
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia. Jika asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.
E. Manifestasi Klinik
1. Mula-mula anak/bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer.
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu. 4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi
lebih asam akibat banyaknya asam laktat.
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistisitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung, membran mukosa kering dan disertai penurunan berat badan.
denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovolemik
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria)
8. Bila terjadi asidosis klien akan tampat pucat dan pernafasan cepat dan dalam (Kusmaul).
F. Komplikasi
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) 2. Renjatan hipovolemik
3. Hipokalemia (dengan gejala meteorismus, hipotoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram)
4. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim lactase karena kerusakan vili mukosa, usus halus
5. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik
6. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan.
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
1. Kehilangan berat badan
a. Dehidrasi ringan, bila terjadi penurunan berat badan 2,5% b. Dehidrasi sedang bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5% c. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10%
2. Skor Mavrice King Bagian tubuh yang diperiksa
Nilai untuk gejala yang ditemukan
0 1 1
Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk
Mengigau, koma, atau syok
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Kering & sianosis Denyut nadi /
mata
Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemas > 40
Keterangan :
Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat 3. Skor Mavrice King
Gejala Klinis Gejala Klinis
Ringan Sedang Berat
Keadaan umum Kesadaran Rasa haus Baik (CM) Ringan Gelisah Sedang Apatis-koma Berat Sirkulasi
Respirasi
Pernafasan Biasa Agak cepat Kusmaull Ubun BAK Kulit Agak cekung Normal Normal Cekung Oliguri Agak kering Cekung sekali Anuri Kering / asidosis
G. Kebutuhan Cairan Anak
Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60% air dan 40% zat padat seperti protein dan mineral. Pada anak pemasukan dan pengeluaran harus seimbang, bila terganggu harus dilakukan koreksi mungkin dengan cairan parentral, secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat digambarkan sebagai berikut :
Umur Berat Badan Total / 24 jam Kebutuhan cairan / Kg BB / 24 jam 3 hari 3.0 250-300 80-100 10 hari 3.2 400-500 125-150 3 bulan 5.4 750-850 140-160 6 bulan 7.3 950-1100 130-155 9 bulan 8.6 1100-1250 165 1 tahun 9.5 1150-1300 120-135 2 tahun 11.8 1350-1500 115-125 4 tahun 16.2 1600-1800 100-1100 6 tahun 20.0 1800-2000 90-100
10 tahun 28.7 2000-2500 70-85
14 tahun 45.0 2000-2700 50-60
18 tahun 54.0 2200-2700 40-50
H. Penatalaksanaan Medis 1. Medis
Dasar pengobatan diare adalah:
a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya
1) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak dibawah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar Natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa. 2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut :
a) Untuk anak umur 1 bulan - 2 tahun berat badan 3-10 kg
1 jam pertama : 40 ml/kg BB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set
infuse 1 ml = 20 tetes)
7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml = 20 tetes . 16 jam berikutnya: 125 ml/kgBB/oralit b) Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg c) 1 jam pertama: 30 ml/kgBB/jam atau 88 tts/kgBB/mnt (1 ml =
15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
d) Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg 1 jam pertama : 20 ml/kg BB/jam = 5 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
7 jam berikutnya : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes). 16 jam berikut: 105 ml/kgBB/oralit peroral
e) Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
Kebutuhan cairan : 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kgBB/24jam, jenis cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kgBB/mnt (1 ml = 20 tts). f) Untuk bayi badan lahir rendah
Kebutuhan cairan : 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½%).
