Checklist Pengendalian Internal terhadap Proses Klaim Nasabah PT.PANIN INSURANCE.TBK
No. Pertanyaan (Hal-hal umum) Ya Tidak Keterangan
1. Apakah struktur organisasi telah dijalankan
dengan pembagian tugas yang ada?
*
2. Apakah ada kebijakan dan prosedur secara
tertulis dalam menjalankan tugas dari
masing-masing fungsi?
* Adanya
monitor
3. Apakah manajemen membuat rencana jangka
panjang?
*
4. Apakah setiap akhir periode dilakukan evaluasi
terhadap target yang telah ditetapkan?
* Setiap hari
5. Apakah terdapat rotasi pekerjaan yang dilakukan
perusahaan?
* Ada
periodik
personel
NO. PERTANYAAN (Evaluasi terhadap dokumen yang digunakan)
Ya Tidak Keterangan
1. Apakah formulir yang digunakan sudah dengan
nomor urut?
*
2. Apakah formulir yang disampaikan ke setiap
bagian atas dengan otorisasi?
*
3. Apakah dokumen yang digunakan mudah
dipahami dan sederhana?
NO. PERTANYAAN (Evaluasi terhadap prosedur pembayaran klaim)
Ya Tidak Keterangan
1. Proses yang berjalan apakah berada pada kantor
cabang?
*
2. Apakah kantor pusat hanya sebatas persetujuan
bahwa klaim diterima atau ditolak?
* Laboran dan proses ikut serta dalam limit jika diatas cabang
3. Apakah ada terjadi perbedaan status polis
dengan fisik di lapangan?
* Banyak kasus disebabkan oleh tertanggung sendiri
4. Apakah data yang dimiliki kantor cabang dan
kantor pusat sama?
*
5. Apakah pernah terjadi pengajuan klaim ganda? *
NO. PERTANYAAN ( Evaluasi terhadap pengendalian yang diterapkan)
Ya Tidak Keterangan
1. Pembagian tanggung jawab apakah sudah jelas?
Jadi jika ada suatu kesalahan bisa dipastikan
siapa orang yang dapat bertanggung jawab?
2. Apakah ada pengendalian dalam dokumen? *
3. Apakah ada pengendalian dalam keamanan
fisik? Berupa komputer yang dikhususkan dan
diberi user id dan password?
*
NO. PERTANYAAN ( Evaluasi terhadap sistem pelaporan)
Ya Tidak Keterangan
1. Apakah dalam statu periode tertentu dibuat
laporan dari bagian klaim?
*
2. Apakah setiap ada permasalahan selalu
dibuatkan laporan?
KOP SURAT PERUSAHAAN
LAPORAN KERUSAKAN / KERUGIAN PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTOR
1 a. No. Polis :
b. Nama Tertanggung :
c. Alamat :
d. No.Telepon/Handphone :
e. Pihak lain yang dapat dihubungi :
2. a. Merk & Jenis Kendaraan Bermotor :
b. No. Polisi / Tahun Pembuatan :
3. a. Nama & Alamat orang yang
mengemudikan kendaraan pada saat terjadi kecelakaan
:
b. Nomor & Jenis SIM Pengemudi :
c. Tempat Kejadian :
d. Tanggal & Waktu Kejadian :
4. a. Waktu kecelakaan kendaraan
dipergunakan untuk apa?
:
b. Berapa kecepatan kendaraan pada
waktu kecelakaan terjadi?
:
c. Apakah kecelakaan/kerugian tsb
dilaporkan pada polisi, dimana? Bila tidak, sebutkan alasannya!
:
d. Pihak mana menurut dugaan yang
bersalah dalam kejadian tersebut?
:
tanggung jawabnya sehubungan kecelakaan atau kerugian tersebut?
f. Adakah pihak ketiga yang menderita
kerugian sehubungan kecelakaan atau kerugian tersebut?
Bila ada, harap diisi formulir Laporan Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga
:
5. a. Uraikan kerusakan atau kerugian
kendaraan yang dipertanggungkan
akibat kecelakaan atau musibah
tersebut!
