LAPORAN PRAKTIKUM FARMAKOTERAPI IV FARMAKOTERAPI PASIEN ADENO CA PARU, ANEMIA
Disusun oleh :
1. Nilta Dizzania (G1F014009) 2. Windi Agle Liza S. (G1F014025) 3. Fitta Azhlina Ismail (G1F014041) 4. Siti Sarah Ch (G1F014063)
Asisten : Tri Budi Hastuti
Dosen : Laksmi Maharani, M.Sc., Apt.
Laboratorium Farmasi Klinik Jurusan Farmasi Fakultas Ilmu-ilmu Kesehatan Universitas Jenderal Soedirman
A. KASUS
REKAM KASUS FARMAKOTERAPI PASIEN RAWAT INAP
Identitas Pasien
Nama Pasien Ny. D Umur/TTL 62 th
No. Rekam Medik 508xxx BB 39 kg
Alamat - TB 150 cm
Status Jaminan Askes Jenis
Kelamin
P
Riwayat MRS
Tanggal MRS 20/3/2015 Tanggal KRS
Riwayat MRS -Pasien dating ke poli dengan keluhan pusing, mual, muntah, dan lemas.
-pasien dating untuk program chemotherapy S VI
Riwayat Penyakit 04-02-2015 melakukan program kemo ke 4. Adeno Ca paru dextra, anemia
Riwayat Obat/Supplemen
-Riwayat lifestyle
-Alergi
-Diagnosa Adeno Ca Paru, Anemia
Parameter penyakit
Data Laboratorium
Kreatinin darah mg/dl 1,4 1,03
Leukosit /µL 3200-10.000 6450 6910
HCT % 35-45 23 31
Menurun (anemia)
Eritrosit 106/µL 4,3-5,9 2,9 4,0
Menurun
MCV fL 80-100 79,6 78,4
Menurun (anemia)
MCH Pg/sel 28-34 30,9 30,2
MCHC g/dl 33-36 30,9 38,5
RDW % 10- 15 14,0 13,7
20/3 21/3 22/3 23/3
PRC √ √
Gemsar 1300 √
Cisplatin 78 √
O2 √
IVFD NACL 0.9%
√ √ √ √
ORAL
Obat Aturan
Pakai
20/3 21/3 22/3 23/3
Sulcralfat syr 3 x 1 √
Amoxicillin 3 x 500 mg √
Dexamethason √
Ondansentron √
B. DASAR TEORI 1. Patofisiologi
Kanker paru merupakan abnormalitas dari sel-sel yang mengalami proliferasi dalam paru (WHO, 2015). Kanker paru bermula dari karsiogenesis. Karsinogenesis ini bisa disebabkan oleh lingkungan, genetik, atau paparan asap rokok. Karsinogenesis dapat terjadi pada sel neuroendokrin dan sel epitelial. Pada sel neuroendokrin dapat menyebabkan SCLC (Small Cell Lung Cancers), sementara pada sel epitelial dapat menyebabkan NSCLC (Non Small-Cell Lung Cancers). SCLC berkontribusi terhadap sentral tumor, sementara NSCLC berkontribusi terhadap sentral tumor dan periferal tumor (Wong et al., 2012).
2. Guideline terapi
(Lee, 2016).
C. PENYELESAIAN KASUS DAN PEMBAHASAN Dokumen Farmasi Pasien (DFP)
Nama pasien : Ny. D
Usia : 62 tahun
Jenis kelamin : P
BB/TB : 39 kg/150 cm
Tgl MRS : 20/03/2015
Tgl KRS :
-No. RM : 0090xx
Riwayat penyakit saat MRS : -Pasien dating ke poli dengan keluhan pusing, mual, muntah, dan lemas.
