LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(1)

57 LAMPIRAN 1

SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN

PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

(2)

t)t ^l\/t I trlNIAlt l(u tA ttl\trJtrr

^Nl

r;

BADAN KESATUAN BANGSA, PE[.{LINDUI{{-AN _DAN

P E M

BEH DAYAAN IVIASYARAKA'T

Jararr wastukencana No. 2Trp. (o2z) 4230393 - BandLr.rq

0I1()r atllplratl t:t'ihlI

:

^{)/()il(}-{0r'l}

[

P P11,11i\ ihs,,.]ti I

l :-

:

I\nthtriluhttiur _Sttrrrr;

l'r ^t^td i t iu

tt/l't!

htt k _4'^a

i

^u

Bantlurrg. i.

^.iurri^.-l(,1.i

Kcltirrla Ytli il:,,,,L, llrLr',.ir .

Dir*;lilur I itluri,, ;i.S. ]rliii,r::,

lti,

^iii::.,\ii:l!,

r ,,r., .i I ..; I ii-.' ^, i't.',. i...,.i,, iii; ^..iiriiLriiiiii\., irir', ..i _i

I

^I

..lr;

_rril,JJr.

Ktlta lllrntlurrl:

di

Surat Kcpi

i

sLtlt CitllrcrtrUr I)rt,r iri:i .l:rrrir llir|irt r'itrntrrt- : l?4ir\-lj?.,iiN_'ir;

tclltilltg I)ctiittttitti _tiltitt'iii'ii ilei'r-'iiiii'iiii rili;t r.:iiilisii iitii Srtrr.c ,l)...iii:iiiii;li,i Sttrat l.,tlitrittl \\'itlikrllittrtitthl _K('piil;lIr;rt'r':rh Iirri.rkirt ,, []arrrr.,rrr: ;rjpprrr.

lJcrs:ttttir itri.listrrrrp;tiliitl rlL'lll.rirl irtrrrrrtrl. lrrrlrl,a :

'ilusiilkan sulat tl.r'i : i iN I \r l ;l(s l r

i\s

ir

lil:;

l i.

ir

fulr\lt,\Ni\'l l lrr

mpat 'l-arrggai Lahir : ir.laiirrrc. i -j .ilrrrrlr.i i r.rir l

: Ktrtiip.iiukiuituttitlr iritiuit l-t -

i4

tiL.il0s/'Ot)[ Ds.il,largrur.l.yLr h,rrt).lJ.ilr(1r rrs kcrjaan. NI{l)ii\il,iV{ : (}9 i (X)7ii

arlg bel'siurgkutan tclah nicnglia.lalr kanri raiiggal : l2 Juni 2012

.

^l)i:ttganlrrcrttpcrlih{ttl'lln itrclcrttit*s s;crh untuk kelancarnn n:crnpcnrli:lr brrlrrrr ^.,,1:*

llsillrlya Larrri titlak kr:lrutaiutt -\'iutu lx'r'sr.urgLutarr ntclaksanakan Surve1.,'f ',,,,.fiiu,,,ri;,;ri.,r;.

li1l..'r'l uhrr:- _ixltlr

. crj a. :;cgrrrrr.i;'ur g

lk tnerlggattggtt tttuas Yilllt rlleuvatrS:kut rahasiir.iahatan nrasipg-prasilu lrrt;,rsiiIl.,l,i).

tuk

N4elakuka' :

I)cugirmbilarr L)irta

tla'

wa*,ancara

7'eniuu14 " iittitutriitut i't'rtvriuirtttttt iiihup iutt Parilrthu itt.i;t;<itt1t.i,t'i i.i.itt:tt1 tli lltrtttttlt Sakit ,,X,, Rufldutrs ^,,.

tangaal

: 1l ,trrni l{)

ll s.tl

^l

l

Scptr.nther 2012 Demikian. atas kerjas^nrar1\,n kar,i ucapka, terima kasih.

An- KEPALA BADAN KESA"I-LJ A N BAN(;S A. ^pI-. r,i^ t-r N DLJruc;..rN DAN PEMBERDAYAAN MASy;\riAh, i.t.

