1/4
FORMULIR PERMOHONAN KREDIT KONSUMTIFq
q GRAHA MANDIRI qq MITRAKARYA MANDIRI qq MULTIGUNA MANDIRI qq KENDARA MANDIRI Source Code
Harap diisi dengan huruf cetak
DATA PRIBADI
Nama Lengkap (sesuai KTP) : _____________________________________________________________________________________________
Nama panggilan (jika ada) : _____________________________________________________________________________________________
Tempat & tgl lahir : _____________________________________________________________________________________________
Alamat rumah sekarang (lengkap): _____________________________________________________________________________________________
RT/RW _____________ Kota _________________________ Kode Pos (wajib diisi) ______________________
Kepemilikan rumah : q Sendiri q Sewa/kontrak q Kredit q Orang tua q Instansi q __________________
q Sedang dijaminkan kepada _____________________ Lama menetap : __________ tahun ______bulan
No.Tlp. (wajib diisi) : Rumah _____________________________ HP. ______________________________________________________
Alamat e-mail : _____________________________________________________________________________________________
Jenis kelamin : q Laki-laki q Perempuan
Status pernikahan : q Menikah q Belum menikah q Lainnya
Pendidikan terakhir : q S3/S2 q S1 q Diploma q SLTA q SLTP q Lainnya
Nama gadis ibu kandung(wajib diisi): _____________________________ _______________________________________________________________
Untuk keperluan mendadak (keluarga dekat yang tidak serumah)
Nama Lengkap : _____________________________________________________________________________________________
Hubungan keluarga : q Orang tua q Kakak/adik q Anak q Saudara kandung orang tua q _______________
Alamat rumah : _____________________________________________________________________________________________
____________________ RT/RW _______________Kota _____________________ Kode Pos _________________
No. Tlp rumah & kantor : _____________________________________________________________________________________________
DATA KELUARGA
Nama suami/ istri (sesuai KTP) : _____________________________________________________________________________________________
Tempat & tgl lahir : _____________________________________________________________________________________________
No.KTP : ________________________________________ Masalaku s/d _________________________________________
Jumlah tanggungan : _______ anak
DATA PEKERJAAN DATA PEKERJAAN SUAMI/ISTRI
(Apabila suami/istri bekerja)
Nama perusahaan : _______________________________Nama Perusahaan :_________________________________
Bidang usaha : _______________________________Bidang usaha : ________________________________
Jabatan : _______________________________ Jabatan : ________________________________
Department/bagian : _______________________________ Departement/bagian : _______________________________
Mulai bekerja : _______________________________Mulai Bekerja : _______________________________
Lama Bekerja di perusahaan : ____________ tahun ________bulan Lama Bekerja di perusahaan : ________ tahun _______ bulan
Total masa bekerja : ____________ tahun ________ bulan Total masa bekerja : ________ tahun _______ bulan
2/4
Usia MPP yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun Usia MPP yang berlaku di perusahaan : _______________ tahunUsia pensiun yang berlaku di perusahaan : __________________ tahun Usia pensiun yang berlaku di perusahaan : _______________ tahun
Nama atasan langsung & jabatan : _______________________________Nama atasan langsung & jabatan :____________________
No.Tlp kantor atasan langsung : _______________Ext. ___________ No.Tlp kantor atasan langsung : ______________Ext. ____________
Jenis pekerjaan : Jenis pekerjaan :
q Pegawai negeri q Pegawai negeri
q Karyawan swasta q Karyawan swasta
q Wiraswast a q Wiraswasta
q Karyawan BUMN q Karyawan BUMN
q Profesional q Profesional
Alamat perusahaan (termasuk nama gedung): ________________________Alamat perusahaan (termasuk nama gedung) : _____________________
_____________________________________________________________________________________ __________________________________
Kota ______________________________________ Kode Pos __________ Kota __________________________ Kode Pos ________________
No.Tlp. ____________ Ext ___________________ Fax. _______________No.Tlp.______________Ext ________ Fax. ____________________
Pengalaman kerja di tempat lain : Pengalaman kerja ditempat lain :
(Nama perusahaan, jabatan & tahun) (Nama perusahaan, jabatan & tahun)
_________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
_________________________________________________________ _________________________________________________________
PERMOHONAN KREDIT
Tujuan penggunaan : q Pembelian rumah/rumah susun/apartemen q Pembelian kendaraan (mobil) q Multiguna
Jumlah kredit : Rp.__________________________ Jangka waktu : ___________ tahun/ bulan
Nilai pembelian : Rp.__________________________ Dana sendiri :Rp.__________________
DATA AGUNAN DAN ATAU OBJEK YANG DIBIAYAI
Bentuk agunan : q Tanah & Bangunan q Kendaraan (mobil)
1. Tanah & Bangunan
Status : q SHGB q Hak Milik q Hak Milik atas Satuan Rumah Susun di atas HakMilik/HGB q Sertifikat induk *)
No.Hak : __________________________________ No. IMB : ______________________________________
Atas nama : __________________________________ Luas tanah/bangunan : _____________________________________
Tanggal berakhir Hak : __________________________________ Nilai/Harga : Rp.___________________________________
Lokasi : _____________________________________________________________________________________________
*) Untuk pembelian rumah dari developer/pengembang yang telah memiliki perjanjian kerjasama dengan Bank Mandiri
2. Kendaraan (mobil) :
Jenis kendaraan/Merek : __________________________________ No.Mesin : ________________________________________
Atas nama : __________________________________ No.STNK : ________________________________________
No.BPKB : ______________________ ___________ Warna : _______________________________________
No.Polisi : ______________________ ____________ Tahun pembuatan : ________________________________________
3/4
JENIS/MERK TAHUN PEMBUATAN ATAS NAMA NILAI
Rp.
