!" "
## !$ % !" "
& # # # #
& # # # ' (
& ) #
&
& * +! ( , !-. ( /
& # ' ( 0" , 0"
& 1
& # # # # 2
& 3 1
&
& # ' ( # . 4 . (
& 5 1 # # # &
& # # # ' (
& ) 4 # ' ( 6 7 )
7 5 8 7 )8 75 9
& # # 4 6 ' : 7 ' ' 9
& # #
& # # #
# #
& # # # #
6 )8 75 9 . 6 7 ) )
7573 7 ; 9 4 2
& :
0 ( , !0 ( . <! ( , !0 (
& # ' ( 0 ( , 0 (
& # - ( , - (
& - ( , = (
& 1
& # > ?
& : (
& ) (
& & # @A!". :A". ;A". A "
& 2 #
& # ' ( #
& # ' (
& 6 7 '' 9 # ' (
& # #
& # # # &
& # # 2
& 6 9 6 : ) ' 6 # #
!
& ) # + 4 / 2 ##
& # # #
& ?
& # $ + /
& ## # ! (
& ## < (
& ## ! (
& # <&= ( + /
& ) <&= (
& 5 # # <&= (
& 1
& # #
& ) #
& # 4 # 1
& 6 7 ) ) 7573 7 ; 9
& 6@ : ) ' 9
& # 6 7 ' ' ) 7 ) 7 5 8 9
& #
& #
& #
& #
& #
& 1
7 ) 7 5 8
7 )8 75
!" "
## !$ % !" "
" #! ! "
5 1
# #
9@ # 9
CCCC CCCCCCC
;
5 5
# # # .
& 3
) # 2 #
# 2 # ? # .
#
. ? .
! . ? .
0 . ? .
# # # 9@
# 9
) .
) > >
> >) > 5 >
FORMULIR USULAN CALON PENERIMA PENGHARGAAN
Pengusul
Nama :
Jabatan :
Kategori penerima penghargaan: I. Perorangan:
a. Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Badan Pertanahan Nasional RI b. Pegawai Negeri Sipil di luar Badan Pertanahan Nasional RI c. Non-Pegawai Negeri Sipil
II. Lembaga:
a. Lembaga Pemerintah di luar Badan Pertanahan Nasional RI b. Unit kerja Badan Pertanahan Nasional RI
c. Lembaga Non-pemerintah
Nama Calon Penerima Penghargaan
Nama : No. Telepon/ e-Mail :
Alamat : Contact Person :
Instansi/unit kerja :
Kontribusi yang diberikan
Cek Lis Kategori Calon Penerima Penghargaan (berikan tanda cek sesuai dengan kriteria yang ada)
Calon Penerima Penghargaan adalah:
a. Inisiator: memprakarsai serta mendorong terwujudnya kebijakan dan program pertanahan b. Implementator: melaksanakan kebijakan dan program pertanahan
c. Endorser: berperan serta dalam proses pengesahan peraturan perundang-undangan di bidang pertanahan
d. Inovator : menemukan dan mengembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang pertanahan
Jakarta, ……….. 2010
Pengusul
Nama lengkap
NIP.
7
)
7
5 8
7
)8 75
!" "
## !$ % !" "
#" " $ % #! % !
CCCCC . ## CCCCC . CCCCC. 5
# # #
. # 2 4
2 # . #
CCCCCCCC D C
! CCCCCCCC D C
0 CCCCCCCC D C
( (
# # . . ( # 2
) . ( # # 2
CCCCCCCC ##
CCCCCCC
! CCCCCCC
0 CCCCCCC
* CCCCCCC
$ CCCCCCC
< CCCCCCC
CCCCCCC
= CCCCCCC
7 ) 7 5 8
7 )8 75
