SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B DENGAN ASCITES PERMAGNA. Oleh: Winda Aisyah Panjaitan

KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B DENGAN

ASCITES PERMAGNA

Oleh:

Jeanne Fransisca G99141106 Winda Aisyah Panjaitan G99141107

Residen

dr. Shanti

Pembimbing

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA 2015

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul :

SEORANG LAKI-LAKI 68 TAHUN DENGAN SIROSIS HEPATIS DECOMPENSATA CHILD PUGH C ET CAUSA HEPATITIS B DENGAN

Jeanne Fransisca G99141106 Winda Aisyah Panjaitan G99141107

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal :

dr. Sri Marwanta, Sp.PD, M.Kes.

STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA

A. Identitas Penderita

Nama : Tn. T

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Suku : Jawa

Alamat : Sragen, Jawa Tengah No. RM : 01 30 03 67

Tanggal masuk RS : 29 November 2015 Tanggal dikasuskan : 1 Desember 2015

B.Data Dasar

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan saat hari kedua perawatan

Keluhan Utama

Perut terasa penuh 3 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan perut terasa penuh sejak 3 hari SMRS. Pada awalnya perut terasa sedikit membesar sejak 2 minggu

SMRS dan kemudian 3 hari SMRS perut dirasa semakin membesar, tidak berkurang dan terasa semakin penuh. Hal ini menimbulkan rasa tidak nyaman pada perutnya dan juga pasien menjadi sesak napas. Pasien lebih nyaman berada dalam posis berbaring daripada duduk. Perut pasien tidak terasa nyeri, keluhan demam dan batuk disangkal. Pasien Juga mengeluh nafsu makan menurun dan mual namun keluhan muntah disangkal. Pasien juga menyangkal pernah mengalami keluhan kuning pada mata atau bagian tubuh lain.

Pasien merasa lemas sejak 2 minggu SMRS, lemas dirasakan hingga membuat pasien tidak dapat beraktivitas. Lemas tidak berkurang dengan istirahat dan makan. Selain itu pasien juga merasa nggliyer dan mata berkunang-kunang, keluhan telinga berenging disangkal. Buang air kecil sedikit, 2-3x dalam 1 hari berwarna merah gelap seperti teh dan tidak berbuih. Buang air besar sedikit berwarna coklat, tidak lembek dan tidak berwarna hitam. Keluhan benjolan dan darah segar keluar dari dubur saat BAB disangkal. Riwayat hipertensi dan DM disangkal.

Pasien pernah merasakan keluhan serupa sejak 1 tahun yang lalu. Pasien meriksakan diri ke RS Swasta dan dikatakan pasien mengalami pengerutan liver. Pasien kemudian membuat BPJS dan datang langsung ke RSDM dengan keluhan perut membesar disertai muntah darah dan BAB hitam. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan dan pasien dinyatakan terkena sirosis hepatis. Selama satu tahun pasien pernah 4 kali di rawat di RSDM dengan keluhan perut membesar. Pasien terakhir kali dirawat di RSDM yaitu pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien. Selama satu tahun pasien pernah 4 kali di rawat di RSDM dengan keluhan perut membesar. Pasien terakhir kali dirawat di RSDM yaitu pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Keluarga

Keterangan:

= Pasien

= Riwayat sakit liver Riwayat Kebiasaan

Transfusi Disangkal Alkohol Disangkal

Obat bebas (+) Obat puyer hampir setiap hari selama 1 tahun

Jamu Disangkal

Merokok (+) sejak muda, 1 ½ bungkus dalam sehari. Sudah berhenti 1 tahun yang lalu.