Untuk anak usia dibawah 2 tahun dan anak diatas 2 tahun dengan berat badan kurang dari 11 kg, jenis makanan :
1) Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
2) Makanan setengah padat, bubur atau makanan padat (nasi tim) 3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh
Standar Nutrisi parenteral untuk anak diare adalah didasarkan atas kebutuhan kalori, kebutuhan asam amino, dan kebutuhan mikronutrien. Kebutuhan kalori :
1) Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) : 150 Kkal/ Kg BB 2) Berat Badan Lahir Cukup (BBLC) : 120 Kkal/ kg BB/bulan 3) Berat Badan 0-10 Kg : 100 Kkal/Kg BB
4) Berat Badan 11-20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB-10) 5) Berat badan > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x (BB-20)
Kebutuhan Asam amino :
1) Berat Badan Lahir Rendah 2,5-3/Kg BB 2) Usia 01-1 tahun : 2,5 g/ Kg BB
3) Usia 2-13 tahun : 1,5 g/ Kg BB Kebutuhan Mikronutrien :
1) Kalium 1,5 – 2,5 mEq/ Kg BB 2) Natrium 2,5-3,5 mEq/ Kg BB
Salah satu contoh makanan untuk anak dengan diare adalah bubur tempe yang bertujuan untuk memberikan diet kepada anak dengan diare. Adapun sasaran dan kegunaannya adalah untuk meringankan kerja usus bagi penderita diare dan diberikan kepada anak usia 6-12 bulan dan anak usia 1-5 tahun. Adapun bahan yang dibutuhkan adalah tepung beras 30 gram, tempe 50 gram, margarine 10 gram dan gula pasir 20 gram, serta air 200 ml, campurkan tempe yang sudah diblender dengan tepung beras, gula pasir, margarine dan air sebanyak 200 cc, aduk hingga rata, lalu masak diatas api sampai mengental dan siap disajikan. Cara kedua : tempe direbus lalu dihaluskan, campur tempe, tepung beras, margarine, gula pasir dengan sisa rebusan tempe sebanyak 200 cc. Masak diatas api sampai mengental kemudian disaring dan siap untuk disajikan.
c. Obat-obatan (farmakologik)
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
I. Pengkajian Fokus Menurut Wong’s adalah
1. Identitas
Perlu diperhatikan adalah usia. Episode diare terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan. Insiden paling tinggi adalah golongan umur 6-11 bulan. Kebanyakan kuman usus merangsang kekebalan terhadap infeksi,
hal ini membantu menjelaskan penurunan insiden penyakit pada anak yang lebih besar. Pada umur 2 tahun atau lebih imunitas aktif mulai terbentuk. Kebanyakan kasus karena infeksi usus asimptomatik dan kuman enterik menyebar terutama klien tidak menyadari adanya infeksi. Status ekonomi juga berpengaruh terutama dilihat dari pola makan dan perawatannya .
2. Keluhan Utama
Buang air besar lebih dari 3 kali perhari. 3. Riwayat Penyakit Sekarang
Buang air besar warna kuning kehijauan, bercampur lendir dan darah atau lendir saja. Konsistensi encer, frekuensi lebih dari 3 kali, waktu pengeluaran : 3 sampai 5 hari (diare akut), lebih dari 7 hari ( diare berkepanjangan), lebih dari 14 hari (diare kronis).
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pernah mengalami diare sebelumnya, pemakian antibiotik atau kortikosteroid jangka panjang (perubahan candida albicans dari saprofit menjadi parasit), alergi makanan, Infeksi Saluran Pernapasan Atas (ISPA), Infeksi Saluran Kemih (ISK), Otitis Media Akut (OMA), campak.
5. Riwayat Nutrisi
Pada anak usia toddler makanan yang diberikan seperti pada orang dewasa, porsi yang diberikan 3 kali setiap hari dengan tambahan buah dan susu. kekurangan gizi pada anak usia toddler sangat rentan,. Cara
pengelolahan makanan yang baik, menjaga kebersihan dan sanitasi makanan, kebiasan cuci tangan.
6. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ada salah satu keluarga yang mengalami diare. 7. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Penyimpanan makanan pada suhu kamar, kurang menjaga kebersihan, lingkungan tempat tinggal.
8. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan
Perkembangan pada anak mencakup perkembangan motorik halus, perkembangan motorik kasar,perkembangan bahasa,dan perkembangan perilaku adaptasi.
a. Perkembangan Motorik Halus 1) Masa Anak prasekolah
Perkembangan motorik halus dapat dilihat pada anak, yaitu mulai memiliki kemampuan menggoyangkan jari-jari kaki, menggambar dua atau tiga bagian, memilih garis yang lebih panjang dan menggambarkan orang, melepas objek dengan jari lurus, mampu menjepit benda, melambaikan tangan, menggunakan tanggannya untuk bermain, menepatkan objek kedalam wadah, makan sendiri, minum dari cangkir dengan bantuan, menggunakan sendok dengan bantuan, makan dengan jari, serta membuat coretan di atas kertas (Wong,2000)
1) Masa Prasekolah
Perkembangan motorik kasar masa prasekolah ini dapat di awali dengan kemampuan untuk berdiri dengan satu kaki selama 1-5 detik, melompat dengan satu kaki, berjalan dengan tumit kejari kaki, menjelajah, membuat posisi merangkak,dan berjalan dengan bantuan.(Wong,2000)
c. Perkembangan bahasa
Masa Prasekolah : Perkembangan bahasa diawali dengan adanya kemampuan menyebutkan hingga empat gambar, menyebutkan satu hingga dua warna, menyebutkan kegunaan benda, menghitung, mengartikan dua kata, mengerti empat kata depan, mengerti beberapa kata sifat dan jenis kata lainnya, menggunakan bunyi untuk mengidentifikasi objek, orang, dan aktivitas, menirukan berbagai bunyi kata, memahami arti larangan, serta merespons panggilan orang dan anggota kelurga dekat.
9. Pemeriksaan Fisik
a. pengukuran panjang badan, berat badan menurun, lingkar lengan mengecil, lingkar kepala, lingkar abdomen membesar,
b. keadaan umum : klien lemah, gelisah, rewel, lesu, kesadaran menurun.
c. Kepala : ubun-ubun tak teraba cekung karena sudah menutup pada anak umur 1 tahun lebih
e. Sistem pencernaan : mukosa mulut kering, distensi abdomen, peristaltic meningkat > 35 x/menit, nafsu makan menurun, mual muntah, minum normal atau tidak haus, minum lahap dan kelihatan haus, minum sedikit atau kelihatan bisa minum
f. Sistem Pernafasan : dispnea, pernafasan cepat > 40 x/menit karena asidosis metabolic (kontraksi otot pernafasan)
g. Sistem kardiovaskuler : nadi cepat > 120 x/menit dan lemah, tensi menurun pada diare sedang
h. Sistem integumen : warna kulit pucat, turgor menurun > 2 detik, suhu meningkat > 375 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok), capillary refill time memajang > 2 detik, kemerahan pada daerah perianal.
i. Sistem perkemihan : urin produksi oliguria sampai anuria (200 sampai 400 ml/ 24 jam ), frekuensi berkurang dari sebelum sakit. j. Dampak hospitalisasi : semua anak sakit yang masuk rumah sakit
bisa mengalami stress yang berupa perpisahan, kehilangan waktu bermain, terhadap tindakan invasive respon yang ditunjukan adalah protes, putus asa, dan kemudian menerima.
10. Pemeriksaan Penunjang 1) Laboratorium :
a. Feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
b. Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi c. AGD : asidosis metabolic ( pH menurun, PO2
meningkat, PCO2 meningkat, HCO3 menurun ) d. Faal ginjal : UC meningkat (GGA) 2) Radiologi : mungkin ditemukan bronchopneumonia
K. Diagnosa Keperawatan.
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat diare yang ditandai dengan keadaan turgor jelek, mukosa kering, capillary rate > 2 detik, warna kulit pucat.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder akibat gastroentritis yang ditandai dengan skala nyeri 8 – 10, klien tampak gelisah dan tidak nyaman, frekuensi nadi meningkat. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak
adekuatnya absorbsi usus terhadap zat gizi yang ditandai dengan berat badan turun, nafsu makan menurun, konjungtiva anemis.
4. Hipertermi berhubungan dengan penurunan sirkulasi sekunder terhadap dehidrasi yang ditandai dengan suhu tubuh >37,6 ° celcius.
5. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan iritan lingkungan sekunder terhadap kelembapan yang ditandai dengan adanya lecet pada daerah sekitar anus.