-pasien datang untuk program chemotherapy S VI
Riwayat pengobatan
:-Riwayat penyakit terdahulu : 04-02-2015 melakukan program kemo ke 4. Adeno Ca paru dextra, anemia
PROBLEM TERAPI
Pada kasus pasien menerima obat ranitidine iv, sulcralfat , dexametason, ondansentron untuk mengatasi efek samping mual muntah dari penggunaan obat cisplatin. Menurut Chu (2015), gemcitabin memiliki efek emetic 10-30% dan cisplatin memiliki efek emetic sebesar 90%. Hal tersebut tergolong moderate-high emetogenicity
sehingga perlu diberikan antiemetic sebelum kemoterapi yaitu ondansentron atau granisentron plus dexametason dan pemberian antiemetic setelah kemoterapi adalah dexametason plus prochlorperazine atau metoklorpromide (Hoskins, 2012).
Ranitidine dihilangkan diganti menjadi
-Pretreatment: Hari pertama (ondansentron + dexametason) gemcitabine dengan dosis 78 mg dan 1300 mg. Dosis ditentukan dengan perhitungan BSA dan
pertimbangan CrCl. BSA pasien adalah 1,275 mg/m2 dan CrCl pasien adalah 34.86 ml/menit. CrCl dibawah 45 perlu dilakukan penurunan dosis untuk cisplatin sebesar 50% dan gemcitabine sebesar 25% (Chu et al, 2015 dan Lee, 2016).
Pusing, lemas
Hb (8,9 mg/dl), Hct (23 dan 31 mg/ dl)
Anemia Kebutuhan terapi tambahan
ANEMIA
- - - Terapi tanpa
indikasi
Pasien mendapat terapi amoksisilin.
Antibiotik diindikasikan untuk infeksi bakteri dan dari data lab pasien tidak ada yang menunjukan bahwa pasien mengalami infeksi. Menurut Zhang et al (2008), penggunaan antibiotik pada pasien kanker paru umumnya digunakan untuk infeksi respiratori. Namun pasien juga tidak mengalami indikasi tersebut.
PLAN TERAPI PILIHAN UNTUK KASUS
Nama obat (dan alasan penggunaan) Aturan pakai dan KIE Monitoring (parameter, waktu pemantauan)
Lebih efektif untuk mengatasi emetic yang disebabkan pemberian cisplastin dibandingkan prochlorperazine (Harder, 2017), selain itu
prochlorperazine sebaiknya dihindari untuk pasien dengan disfungsi renal mengingat clcr pasien hanya 35 (Chambers, 2010).
-ondansentron
Menurut Honskin (2012), ondansentron dan granisentron memiliki efektivitas yang sama, dan pada kasus pasien telah menerima ondansentron sehingga tetap dipilih
Pre treatment:
Hari pertama: dexametason 4 mg po sore setelah kemoterapi, dilanjutkan 4 mg 2 x 1 selama 3 hari + metoklorpromide 40 mg po prn selama 3 hari (prn)
ondansentron
-dexametason
Berdasarkan protokol pengobatan untuk sebelum dan sesudah
kemoterapi antiemetic dikombinasikan dengan dexamethason (Hoskins, 2012).
Hari delapan: dexamethason 4 mg po 2x1 selama 3 hari
(Hoskins, 2012).
KIE untuk tenaga
kesehatan: memantau profil cairan pasien, memantau efek samping mual muntah
(Chu, 2015).
Berdasarkan protocol untuk kemoterapi pada kanker paru
Dosis Cisplatin 47,8125mg pada hari pertama dan gemcitabine 1195,3125 mg pada hari pertama dan delapan
KIE untuk tenaga kesehatan:
Memonitoring CBC, proteinuria, fungsi renal (BUN, creatinin), serum elektrolit (Na, Ca, Mg, K)
kacang, tempe
Adeno Ca Paru
-Konsumsi makanan kaya zat besi seperti buah, kacang-kacangan
-Konsumsi vitamin C guna meningkatkan absorbsi zat besi oleh tubuh
Darbopoetin alfa
Frekuensi penggunaan darbopoetin alfa lebih sedikit dibandingkan epoetin alfa dengan efektivitas yang sama, selain itu darbopoetin alfa terbukti meningkatkan kualitas hidup pasien kanker dan menurunkan frekuensi transfuse pada pasien kanker paru (Crawford et al, 2006).
