SmartCare Executive
Program Asuransi Kesehatan Group
AXA GENERAL INSURANCE
PROFIL ASURANSI AXA (GROUP)
Berada di 57 negara
86.1 milyar euro penghasilan gabungan
1.079 milyar euro aset dalam pengelolaan
163,000 karyawan di seluruh dunia
PROFIL AXA PPP
AXA PPP adalah perusahaan asuransi
kesehatan terbesar kedua di Inggris
dengan pendapatan tahunan lebih
Euro 1.5 Milyar dengan lebih dari
5 juta nasabah diseluruh dunia.
AXA PPP telah memasarkan program
asuransi kesehatan untuk individu
dan group lebih dari 70 tahun.
PROFIL PT. ASURANSI AXA INDONESIA
Di Indonesia, AXA memiliki saham 86% dengan
Partner
“Joint Venture” yaitu PT. Arya Mitra
(Grup Kalbe) dengan saham sebesar 14%
Risk Base Capital (RBC) 2011 sebesar 167%
Berpengalaman dalam bidang asuransi umum
di Indonesia
Memiliki lebih dari 150 karyawan
Memiliki beragam produk asuransi baik untuk
perorangan maupun perusahaan
Memiliki kantor-kantor cabang di Medan,
Surabaya, Bandung, Semarang, Tebet, Serpong
dan Permata Hijau
Cakupan Manfaat
Manfaat utama : Rawat InapManfaat pilihan
Selain rawat inap, SmartCare Executive juga menyediakan manfaat lainnya yang dapat dipilih sesuai kebutuhan perusahaan, seperti : Rawat jalan, Persalinan, Optik, Gigi
Customer Service 24 Jam
• Hubungi hotline service untuk mendapatkan bantuan dalam proses perawatan : • Direct Line no : 021 - 2355 0288 / 021 - 3160033
• Toll Free Line no : 0800 1402 919 untuk kode area SELAIN 021-
Jaringan rumah sakit rekanan yang lengkap
Siapa saja yang berhak ikut serta :
• Setiap grup merupakan suatu institusi hukum yang berdomisili di Indonesia dengan minimum 10 orang
Kondisi & Ketentuan Umum
Berlaku Kondisi “Masa Tunggu 30 hari pertama kecuali karena Kecelakaan” Berlaku Kondisi “Pre Existing”
Berlaku “Specified Illness/Daftar Penyakit Khusus yang tidak dijamin selama 12 bulan pertama”
Perhitungan premi prorata untuk penambahan & pengurangan peserta
Tidak ada pengembalian premi untuk untuk peserta keluar yang sudah pernah mengajukan klaim
Note :
Jika jumlah premi di atas Rp 100 juta, maka kami bisa meniadakan kondisi “Pre Existing”, “Masa Tunggu 30 hari” dan “Specified Illness”
Syarat Kepesertaan
Karyawan / Karyawati – usia maksimum 65 tahunIstri / Suami – usia maksimum 65 tahun Anak
Usia mulai dari 15 hari - sampai dengan maksimum 23 tahun ( selama masih kuliah, belum menikah dan belum bekerja)
Manfaat Utama
Plan 250 Plan 250 Plan 250
Sesuai Tagihan Per
Ketidakmampuan Inner Limit
1 Biaya Kamar dan Menginap per hari Maks. 60 hari per ketidakmampuan 250,000 250,000 250,000
2 Biaya Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) Maks. 30 hari per ketidakmampuan 500,000
3 Kunjungan Dokter Umum per hari Maks. 1 kali kunjungan 75,000
4 Kunjungan Dokter Spesialis per hari Maks. 1 kali kunjungan 150,000
5 Biaya Aneka Perawatan Maks. Per ketidakmampuan 3,750,000
6 Biaya Pembedahan termasuk biaya sewa ruang
operasi, pembiusan dan honor dokter bedah
- Tipe A (komplek) 15,000,000
- Tipe B (besar) 7,500,000
- Tipe C (sedang) 3,750,000
- Tipe D (kecil) 1,750,000
7 Rawat Jalan dan Gigi Darurat karena
Kecelakaan Maks. Per ketidakmampuan 500,000
8 Biaya Pra & Pasca Rawat Inap (30 hari sebelum
dirawat inap dan 30 hari sesudah dirawat inap) Maks. Per ketidakmampuan 500,000
9 Biaya Ambulans Lokal Maks. Per trip 150,000
100,000,000
100,000,000 Tidak Terbatas
No Perawatan Keterangan
Total Batas Tahunan Rawat Inap per orang
Sesuai Tagihan
Maks. Per ketidakmampuan Per Ketidakmampuan
25,000,000
Manfaat Pilihan
Contoh Tabel manfaat Rawat Jalan – Plan Grup (dalam Rupiah)
No Manfaat Rawat Jalan Keterangan OP 150 OP 60