:
b. Keterangan singkat bagaimana
kejadian tersebut *)
Demikianlah keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.
Jakarta, ……….
Diisi oleh petugas : Pemegang Polis / Pelapor
KC No. :
Pembayaran Premi :
Agen/Broker : (_____________________)
Tanda Tangan & Nama Jelas
KOP SURAT PERUSAHAAN
KANTOR PUSAT:
(Alamat Perusahaan) ORIGINAL
PROSEDUR PENTING PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR
Anda adalah pemegang Polis Asuransi Kendaraan Bermotor PT. PANIN INSURANCE.
TBK sebagai berikut:
Nama Tertanggung :
No. Polis :
Merk atau Jenis Kendaraan :
No. Mesin / Rangka :
Jenis Pertanggungan :
Harga Pertanggungan :
Jaminan Tambahan :
Jangka Waktu :
TINDAKAN PERTAMA YANG HARUS DILAKUKAN JIKA TERJADI KERUGIAN
AKIBAT KECELAKAAN ATAU KEHILANGAN
- Anda harus segera melaporkan kepada pihak kami baik secara tertulis maupun
secara lisan yang diikuti dengan tertulis dalam jangka waktu maksimum 5 hari
kalender setelah kejadian:
Memberikan informasi meliputi:
1. Data-data pemegang polis seperti tercantum di atas.
3. Kerusakan/kerugian yang diderita.
4. Uraikan singkat terjadinya kecelakaan/kerugian.
DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN
- Setiap kali pengajuan klaim maka Anda dimunta untuk melengkapi
dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. Mengisi formulir klaim yang kami sediakan.
2. Menunjukkan kartu identitas pemegang polis PT. PANIN INSURANCE.
TBK
3. Fotocopy STNK dan SIM pengemudi
4. Surat keterangan dari kepolisian setempat jika klaim meliputi kehilangan
sebagian/perlengkapan dan juga jika kendaraan Anda mengalami rusak berat
atau menyangkut pihak ketiga.
5. Dokumen-dokumen lain yang sekiranya dapat mendukung klaim tersebut.
- Khusus untuk klaim kehilangan kendaraan atau kerusakan total, selain
dokumen-dokumen di atas Anda harus melengkapi dokumen-dokumen sebagai berikut:
1. STNK asli
2. BPKB asli dan faktur
3. Blanko kwitansi kosong rangkap tiga yang telah ditandatangani.
4. Kunci kontak kendaraan (asli &cadangan)
5. Surat Keterangan Kehilangan dan KADIT SERSE POLDA (khusus klaim
kehilangan total)
6. Surat pemblokiran STNK (Khusus klaim kehilangan total)
- Pihak asuransi akan melakukan survey terlebih dahulu dan Anda tidak boleh
memperbaiki atau mengganti kerusakan kendaraan Anda maupun pihak ketiga
tanpa sepengetahuan atau seizin pihak asuransi.
- Khusus klaim yang menyangkut pihak ketiga maka Anda wajib tidak
memberikan janji, keterangan atau tindakan yang menimbulkan kesan bahwa
Anda mengakui suatu tanggung jawab sebelum mendapat persetujuan dari pihak
KOP SURAT BENGKEL
ESTIMASI BIAYA NO.. : xxx/xxx/xx/xxx (Tempat, dd mm yyyy) Kepada Yth : PT. PANIN INSURANCE TBK, ALAMAT PERUSAHAAN Dengan hormat,
Bersama ini kami ajukan perincian biaya kendaraan :
No. Polisi : Tertanggung :
Merek Kend./Thn :
Warna : No. Polis Asr :
No. Chesis : Telp. :
Tgl. R. Masuk : No. Klaim :
Tgl. R. Selesai : Nama Surveyor :
Besar OR.
ESTIMASI BIAYA JASA PERBAIKAN (Terlampir)
ESTIMASI BIAYA PENGGANTIAN SUKU CADANG (Terlampir) Supply Asuransi
Jumlah Harga xxx
5,00000 % Discount (xxx)
Jumlah Parts Netto xxx
Jumlah Biaya : xxx
PPN 10 % xxx
Total: xxx
Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui.
Terima Kasih.
