FORMULIR PENDAFTARAN
Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia 2017
Nama Lengkap :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Nomor Induk Kependudukan
(NIK/KTP)
:
Alamat Tinggal : ____________________________________________ RT
_____ RW ______
Desa ____________________________ Kecamatan _________________
Kota/Kab _______________________ Kode Pos ___________________
Pekerjaan (lingkari yang sesuai)
Alamat Uni/PT : Apakah Uni/PT tempat kamu belajar memiliki Pusat Studi ASEAN (PSA)
: Ya : PSA
________________________ Tidak
Telepon Rumah :
No. HP :
Email :
Apakah kamu pengguna media sosial
(pilih yang kamu gunakan)
: Facebook : √ /X (hapus yang tidak perlu) Twitter : √ /X (hapus yang tidak perlu) Instagram : √ /X(hapus yang tidak perlu)
Lainnya :
Judul Esai :
Jumlah kata dalam
esai :
Apa alasan kamu dalam mengikuti :
kompetisi ini
(maks.50 kata)
Selain
sekolah/belajar, apa kegiatanmu sehari-hari?
:
√ Dengan ini saya menyatakan keikutsertaan saya pada Pemilihan Duta Muda ASEAN – Indonesia dan bersedia mematuhi aturan yang ditetapkan Penyelenggara.
√ Saya menghargai bahwa keputusan Penyelenggara adalah final dan tidak dapat diganggu-gugat.
√ Informasi yang saya berikan adalah benar adanya. Jika terdapat kesalahan informasi yang disengaja, maka keikutsertaan saya batal dengan sendirinya.
_______________,
___________________________
(Nama kota, tanggal bulan dan tahun)
(Nama jelas dan tanda tangan/ttd elektronik)
Formulir Pendaftaran Pemilihan Duta Muda Asean – Indonesia 2017 PERHATIAN:
1. Lengkapi Formulir ini dan beri tanda tangan kamu. Usahakan mengisi dalam format Word dan di-ttd secara elektronik. Jika kamu mengisi secara manual (dengan cara mencetak dan mengisi dengan pen), kamu dapat men-scan dan mengirimkan dalam bentuk PDF. Namun jangan lupa melampirkan format Word-nya.
2. Kirim Formulir beserta kelengkapan lainnya sebagai berikut:
a. Esai 800 – 1000 kata dalam format Word.
b. Foto diri (boleh close up, atau seluruh badan) dalam format .jpg atau .png dengan ukuran tidak lebih dari 1MB.
ke e-mail [email protected] dengan subjek email: PDMAI – NAMA LENGKAP – ASAL PROVINSI,
3. Batas waktu pendaftaran adalah 19 Juni 2017 (jam 23.59 WIB).