2013 5 ques SAK13.DSRT TW

SURVEI ANGKATAN KERJA NASIONAL 2013

KETERANGAN RUMAH TANGGA TERPILIH

RAHASIA TRIWULAN

I. PENGENALAN TEMPAT

1. PROVINSI

2. KABUPATEN/KOTA *)

3. KECAMATAN

4. DESA/KELURAHAN *)

5. KLASIFIKASI DESA/KELURAHAN PERKOTAAN -1 PERDESAAN -2

6. NOMOR BLOK SENSUS

7. NOMOR KODE SAMPEL

SAKERNAS TRIWULANAN

II. KETERANGAN PEMILIHAN SAMPEL

1. NAMA DAN KODE PENGAWAS

2. TANGGAL PENYALINAN SAMPEL _{TANGGAL: BULAN :}

3. TANDA TANGAN PENYALIN SAMPEL

*)

Coret yang tidak perlu

SAK13.DSRT

Dibuat 2 (dua) rangkap untuk BPS Kab/Kota dan

III. RUMAH TANGGA TERPILIH

(Disalin dari Blok IV Daftar SAK13.P)

Nomor Urut Rumah Tangga Sampel

Nomor Bangunan

Fisik

Nomor Bangunan

Sensus

Nomor Rumah Tangga Terpilih

Nama Kepala

Rumah Tangga Alamat dan Satuan Lingkungan Setempat

(Nama Jalan/Gang, RT, RW, Dusun)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10