Hormat Kami, Menyetujui,
1. Dokumen Klaim Lengkap
2. Acc Pekerjaan & Parts
(Nama Bengkel) PT.PANIN INSURANCE,TBK
LAMPIRAN ESTIMASI BIAYA NO. : xxxx/xxx/xx/xxxx
No. Polisi : No. Klaim :
Merk Kend./Thn : Nama Surveyor :
No. Pekerjaan / Perbaikan Biaya
x Xxx Xxx
dd-mm-yyyy
Nama Supplier PPh Jasa x%* xx%* Jasa Netto = xxxx Jumlah Jasa Netto xxx ESTIMASI BIAYA SPAREPARTS (NO. POLISI)
No. Nama_SparePart Part_Number Qty Harga
dd-mm-yyyy
Jumlah Harga xxx
x.xx % Discount (xxx)
Jumlah Parts Netto xxx
Jumlah Biaya Jasa + Parts : xxx
Total PPN 10 % : xxx
Total : xxx
Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui.
Terima kasih.
SURAT PERINTAH KERJA
No. Klaim:xxxxx
KEPADA : (NAMA BENGKEL)
ALAMAT : (ALAMAT BENGKEL)
Kami kirimkan kendaraan untuk dilakukan pekerjaan dengan data-data sebagai berikut:
Yang Mengajukan Klaim : (Nama Tertanggung)
Polis No. : xxx
Informasi CASCO Sum Insured :
Merek : Model :
Tipe : Jenis :
No. Polisi : No. Mesin :
No. Rangka : Penggunaan Kendaraan :
Tahun Produksi :
Risiko sendiri :
BIAYA JASA PERBAIKAN Yang disetujui
Total : xxx
Diskon : xxx
PPN : xxx
PPH 23 : xxx
BIAYA SPAREPART Yang disetujui Total : xxx Diskon : xxx PPN : xxx PPH 23 : xxx Total – SPAREPART : xxx Risiko Sendiri : (xxx) GRAND TOTAL : XXX
Atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih.
(Tempat), dd mm yyyy Hormat kami, Yang Menyiapkan, ( ) Nama Jelas Menyetujui, ( ) Nama Jelas
SURAT PENYELESAIAN KLAIM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Polis Asuransi :
No. Berkas Klaim :
Jenis / Merk Kendaraan :
No. Polisi :
Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan tersebut di atas telah di perbaiki dan dalam
keadaan seperti semula.
Demikian surat penyelesaian klaim ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
(Tempat), dd mm yyyy
( ________________________ )
(NAMA BENGKEL) KWITANSI
(ALAMAT BENGKEL) Nomor : xxxxxxx
Sudah Tarima Dari :
Uang Sebesar :
Untuk Pembayaran :
Merek Mobil: Nomor Claim :
Nomor Polisi : Nomor Polis :
Tempat, dd mm yyyy Biaya PPN Total
Jasa xxx xxx xxx Bahan xxx xxx xxx Part xxx xxx xxx Derek xxx xxx xxx xxx xxx xxx PPh. 23 (xxx) (TTD O.R (xxx)
STEMPEL, MATERAI 6000) Biaya Netto xxx
(____________________)
Nama Jelas
Pembayaran ditujukan ke : Bank Panin Cabang (Alamat Kantor Cabang) A/N (Nama
Bengkel dan No.Rek)
POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA IKHTISAR PERTANGGUNGAN
Nomor Polis :
Nama Tertanggung :
Alamat Tertanggung :
Lokasi (Alamat) Harta Benda Yang
Dipertanggungkan
:
Jangka Waktu Pertanggungan :
Okupasi :
Kode Okupasi :
Kelas Konstruksi :
Jaminan :
Suku Premi :
Perhitungan Premi : Premi xxx
Biaya Polis xxx
Biaya Materai xxx
TOTAL xxx
Dengan Huruf :
Risiko sendiri :
Harta Benda yang dipertanggungkan Harta Pertanggungan
1. xxx
Total xxx
Dibuat di………, pada tanggal…………..