L. Fokus Intervensi
1. Defisit volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan sekunder akibat diare.
Tujuan : mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit Kriteria Hasil : turgor baik
CRT < 2 detik Mukosa lembab
Tidak pucat Intervensi
a. Kaji tanda-tanda dehidrasi
Rasional : untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan mencagah syok hipovolemik
b. Monitor intake cairan dan output
Rasional : untuk mengetahui balance cairan
c. Anjurkan klien untuk minum setelah BAB minum banyak Rasional : untuk mengembalikan cairan yang hilang d. Pertahankan cairan parenteral dengan elektrolit
Rasional : untuk mempertahankan cairan.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kram abdomen sekunder akibat gastroentritis
Tujuan : Nyeri hilang lebih berkurang, rasa nyaman terpenuhi Kriteria hasil : Skala nyeri 0
Klien mengatakan nyeri berkurang Nadi 120 x / menit
Klien nyaman, tenang, rileks Intervensi
a. Kaji karakteritas dan letak nyeri
Rasional : untuk menentukan tindakan dalam mengatur nyeri
b. Ubah posisi klien bila terjadi nyeri, arahkan ke posisi yang paling nyaman
Rasional : posisi yang nyaman dapat mengurangi nyeri c. Beri kompres hangat diperut
Rasional : untuk mengurangi perasaan keras di perut d. Kolaborasi untuk mendapatkan obat analgetik
Rasional : untuk memblok syaraf yang menimbulkan nyeri
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan tidak adekuatnya absorbsi usus terhadap zat gizi, mual / muntah, anoreksia Tujuan : nutrisi terpenuhi
Kriteria hasil : Berat badan sesuai usia Nafsu makan meningkat Tidak mual / muntah Intervensi
a. Timbang Berat badan tiap hari
Rasional : untuk mengetahui terjadinya penurunan BB dan mengetahui tingkat perubahan
b. Beri diit makanan yang tidak merangsang (lunak / bubur) Rasional : untuk membantu perbaikan absorbsi usus c. Anjurkan klien untuk makan dalam keadaan hangat
Rasional : keadaan hangat dapat meningkatkan nafsu makan d. Anjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
Rasional : untuk memenuhi asupan makanan
e. Berikan diit tinggi kalori, protein dan mineral serta rendah zat sisa Rasional : untuk memenuh gizi yang cukup
f. kolaborasi pemberian obat anti emetik
Rasional : untuk mengurangi bahkan menghilangkan rasa mual dan muntah
4. Hipertermia berhubungan dengan penurunan sirkulasi sekunder terhadap dehidrasi
Tujuan : mempertahankan norma termia
Kriteria hasil : suhu dalam batas normal 36,2 sampai 37,60C Intervensi
a. Monitor suhu dan tanda vital
Rasional : untuk mengetahui tanda – tanda vital klien b. Monitor intake dan output cairan
Rasional : untuk mengetahui balance c. Beri kompres hangat
Rasional : supaya terjadi pertukaran suhu, sehingga suhu dapat turun d. Anjurkan untuk minum banyak
Rasional : untuk mengganti cairan yang hilang
e. Kolaborasi pemberian obat penurun panas sesuai indikasi Rasional : untuk menurunkan panas
5. Perubahan integritas kulit berhubungan dengan iritan lingkungan sekunder terhadap kelembapan
Tujuan : gangguan integritas kulit teratasi
Kriteria hasil : tidak terjadi lecet dan kemerahan di sekitar anal Intervensi
a. Bersihkan sekitar anal setelah defekasi dengan sabun yang lembut bilas dengan air bersih, keringkan dengan seksama dan taburi talk Rasional : untuk mencegah perluasan iritasi
b. Beri stik laken diatas perlak klien
Rasional : untuk mencegah gesekan tiba-tiba pada bokong c. Gunakan pakaian yang longgar
Rasional : untuk memudahkan bebas gerak d. Monitor data laboratorium
Rasional : untuk mengetahui luasan / PH faces, elektrolit, hematoksit, dll.
