Nomor :
Perihal : Permohonan / Perpanjangan Izin Optikal Kepada Yth.
Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang di –
Tigaraksa Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bwah ini :
Nama : ... Tempat & tgl. lahir : ... Jabatan
: ...
Alamat : ... ... Telp. : ... Dengan ini mengajukan permohonan izin untuk penyelenggaraaan izin optikal :
Nama Optik : ... Alamat : ... ... Telp : ... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fotokopy KTP
2. Surata Izin yang lama ( fotokopy )
3. Fotokopy Surat Izin Tempat Usaha / SITU
4. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab Optik yang ditandatangani di atas materai 5. Surat pernyataan sebagai penaggungjawab teknis Optikal (diatas materai)
6. Fotokopy Ijazah
7. Surat keterangan sehat dan bebas buta warna dari dokter pemerintah 8. Surat izin atasan langsung dari pegawai negri dan ABRI
9. Surat pernyataan bekerjasama dari laboratorium optikal bagi optic yang tidak memiliki laboratorium sendiri
10. Daftar peralatan 11. Daftar karyawan
12. Peta lokasi & Denah ruangan 13. Rekomendasi IRAPI
14. Fotokopy sertifikat kursus RO bagi karyawan Optik dengan kursus
15. Pas Photo dan RO penanggungjawab teknis ukuran 3X4 = 3 lembar dan 4X6 = 2 lembar Demikian permohonan ini kami ajukan, dengan harapan dapat dikabulkan. Atas perhatiannya kami ucapkan banyak terima kasih.
Tangerang, ……….20.… Hormat pemohon