1 Konsultasi ke dokter umum Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000 2 Konsultasi ke dokter spesialis Maximum 1 kunjungan per hari 300,000 120,000 3 Biaya Obat-obatan Maks. Per Tahun 3,000,000 1,200,000 4 Biaya Lab test dan diaknosa Maks. Per Tahun 1,500,000 600,000 5 Physiotherapy Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000
100% 100%
7,500,000
3,000,000
Reimbursement system
Manfaat Pilihan
Contoh Tabel manfaat Gigi – Plan Grup (dalam Rupiah)
NO D 5000 D 1000
1
pemeriksaan mulut dan konsultasi Max. 1 kunjungan per hari
pembersihan karang gigi Max. 2 kunjungan per tahun
penggunaan X-Ray sebelum melakukan pengobatan gigi Max. 1 kunjungan per hari
pemulihan, pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk
bius lokal dan perawatan abses Max. 1 kunjungan per hari
Extraction inclusive of local anesthesia & treatment of
abscesses Max. 1 kunjungan per hari
pulp capping dan pengobatan saluran akar gigi (termasuk
penambalan gigi sementara) Max. 1 kunjungan per hari
root planning Max. 1 kunjungan per hari 2
Bedah mulut, bius lokal untuk bedah lokal akar gigi atau
geraham bungsu, Max. 1 kunjungan per hari
pengobatan gusi, Max. 2 kunjungan per tahun
mahkota gigi dan jembatan gigi, Max. 1 kunjungan per hari
gigi palsu & prostese gigi Max. 1 kunjungan per hari
5,000,000 1,000,000 500,000 2,500,000 2,500,000 MANFAAT Gigi Dasar Gigi Komplek 500,000
Manfaat Pilihan
Contoh Tabel manfaat persalinan – Plan Grup (dalam Rupiah)
NO MANFAAT KETERANGAN M 8000 M 4000
1 Persalinan Normal Biaya Persalinan yang timbul karena proses
yang normal dan alami 8,000,000 4,000,000
2 Persalinan dengan
Komplikasi
Biaya Persalinan yang timbul karena proses persalinan caesar, perawatan kehamilan di luar kandungan, perawatan medis karena muntah-muntah yang berbahaya dalam kehamilan, pre eclampsia atau eclampsia termasuk biaya konsultasi persalinan
12,000,000
6,000,000
3 Keguguran
Semua biaya yang dikeluarkan akibat aborsi yang terjadi dengan sendirinya atau yang harus dilakukan karena diperlukan secara medis
4,000,000
2,000,000
4 Konsultasi sebelum dan
sesudah melahirkan
Semua biaya konsulatasi yang direferensikan oleh dokter Gynecology selama 280 hari sebelum dan 30 hari sesudah melahirkan
1,200,000
Manfaat Pilihan
Contoh Tabel manfaat optik – Plan Grup (dalam Rupiah)
MANFAAT KETERANGAN O1500 O500
Kacamata Frame & Lensa / Soft Lenses 1,500,000 500,000
100%
Kartu Peserta
Klaim Proses
1. Fasilitas Provider (Rawat Inap)
Jika diagnosa tidak dijamin, maka AXA akan konfirmasi ke
RS dan berlaku sistem REIMBURSEMEN
Setelah verifikasi, peserta dirawat dikelas kamar yang sesuai dengan
plannya Selesai perawatan dan pasien diijinkan pulang,
karyawan diminta untuk :
-menyelesaikan proses administrasi -menandatangani formulir klaim
-membayar Ekses Klaim (jika ada), langsung di
RS
BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP – RUMAH SAKIT
Peserta ke Rumah Sakit untuk mendapat Perawatan di Rumah Sakit Rekanan dengan membawa kartu >> << dan menunjukkan Kartu AXA pada petugas Admission
Rumah Sakit menghubungi Customer Service untuk konfirmasi & surat jaminan
Klaim Proses
2. Fasilitas Reimbursement (Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat
Gigi, Persalinan & Optical)
Pada saat keluar Rumah Sakit peserta meminta dokter yang merawat/pihak rumah sakit untuk memberikan berkas yang diperlukan untuk kelengkapan pengajuan klaim asuransi Peserta ke
Dokter atau Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan Perawatan
<<
Membayar terlebih dahulu biaya pengobatan yang terjadi >>
Klaim Proses
AXA akan memproses klaim dalam waktu 14 hari kerja dari tanggal AXA menerima semua dokumen klaim secara lengkap seperti:
Kwitansi asli
Salinan Resep
Rincian tagihan
Hasil pemeriksaan lab atau diagnostik