Olahraga Disangkal

Riwayat Asupan Gizi

Penyakit Onset/ Kronologis Riwayat Sakit Ginjal Disangkal

Riwayat Asma Disangkal Riwayat Alergi Disangkal

Sebelum sakit pasien makan teratur 3 kali sehari dengan nasi, sayur, dan lauk-pauk (tahu, tempe, ikan, telur). Jarang mengkonsumsi buah-buahan. Saat ini nafsu makan pasien menurun sehingga makan terkadang kurang teratur. Pasien juga merasakan cepat kenyang setiap kali makan akibat perut yang membesar.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang suami usia 68 tahun, tinggal bersama istri dan seorang anaknya. Pasien bekerja sebagai petani dan berobat dengan BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 1 Desember 2015

1. Keadaan umum : Sakit sedang, composmentis, E4V5M6, gizi kurang

2. Tanda vital

 Tensi : 110/70 mmHg

 Nadi : 65 kali / menit

 Frekuensi napas : 22 kali / menit  Suhu : 36.5 0_C 3. Status gizi  BB : 67 kg  TB : 165 cm  _{BMI : 24.6}  Kesan : Normoweight

4. Kulit : Ikterik (-), anemis (-), turgor menurun (-) 5. Kepala : Mesocephal, rambut uban (-), rambut

rontok (-), atrofi musculus temporalis (+)

6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (+/ +), sklera ikterik (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), refleks cahaya (+/+)

7. Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)

8. Hidung : Napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), septum deviasi (-)

9. Mulut: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah (-)

10. Leher : JVP R +2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-) 11. Thorax : Normochest, simetris,

pengembangan dada kanan = kiri, retraksi suprasternal (-), retraksi intercostal (-), pernapasan abdominothorakal, ginecomastia (+), spider nevi (-)

12. Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak  Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, teraba

di 1 cm sebelah medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill (-)

 Perkusi :

- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

- Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra

- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra

- Batas jantung kiri bawah : SIC V 1 cm medial linea medioklavicularis sinistra

- Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra → konfigurasi jantung tidak melebar

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler, bising (-), gallop (-) 13.Pulmo

 Inspeksi

Statis : Normochest, simetris, luka (-), bekas operasi (-) Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-)

 Palpasi

Statis : Simetris

Dinamis : Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri

 Perkusi

Kanan : sonor, redup pada batas relative paru – hepar di SIC VI linea midclavicularis dextra, pekak pada batas absolute paru - hepar

Kiri : sonor, sesuai batas paru – jantung pada SIC VI linea midclavicularis sinistra

Peranjakan diafragma 5 cm  Auskultasi

Kanan : suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

Kiri : suara dasar vesikuler (+), suara napas tambahan wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)

14. Abdomen

 Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, distended (+), caput medusa (+), venectasi (+)

 Auskultasi : Bising usus (+) normal

 Perkusi : Timpani, pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), area traube sulit dievaluasi

 Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien sulit dievaluasi, liver span sulit dievaluasi, lingkar perut 111 cm

15. Rectal Toucher : tidak dilakukan 16. Ekstremitas

Akral dingin Oedem Superior Ka/Ki Oedem (-), sianosis (-), pucat (+),

palmar eritem (-), akral dingin (-), ikterik (-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-), deformitas (-) Inferior Ka/Ki Oedem (+), sianosis (-), pucat (+),

akral dingin (-), ikterik (-), spoon nail (-), clubing finger (-), ROM terbatas (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Pemeriksaan laboratorium darah dilakukan pada tanggal 30 November 2015 dengan hasil sebagai berikut

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

pitting _ _

+ + _ _

HEMATOLOGI RUTIN Hb 8.8 g/dL 12 – 17.5 Hct 27 % 33 – 45 AL 7.4 103 _/_{L 4.5 – 11,0} AT 21 103 _/_{L 150 – 450} AE 2.5 106_/_{L 4.50 – 5.90} Golongan darah B - -KIMIA KLINIK Albumin 1.7 _g/dL 3.5 – 5.2 Bilirubin Total 5.4 _mg/dL 0.00 – 1.00 Bilirubin Direk 2.31 _mg/dL 0.00 – 0.30 Bilirubin Indirek 2.19 _mg/dL 0.00 – 0.70 ELEKTROLIT

Cl darah 101 mmol/L mmol/L 98 – 106 SEROLOGI HEPATITIS

HbsAg Reactive - Nonreactive

1. Keluhan utama

Perut terasa penuh 3 hari SMRS

Perut terasa penuh (+) sejak 3 hari SMRS. Perut mulai membesar 2 minggu SMRS dan memberat 3 hari SMRS. Lebih nyaman berbaring daripada duduk. Nafsu makan menurun, mual (+). Lemas (+), nggliyer (+), mata berkunang-kunang (+). Buang air kecil sedikit berwarna merah gelap seperti teh. Buang air besar sedikit berwarna coklat, tidak lembek dan tidak berwarna hitam. Riwayat keluhan serupa (+) sejak 1 tahun yang lalu didiagnosis di RS Swasta dengan pengerutan liver. Riwayat muntah darah dan BAB hitam (+) Riwayat mondok (+) 4 kali di RSDM dengan keluhan perut membesar. Terakhir kali dirawat di RSDM pada bulan agustus dan telah dilakukan pengeluaran cairan dari perut pasien.

