Nama Lengkap : …………...………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...………
Jenis Kelamin : ………...………
Alamat : ………...………
menyatakan bahwa benar saya bukan anggota dan/atau pengurus partai politik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …………...………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...………
Jenis Kelamin : ………...………
Alamat : ………...…………
menyatakan bahwa saya bersedia bekerja penuh waktu (fulltime) sebagai Anggota
Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi Aceh jika terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..……….., …....…..……2017
(Meterai Rp. 6.000,-)
(...)
Nama Lengkap : …………...………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...………
Jenis Kelamin : ………...………
Alamat : ………...…………
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa;
1. Sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan jabatan publik manapun.
2. Bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama Lengkap : …………...………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………...………
Jenis Kelamin : ………...………
Alamat : ………...………
menyatakan bahwa benar saya bukan anggota TNI, Polri, dan PNS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
..…….., …....…..……2017
(Meterai Rp. 6.000,-)
(...)
Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama lengkap : ... Tempat dan tanggal lahir : ... Jenis kelamin : Laki-Laki / Perempuan*
Alamat Rumah : ... ... Nomor Telepon / HP : ... E-mail : ...
Mengajukan diri untuk menjadi calon Anggota Kelompok Kerja (Pokja) Komisi Kebenaran dan Rekonsiliasi Aceh.
Sebagai kelengkapan persyaratan yang diperlukan kami lampirkan :
1) Surat Permohonan menjadi Anggota Pokja KKR Aceh di atas materai Rp. 6.000,- 2) Fotocopy KTP sesuai dengan aslinya 3 (tiga) lembar;
3) Fotocopy Kartu Keluarga yang dilegalisir sesuai dengan aslinya;
4) Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai terakhir yang dilegalisir sesuai dengan aslinya; 5) Daftar Riwayat Hidup (CV) yang di tanda tangani;
6) Pas foto terbaru 4 x 6 warna 3 (tiga) lembar;
7) Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah (asli); 8) Surat Pernyataan bukan TNI, Polri, atau PNS di atas materai Rp. 6.000,-;
9) Surat Pernyataan tidak merangkap jabatan dengan jabatan publik lainnya di atas materai Rp. 6.000,-; 10) Surat Pernyataan bukan Anggota dan/atau Pengurus Partai Politik di atas materai Rp. 6.000,-;
11) Surat Pernyataan bersedia bekerja penuh waktu sebagai anggota Pokja KKR Aceh di atas materai Rp. 6.000,-;
1. Nama Lengkap : ………
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ………
3. U m u r : ………
4. Jenis Kelamin : laki-laki/perempuan*)
5. A g a m a : ………
6. Kewarganegaraan : ………
7. Status : Belum kawin/Kawin/Janda/Duda*)
8. Nama Suami/Isteri : ………
12. Pendidikan Formal :
a. SD/setara : ………
Tempat Pendidikan : ………
Ijazah Tahun : ………
Jurusan : ………
Ijazah Tahun : ………
d. S -1/setara : ………
Tempat Pendidikan : ………
Jurusan : ………
Ijazah Tahun : ………
e. S-2/setara : ………
Tempat Pendidikan : ………
Jurusan : ………
Ijazah Tahun : ………
f. S-3/setara : ………
Tempat Pendidikan : ………
Jurusan : ………
4. ... 5. ...
16. Pendidikan khusus :
1. ... 2. ... 3. ...
17. Bahasa asing yang dikuasai :
a. ………...………. b. ………...………. c. ………...……….
..…….., …....…...2017
(...)