SUMBER PENGHASILAN JUMLAH PER BULAN KETERANGAN
1. Penghasilan pemohon Rp.
2. Penghasilan suami/istri *) Rp.
3 Sumber penghasilan lain**) ………. Rp.
Total Peghasilan Rp.
*) Apabila penghasilan istri/suami dip ergunakan bersama ,agar penghasilan tersebut dicantumkan sebagai sumber penghasilan **) Apabila terdapat penghasilan lain agar disertai bukti yang dapat diverifikasi.
KONDISI KEUANGAN D. PENGGUNAAN DANA
HUBUNGAN DENGAN BANK MANDIRI (khusus untuk nasabah Bank Mandiri)
Menjadi nasabah sejak _________
4/4
DOKUMEN YANG DISERAHKANNO JENIS DOKUMEN PEGAWAI WIRASWASTA PROFESI
1 KTP pemohon & suami/ istri.
ü
ü
ü
2 Surat nikah/ cerai ( bagi yg telah menikah/ cerai)
ü
ü
ü
3 Kartu Keluarga
ü
ü
ü
4 Surat keterangan Ganti Nama ( bagi WNI Keturunan)
ü
ü
ü
5 Rekening koran / tabungan 3 bulan terakhir
ü
ü
ü
6 NPWP
ü
* )ü
ü
7 Asli Slip gaji terakhir / surat keterangan Penghasilan * * )
ü
8 Surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan/ Copy SK Pengangkatan Pegawai * * )ü
9 SPT Pajak 1 ( satu) tahun terakhirü
ü
10 Neraca & Laba Rugi/ Informasi keuangan terakhir
ü
ü
11 Ijin-ijin usaha, yaitu TDP dan SIUP
ü
12 Ijin-ijin praktek profesiü
13 Dokumen kepemilikan agunana. Rumah : SHM/ SHGB, IMB & PBB
( khusus untuk pembelian rumah dari developer yang telah bekerjasama dengan Bank Mandiri, cukup menyerahkan Surat Pesanan Pembelian / SPP)
b. Mobil: BPKB, STNK dan Faktur pembelian
ü
ü
ü
* ) Untuk permohonan kredit orang pribadi dibawah Rp.50 juta tidak perlu melampirkan NPWP
* * ) Untuk pegawai swasta, surat keterangan penghasilan, surat keterangan lamanya bekerja dan jabatan terakhir dari perusahaan dapat disampaikan dalam satu surat keterangan
Dokumen tambahan untuk Mitrakarya Mandiri :
q Fotocopy kartu TASPEN bagi pegawai instansi pemerintah/departemen
q Surat pernyataan pimpinan instansi/perusahaan yang antara lain memuat bahwa perusahaan akan memberitahukan apabila pegawai dimutasi/berhenti/diberhentikan dan meninggal dunia, menjamin kelancaran pembayaran kredit yang berasal dari seluruh penghasilan pegawai dan menjamin untuk tetap menyalurkan pembayaran seluruh penghasilan pegawai kepada Bank Mandiri sampai dengan kredit ybs lunas.
Sehubungan dengan data/informasi serta dokumen-dokumen yang saya berikan tersebut diatas, dengan ini saya selaku pemohon kredit menyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa semua informasi dalam formulir aplikasi ini telah saya isi dengan lengkap dan sebenar-benarnya.
2. Dengan ini saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada PT.Bank Mandiri (Persero) untuk memperoleh referensi dari sumber manapun dan dengan cara yang dianggap layak oleh PT.Bank Mandiri (Persero).
3. Apabila permohonan saya disetujui, saya akan tunduk dan terikat pada ketentuan dan syarat -syarat yang dikeluarkan oleh PT.Bank Mandiri (Persero). 4. PT.Bank Mandiri (Persero) berhak untuk menolak permohonan saya dengan tanpa kewajiban untuk menunjukkan alasan-alasannya. 5. Semua dokumen yang telah saya serahkan kepada PT.Bank Mandiri (Persero) serta biaya appraisal yang telah disetorkan melalui Bank tidak akan saya