2. Pemeriksaan fisik

KU sakit sedang, composmentis, GCS E4V5M6, gizi kesan cukup. Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 65x/menit, RR 22x/menit, dan suhu 36.5 0_{C. IMT 24.6, normoweight. rambut rontok (+), atrofi musculus} temporalis (+/+), konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), ginekomastia(+), dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, distended (+), caput medusa (+), venectasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), lingkar perut 111 cm.

3. Pemeriksaan penunjang

Penurunan Hb (8.8 g/dL), penurunan Hct (27%), penurunan trombosit (21 x 103 _/_{L), penurunan eritrosit (2.5 x 10}6 _/_{L), penurunan albumin} (1.7 g/dL), peningkatan biliribun total (5.4 mg/dL), peningkatan biliribun direk (2.31 mg/dL), peningkatan biliribun indirek (2.19 mg/dL), HbsAg (+).

V. PROBLEM

1. Sirosis Hepatis Dekompensata CP C e.c Hepatitis B 2. Ascites Permagna

Rencana Awal N o Diagnosis/ masalah Pengkajian (Assesment) Rencana Awal Diagnosis

Rencana Terapi Rencana

Edukasi Rencana Monitorin g Prognosis 1 Sirosis Hepatis Dekompesa ta CP C e.c Hepatitis B Anamnesis:  Perut terasa membesar dan penuh (ascites)  perut sebah (+)  rasa penuh di perut (+)  mual (+) Pemeriksaan fisik:  Sklera ikterik (+/ +)  Atrofi musculus temporalis (+)  Ginecomastia (+)  USG Abdo men  Endo skopi  GGT, Albu min, Biliru bin Direk / Indir ek,

 Bed rest tidak total  O2 2 lpm  Infus Nacl 0.9% : aminofuschin hepar 1:1 16 tpm  Diet hepar 1700 kkal rendah garam <5gr/hr, ekstra putih telur  Inj. Omeprazole edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasiny a  Awasi tanda-tanda perdarah an  Cek vital sign Ad vitam: Dubia Ad fungsionam: dubia ad malam Ad sanationam: malam

 Dinding perut lebih tinggi dari dinding thorax, distended, caput medusa (+), venectasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), ligkar perut 111 cm  Oedem pada kedua tungkai Pemeriksaan penunjang:  hemoglobin (8.8 g/dL)  penurunan trombosit (21 x Glob ulin, SPE  HBV DNA  Hb EAg  Fibro scan 40 mg/12 jam  Inj Vit K 12mg/8 jam  Metronidazole 4 x 250 mg  Furosemid 40mg 1-1-0  Propanolol 2 x 10mg  Spironolakton 100mg 1-0-0  Lactulosa 3 x C1

103 _/_L),  eritrosit (2.5 x 106 _/ _L)  albumin (1.7 g/dL),  biliribun total (5.4 mg/dL),  biliribun direk (2.31 mg/dL),  biliribun indirek (2.19 mg/dL) 2 Ascites Permagna Anamnesis:  Perut terasa membesar dan penuh (ascites)  perut sebah (+)  rasa penuh di perut (+)  Analisa cairan ascites  SAAG  Spironolakton 100 mg 1 – 0 – 0  Parasintesis edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasiny a  Cek vital sign  BC Ad vitam: bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

Pemeriksaan fisik:  Dinding perut

lebih tinggi dari dinding thorax, distended, caput medusa (+), venectasi (+), pekak alih (+), pekak sisi (+), undulasi (+), ligkar perut 111 cm Pemeriksaan penunjang  albumin (1.7 g/dL),