(3)

59 LAMPIRAN 2

SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

(4)

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

Jl- AstanaanyarNomor.224 Trp. (022) s20lt39 Far (022) s200s0s Bandung 40242

TENTANG

SURVEY/PENELITIANIPRAKTEK KERJA

DIREKTUR _RS_KHUSUSIBU DAI{ AIYAK KOTA BAIYDUNG

: a'

Surat Edaran Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat

II

Bandung Nomor

7

tanggal I

I

Pebruari 1975.

b'

surat

dari

Badan Kesatuan Bangsa, Perlindungan dan pemberdayaan _Masyarakat Pemerintah Kota Bandung Nomor 070l204a,8,KPPM/lvlhsl20l2 tanggal 12 Juni 2012 Perihal Pemberitahuan Survey/peneritian/praktek Kerja.

MENGIZINKAN

MARIA STEFANNIE _SOESANTO

Komp. sukamenah indah H

-

⁵⁴^RT.005/001 Ds. Margahayu Kab. _Bandung

Melal.;ukarr Perrgarnbil;rr: [)ata <iirn Wa,"r:ancara Tentang ,,Fiufrungan p*ngetahuan Sikap dan Perilaku _terhadapASI Ekslusif di Rumah sakit.x,o _Bandung,,.

Ditetapkan di Pada tanggal

: Ban,trng

: t9 _liru,ii ?ar.

IllR.r:lK1'UR. RS KH{JSIIS iBU DAN ANAK

tlr. Hj: N-I.NA-$4NAROSANA _R,M. Kes

: .:, '",..R.:rnl:irte'ik

i

NII'. 1q560319 i9970i ₂0{ii

,Klpiii * S,.:k-si Pr:i *3, aiiiui,j irn Penr:uj ii,,-rg i,..itC i s

K*pala,Seksi Keperavratan Kcpaiia instlt-lasi iitkiat

K:;r4i;, lilsi:1...1: Iir-;,-iiin i, i*uiis

AT IZIN

KOTA ^BANDUNG

(5)

61 LAMPIRAN 3

KUESIONER

(6)

62

KUESIONER

Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Terhadap ASI Eksklusif di RSKIA “X” di Kota Bandung

Identitas Responden

1. Nama Responden :

2. Alamat Responden :

3. Usia :

4. Agama :

5. Pendidikan terakhir :

6. Pekerjaan :

7. Jumlah anak :

8. Jumlah partus : 9. Riwayat ASI Eksklusif :

Tanda tangan

PENGETAHUAN

1. Apakah ibu mengetahui tentang ASI Eksklusif ?

a. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan tanpa dicampur dengan apa pun b. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan + air putih

c. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan + susu formula d. Ya, pemberian ASI selama 1 tahun

e. Tidak tahu

2. Apakah ibu mengetahui manfaat ASI Eksklusif bagi bayi?

a. Meningkatkan kesehatan bayi, mencerdaskan anak di masa mendatang, memperkuat ikatan ibu – anak

(7)

63

b. Untuk kesehatan bayi

c. Untuk kecerdasan anak di masa mendatang d. Untuk memperkuat ikatan ibu – anak e. Tidak tahu

3. Apakah manfaat pemberian ASI Eksklusif bagi ibu?

a. Diet alami, lebih ekonomis

b. Tidak mengeluarkan biaya banyak c. Memperkuat ikatan batin ibu – anak d. Mengurangi berat badan ibu

e. Tidak bermanfaat

4. Apakah pemberian ASI Eksklusif ditambah yang lainnya ? a. Tidak

b. Ya, ditambah air putih c. Ya, ditambah susu formula d. Ya, ditambah vitamin e. Tidak tahu

5. Apa yang harus dilakukan jika ibu bekerja ?

a. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja, saat bekerja beri ASI yang sudah diperah sebelumnya

b. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja, saat bekerja beri susu formula c. Memberi air putih

d. Memberi air putih dan susu formula e. Menghentikan ASI Eksklusif 6. Apakah ibu mengetahui kolostrum ?

a. ASI dari hari ke-1 sampai ke-4 dan berwarna kekuningan b. ASI yang pertama keluar

c. ASI yang keluar dari hari ke-2 d. ASI yang keluar dari hari ke-3 e. Tidak tahu

7. Berapa kali frekuensi pemberian ASI?

a. Setiap bayi meminta ASI

(8)