Tanda Tangan yang berwenang
Formulir Klaim Asuransi Kebakaran Polis No: ____________________
1. a. Nama Tertanggung :
b. Alamat / No. Telephone Tertanggung :
c. Alamat lokasi yang mengalami kerugian :
d. Bangunan didirikan tahun :
e. Luas Bangunan & Jumlah Lantai :
f. Pernah / tidak direnovasi dan ada tahun berapa :
g. Bila bangunan disewakan, harap dilampirkan fotokopi perjanjian sewa
menyewanya :
2. a. Tanggal dan waktu terjadinya kebakaran :
b. Siapa yang pertama kali melihat api kebakaran :
c. Jelaskan secara singkat bagaimana sampai yang bersangkutan melihat kejadian
tersebut:
d. Apa yang dilakukan yang bersangkutan kemudian :
3. Bila yang pertama kali melihat terjadinya kebakaran bukan Tertanggung:
a. Siapa yang memberitahukan kepada Tertanggung :
b. Dimana Tertanggung berada pada saat terjadinya musibah :
c. Apa yang dilakukan tertanggung setelah diberitahukan :
b. Jika tidak, sudah berapa lama bangunan tersebut ditinggal dan/atau terakhir dibuja:
5. Bila lokasi timbulnya api tersebut ditutup:
a. Siapa yang terakhir mengunci/menutup lokasi tersebut:
b. Apa yang dilakukan pemegang kunci setelah mengetahui adanya kebakaran:
6. a. Aapa penyebab kebakaran :
b. Dari mana diperkirakan api pertama kali timbul :
c. Siapakah yang mencoba memadamkan api:
d. Bagaimana caranya :
7. a. Siapakah yang pertama kali menelpon Pemadam Kebakaran?
b. Tanggal dan waktu menelpon Pemadam kebakaran?
c. Pukul berapa Pemadam Kebakaran tiba di lokasi?
d. Berapa lama api dapat dipadamkan?
e. Dimana lokasi Pemadam Kebakaran?
8. a. Siapa yang pertama kali menelpon/ melaporkan ke pihak kepolisian?
b. Kapan? (tanggal dan jam) :
c. Kantor Kepolisian Daerah mana :
d. Surat Tanda Penerima Laporan No. Xxxxxxxxxx tanggal dd mm yyyy
9. Listrik
a. Tenaga listrik menggunakan PLN dan / atau Generador?
b. Berapa kapasitasnya (masing-masing bila memakai keduanya)?
c. Kapan instalasi listrik terpasang?
d. Kapan instalasi listrik terakhir direnovasi/diperbaharui:
10. a. Apakah ada penutupan polis pada asuransi lain atas objek pertanggungan? B. Jika
ya, mohon lampirkan fotocopy polisnya.
11. Berapa perkiraan besarnya nilai kerugian yang diderita oleh Tertanggung?
LAMPIRAN DOKUMEN KLAIM
- Fotocopy Copy Polis Asuransi
- Berita acara & Kronologis Kejadian
- Laporan Polisi (jika diperlukan)
- Fotocopy KTP (atas nama polis)
Demikian keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan serenar-benarnya dan
dapat dipertanggungjawabkan, dan saya/kami selanjutnya menyatakan bahwa harta
benda saya/kami yang ditanggung oleh polis Anda telah rusak atau hancur karena
peristiwa kerugian tersebut, adalah tanpa kesengajaan, tanpa perencanaan atau mufakat
dipihak saya/kami, sesuai dengan jumlah dan nilai terlampir, atas dasar mana saya/kami
ajukan klaim kepada Penanggung saya/kami.
…………,……..………
Pemegang Polis/ Pelapor
(___________________)
……..., dd mm yyyy
Perihal : Surat Tuntutan Klaim
Kepada,
Yth. PT.PANIN INSURANCE.Tbk
Panin Bank Plaza 6 Flour – 52
Jl. Palmerah Utara – Jakarta
Up. Yth. (Nama Kepala Cabang)
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami ingin mengajukan klaim atas Bangunan kami yang terbakar pada
Hari Sabtu, tgl dd mm yyyy jam xx:xx WIB, dengan Polis No. xxxxxxxx atas nama
xxxxxxx.