Formulir klaim dan keterangan medis yang telah diisi oleh dokter yang merawat
Untuk total biaya medis diatas IDR 1.000.000, harus disertakan materai IDR 6.000
Catatan :
Masa berlaku kwitansi adalah 30 hari dari tanggal yang tertera di Kwitansi. Lebih dari 30 hari maka dokumen klaim tidak dapat diproses/kadaluarsa
Apabila dokumen klaim tidak lengkap, maka Asuransi akan mengembalikan dokumen dan memberikan tambahan waktu 30 hari dari tanggal pemberitahuan, untuk
Penolakan Klaim
Terjadi jika :
Melewati Batas 30 hari dari waktu pelayanan Dokumen klaim tidak lengkap
Termasuk pengecualian polis
Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai anggota)
Obat & Laboratorium yang tidak berkorelasi dengan diagnosa dan juga obat bebas Dicoret-coret atau diganti
Diagnosa bukan dari dokter yang merawat
Contoh Dokumen Klaim
Nama
Diagnosa dari Dokter
Cap dan tanda
Contoh Dokumen Klaim
Contoh Dokumen Klaim
Contoh Dokumen Klaim
Nama
Cap
Contoh Dokumen Klaim
Pengecualian Umum
Perawatan bagi kelainan bawaan dan atau fisik akibat kelahiran
Pemeriksaan fisik rutin atau Medical Check up
Perawatan yang bersifat istirahat, psikologi, emosional, kelainan mental
atau keadaan kejiwaan atau penyakit jiwa
Pengobatan atau perawatan untuk penyalahgunaan zat, obat, narkotik,
alkohol dan termasuk sindrom ketergantungannya.
Bedah plastik, bedah kosmetika, perawatan kecantikan, pembedahan
untuk perubahan jenis kelamin
HIV AIDS karena akibat langsung atau tidak langsung
Pengecualian Umum
Biaya tissu, waslap, telepon, televisi, radio, surat kabar, makanan
tambahan atau hal lain yang bersifat non medis
Sakit atau luka fisik yang terjadi karena olahraga profesional, atlet, ikut
kompetisi dalam olahraga ekstrim atau full body contact seperti parasut,
terjun payung, tinju, gulat, scuba diving profesional, bungee jumping
Pelanggaran atau upaya pelanggaran apapun terhadap hukum atau
penolakan terhadap penahanan yang sah
Penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang
yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai izin
(berlisensi) lengkap dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial
berizin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui
AXA BUSINESS PARTNERS
School
1. Yayasan Dian Anugerah Lestari QQ
STB-ACS (International)
2. Bina Bangsa School Group
3. Singapore International School Group 4. Global Jaya International School
Others
1. Embassy of Chile
2. Hotel Mulia
3. Catur Sentosa Adiprana Group
4. Tiara Marga Trakindo Group
5. PT Worleyparsons Indonesia
6. PT Heidelberg Indonesia
7. Korean Airline
8. Agung Podomoro Group
9. PT Dwi Guna Laksana (The Energy
Group)
10. Luftansa Airlines
11. PT Nikel International
Insurance Company
1. Chartis Insurance Indonesia
2. AXA Group
3. PT Sompo Japan Insurance Ind.
Financial Insitution 1. PT Wilis Indonesia
2. PT Jardine Lloyd Thompson
3. PT Duta Semesta Raya
4. PT AXLE Asia
5. Wells Fargo Bank
6. PT CIMB Securities Indonesia
7. DANPAC Gorup
8. Northstar Group
9. Bank Woori
10. The Bank of New York Melon
11. Bank BNP Paribas Indonesia
12. BNP Securities Indonesia
AXA BUSINESS PARTNERS
Lokasi di Jawa Tengah :
1.
PT Matahari Silverindo Jaya - Semarang
2.Koperasi Telkomsel - Semarang
3.
PT Platinum Laju Line - Semarang
4.
PT Anugerah Kasih Putera ( Honda “Anugerah” ) - Yogyakarta
5.Toko Duta Foto - Yogyakarta
6.
CV Duta Karya Baru - Semarang
7.
PT Commerce Finance - Semarang ( Commerce Finance Group )
8.PT AJBS - Semarang
9.
PT Surya Semarang Sukses Jayatama - Semarang
10.Nusantara Tour and Travel
Penerbitan Penawaran / Quotation
Nama Perusahaan
Perusahaan bergerak di bidang apa Manfaat yang di minta
Data Peserta (format Excel) Asuransi sebelumnya (jika ada) Laporan klaim