64

b. 3x sehari

c. Bangun tidur, sebelum tidur d. Sebelum tidur

e. Tidak tahu

8. Berapa lamakah waktu menyusui?

a. Sampai bayi berhenti menyusu b. 60 menit

c. 30 menit d. 5 menit e. Tidak tahu

9. Kapankah bayi diberikan makanan pendamping ?

a. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 6 bulan b. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 4 bulan c. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 12 bulan d. Bersama dengan ASI setelah bayi tumbuh gigi

e. Sejak lahir

10. Apa yang harus ibu konsumsi selama memberikan ASI Eksklusif ?

a. Makan makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia b. Makan makanan sehari – hari seperti biasa

c. Minum susu untuk ibu menyusui d. Banyak makan daging

e. Tidak tahu

SIKAP

1. Apakah ibu setuju dengan program ASI Eksklusif ? a. Sangat setuju

b. Setuju c. Biasa d. Tidak setuju e. Sangat tidak setuju

2. Apakah ibu setuju ASI Eksklusif bermanfaat bagi bayi?

(9)

65

a. Sangat setuju b. Setuju c. Biasa d. Tidak setuju e. Sangat tidak setuju

3. Apakah ibu setuju ASI Eksklusif bermanfaat untuk ibu ? a. Sangat Setuju

4. Apakah ibu setuju memberikan ASI saja tanpa susu formula ? a. Sangat Setuju

5. Apakah ibu setuju tetap memberikan ASI Eksklusif meskipun sudah kembali bekerja

?

a. Sangat Setuju b. Setuju

c. Biasa d. Tidak setuju e. Sangat tidak setuju

6. Apakah ibu setuju memberikan kolostrum ? a. Sangat Setuju

7. Apakah ibu setuju pemberian ASI dilakukan setiap bayi meminta ASI ?

(10)

66

8. Apakah ibu setuju memberikan ASI sampai bayi berhenti menyusu?

9. Apakah ibu setuju memberikan makanan pengganti ASI setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan ?

10. Apakah ibu setuju bila ibu menyusui harus mengkonsumsi makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia selama memberikan ASI Eksklusif ?

PERILAKU

1. .Apakah ibu melakukan program ASI Eksklusif ? a. Selalu

b. Sering

c. Kadang – kadang

(11)

67

d. Jarang

e. Tidak pernah

2. Apakah ibu memberikan ASI murni tanpa tambahan lainnya ? a. Selalu

b. Sering

c. Kadang – kadang d. Jarang

e. Tidak pernah

3. Apakah ibu merasakan manfaat ASI Eksklusif untuk bayi ? a. Selalu

b. Sering

e. Tidak pernah

4. Apakah ibu merasakan manfaat ASI Eksklusif untuk ibu sendiri ? a. Selalu

b. Sering

e. Tidak pernah

5. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif meskipun ibu sudah kembali bekerja ? a. Selalu

b. Sering

e. Tidak pernah

6. Apakah ibu memberikan kolostrum ? a. Selalu

b. Sering

(12)

68

e. Tidak pernah

7. Apakah ibu memberikan ASI sesering bayi meminta ASI ? a. Selalu

b. Sering

e. Tidak pernah

8. Apakah ibu memberikan ASI sampai bayi berhenti menyusu?

a. Selalu b. Sering

e. Tidak pernah

9. Apakah ibu memberikan makanan pengganti ASI setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan?

a. Selalu b. Sering

e. Tidak pernah

10. Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia selama memberikan ASI Eksklusif ?

a. Selalu b. Sering

e. Tidak pernah

(13)

69

(14)

69

RIWAYAT HIDUP

Nama : Maria Stefannie Soesanto

Nomor Pokok : 0910078

Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 15 Januari 1991

Alamat : Sukamenak Indah blokH-54 Bandung

Riwayat Pendidikan:

Tahun 2003 : Lulus SDK Bina Bakti 3 Bandung Tahun 2006 : Lulus SMP St. Angela Bandung Tahun 2009 : Lulus SMA St. Angela Bandung

Tahun 2009 : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung (2009 – sekarang)

LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

t)t l\/t I trlNIAlt l(u tA ttl\trJtrr

r;

BADAN KESATUAN BANGSA, PE[.{LINDUI{{-AN DAN

BEH DAYAAN IVIASYARAKA'T

:

[

l :-

:

tt/l't!

i

Bantlurrg. i.

lti,

I

..lr;

i

i\s

lil:;

ir

i4

.

N4elakuka' :

tla'

tangaal

ll s.tl

l

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

: a'

II

7

I

b'

dari

-

: t9 liru,ii ?ar.

i

AT IZIN

t)t ^l\/t I trlNIAlt l(u tA ttl\trJtrr

BADAN KESATUAN BANGSA, PE[.{LINDUI{{-AN _DAN

: t9 _liru,ii ?ar.