Akibat kebakaran tersebut kami mengalami kerugian sangat besar diperkirakan sebesar
kurang lebih Rp. xxxxxxx (xxxxx).
Demikianlah surat tuntutan klaim ini kami buat untuk memenuhi persyaratan klaim
kebakaran ini.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
(KOP SURAT PERUSAHAAN) ……….., dd mm yyyy No. xxx/xxx/xxx/xxxx Kepada: Nama Tertanggung Alamat Tertanggung
Perihal: Klaim Kebakaran Polis No. xxxxxxx a.n xxxxxxx tanggal kejadian dd mm yyyy
Dengan Hormat
Menyambung surat Bapak pertanggal dd mm yyyy mengenai permintaan tambahan nilai
klaim yang disetujui, berikut kami sampaikan revisi
No. Deskripsi Harga Pertanggungan Klaim Adjustment
1.
Deductible
Salvage
Nilai Klaim yang disetujui (netto)
Dapat kami sampaikan kembali bahwa salvage dibayarkan langsung kepada Bapak
Mohon agar tanda terima pembayaran salvage dapat dikirimkan kepada kami untuk
pelengkap administrasi.
Untuk proses penyelesaian klaim, kami lampirkan dokumen-dokumen penyelesaian
klaim sebagai berikut:
1. Surat Persetujuan Pembayaran Klaim
2. Surat Penyerahan Subrogasi
3. Kwitansi Pembayaran Klaim
4. Draft Surat Penunjukan Nomor Rekening.
Mohon agar dokumen-dokumen tersebut dapat dikirimkan kembali kepada kami
bersama dengan tanda terima pembayaran salvage.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami Mengetahui & Menyetujui
(Nama Jelas) (Nama Jelas)
(KOP ADJUSTER)
BREAKDOWN IN RESPECT OF FEE & EXPENSES
To: No. xxxx Date: dd mm yyyy
PT.PANIN INSURANCE.TBK
(Alamat Perusahaan)
Re: Survey and Adjustment on FLOOD Claim
Nama Tertanggung Situation of loss : Policy Number : Date of Loss : FEE : xxx DISBURSEMENTS: Expenses xxx Plus, 10% V.A.T xxx xxx IMPORTANT NOTE
Branch :
Account no.
For the account of :
Please remit the copy of bank transfer immediatelt to us.
Income Tax (Article 23) should be withheld at 2% of the amount excluding VAT (there
is no withholding oon VAT)
SURAT PERNYATAAN / PENYERAHAN SUBROGASI
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
Yang dipertanggungkan :
Dengan telah diterimanya pembayaran sejumlah xxx (xxx) dari PT Panin Insurance. Tbk
sebagai penggantian kerugian akibat kebakaran secara penuh dan final yang terjadi pada
tanggal dd mm yyyy atas obyek yang dipertanggungkan dibawah polis xxx atas nama
tertanggung : xxx, dari tanggal dd mm yy s/d dd mm yyyy, maka segala hak yang
mungkin diperoleh kemudian terhadap pihak ketiga berkenaan dengan kejadian tersebut,
selanjutnya kami limpahkan dan menjadi hak Penanggung PT Panin Insurance. Tbk
(nama cabang) sesuai dengan bunyi selengkapnya polis pasal xxx.
Serta saya berjanji untuk memberikan keterangan-keterangan dan pengadaan
dokumen-dokumen yang bersangkutan guna kepentingan pihak Penanggung dalam pengurusan
hak tersebut lebih lanjut.
Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah diselesaikan
dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu tuntutan apapun lagi atas
klaim yang bersangkutan.
Dan dengan ini kami nyatakan pula apabila dikemudian hari ternyata dan atau terbukti
bahwa pada klaim ini terdapat pelanggaran/penyimpangan hukum dan atau syarat-syarat
kami kembalikan segera dan sekaligus pada saat diketemukannya bukti pelanggaran
tersebut.
Demikianlah Surat Pernyataan / Penyerahan Subrogasi ini kami buat tanpa tekanan dari
pihak manapun untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Jakarta,……….
Yang menerima Subrogasi, Yang Memberi Subrogasi
PT. PANIN INSURANCE.TBK
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
NIK :
Alamat :
selaku pemilik bangunan, beralamat di xxxxxx dengan ini menyatakan persetujuan
pembayaran jumlah klaim sebesar xxx (xxx) atas Bangunan dari PT Panin Insurance.
Tbk sebagai pembayaran penuh dan final atas kerugian objek yang dipertanggungkan
di bawah polis nomor: xxx atas nama Tertanggung : xxx yaitu atas bangunan yang
terletak di xxx, akibat kebakaran yang terjadi tanggal dd mm yyyy.
Selanjutnya saya/kami menyatakan pula bahwa:
1. Benar saya merupakan satu-satunya pihak yang mempunyai kepentingan atas
objek yang dipertanggungkan dalam polis tersebut dan tidak ada lagi pihak
lanilla.
2. Benar objek pertanggungan tersebut di atas tidak diasuransikan pada perysahaan
asuransi lain selain pada PT Panin Insurance.Tbk.
3. Jumlah penggantian kerugian tersebut di atas akan mengurangi Jumlah
Pertanggungan yang tercantum di dalam polis sampai dilakukannya pemulihan
4. Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah
diselesaikan dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu
tuntutan apapun lagi atas klaim yang bersangkutan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.
Ditanda tangani di:………., dd mm yyyy
Yang menyatakan,
(KOP PERUSAHAAN)
KWITANSI PEMBAYARAN KERUGIAN
Sudah Terima dari : PT. PANIN INSURANCE. TBK Cabang………
Uang Sejumlah :
Sebagai penggantian :
Atas kerugian yang diderita
Terhadap pertanggungan :
Dibawah polis No. :
Atas nama & alamat :
Dikeluarkan oleh :
Objek pertanggungan :
Akibat : pada tgl.
Laporan Klaim No. : tgl.
Note : premi lunas tanggal ………
Dengan menandatangani kwitansi pembayaran ganti rugi ata sklaim tersebut di atas,
maka saya / kami dengan ini menyatakan tidak mempunyai tuntutan apapun lagi
terhadap PT. PANIN INSURANCE. TBK.
………
(………..)
CLAIM NOTE
No :
Due :
Claim No. :
Policy / Endorsement No. :
Payment to :
Name of Insured :
TSI :
Address of Insured :
Date / Time of Loss :
Place of Loss : Period of Insurance : Type of Insurance : Cause of Loss : Net Loss (100%) : Expense (100%) :
Panin Insurance Share :
Loss Item (s) :
TOTAL xxxxxxxxxx
Details of Expense :
Claim Amount : xxxxxx
Amount due to you : xxxxxx
Date of Premium Paid : dd mm yyyy
………., dd mm yyyy
Approved by
CLAIM CONTROL SHEET
CLASS : BRANCH :
REFERENCE NO. :
TYPE : DATE :
CLAIM NO. : CLAIM PAID TO:
INSURED : NAME :
CLAIMANT :
NAME : ADDRESS :
ADDRESS :
POLICY NO. : REPORT DATE :
CERTIFICATE : DATE OF LOSS :
ISSUE DATE : PLACE OF LOSS :
INS. PERIOD : CAUSE OF LOSS :
OURSHARE : DESCRIPTION : SUM INSURED : REMARKS : Surveyor : SOURCE : INTEREST INSURED NATURE OF CLAIM
DESCRIPTION CCY DECLARED VALUE
AT RISK LOSS AMOUNT ESTIMA TE INDEM NITY XXX XXX XXX XXX XXX XXX
DEDUCTIBLE CCY AMOUNT (Accepted/Registered)
NIL PLACEMENT % CCY EST. NET CLAIM TOTAL DEDUCTIBLE
SALVAGE CCY AMOUNT TOTAL SALVAGE
CLAIM EXPENSE CCY AMOUNT TOTAL EXPENSE
SUBROGATION CCY AMOUNT TOTAL SUBROGATION
TOTAL NET CLAIM XX idr XXX ID Name Type ccy Indemnity Deductible Expense Salvage Subrogation Adjustment Net
TOTAL