2, 25 mcg/kg tiap minggu
KIE tenaga kesehatan:
-monitoring Hb, HCT, MCH, dan MCHC
Hb normal (12 mg/ dl), Hct normal (35-45%)
Monitoring Hb dan Hct 1 minggu
Pembahasan
Pada kasus, pasien Ny.D terdiagnosis adeno ca paru dan anemia. Pasien mendapatkan regimen kemoterapi cisplatin-gemcitabine. Menurut Schiller (2002), cisplatin-gemcitabine termasuk regimen kemoterapi generasi ketiga untuk kanker paru bukan sel kecil, regimen generasi ketiga memiliki nilai survival rate pada pasien hingga 33% selama satu tahun. Hal tersebut lebih tinggi dibandingkan regimen generasi pertama (mitomycin, ifosfamide) yang memiliki nilai survival rate 10-15% selama satu tahun, dan regimen generasi kedua (etoposide) sebesar 20-25% selama satu tahun. Berdasarkan Schiller (2012), dapat diketahui tidak ada perbedaan yang signifikan diantara regimen generasi ketiga yaitu docetaxel, cisplatin-paclitaxel, cisplatin-gemcitabin, dan carboplatin-paclitaxel dalam nilai survival rate pada pasien kanker paru, tetapi pada pasien yang menerima regimen cisplatin-gemcitabin, progesifitas penyakit terjadi lebih lama tetapi memiliki resiko efek samping toksisitas renal lebih besar dibandingkan dengan regimen lainnya sehingga penggunaan regimen cisplatin-gemcitabine harus disesuaikan dengan keadaan klinis pasien.
21 22 23 24 25
Siklus V (gemci+ci s)
26 27 28
Maret
1 2 3 4
Siklus V (gemci)
5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17 18
Siklus VI (gemci+c is)
19 20
21 22 23 24 25
Siklus VI (gemci)
26 27 28 29 30
31
Berdasarkan tabel diatas, seharusnya pasien melakukan hari pertama siklus ke 6 pada tanggal 18 Maret 2015 tetapi pasien melakukan kemoterapi pada tanggal 21 Maret 2015, hal tersebut dapat disebabkan Hb pasien dibawah 10 g/dl sehingga pasien belum memenuhi syarat untuk menjalani kemoterapi.
(PDPI, 2003).
Permasalahan terapi yang diterima oleh pasien antara lain :
1. Obat Kurang Tepat
(Hoskins, 2012).
(Harder, 2017).
(Chambers, 2010).
2. Overdose (Cisplatin dan Gemcitabine)
Pada kasus, pasien mendapatkan cisplatin dan gemcitabine dengan dosis 78 mg dan 1300 mg. Menurut Chu et al (2015), dosis obat biasanya dihitung berdasarkan BSA atau luas permukaan tubuh pasien, selain itu CrCl juga dipertimbangkan dalam perhitungan dosis obat untuk pasien. CrCl pasien adalah 34.86 ml/menit sehingga dilakukan penurunan dosis cisplatin sebesar 50% dan dosis gemcitabine sebesar 75%.
(Chu et al, 2015).
(Lee, 2016).
berikut
Sehingga terapi yang disarankan kepada pasien adalah sebagai berikut ;
Hari pertama
Pukul Rincian
00.00 NaCl 0,9% infus1 20 tts/menit
06.00 NaCl 0,9% 1 koff / 3 jam
07.30 Ondansentron 8 mg Po + Dexamethason 12 mg Po
08.00 Gemcitabine 1195,3125 mg dalam 250 ml NaCl 0,9%
08.30 1000 ml NaCl 0,9%
10.30 NaCl 0,9% 1 koff / 3 jam
15.00 Dexamethason 4 mg po + metoklopromide 40 mg po
Hari kedelapan
Pukul Rincian
07.30 Dexamethason 12 mg po
08.00 Gemcitabine 1195,3125 mg dalam 250 ml NaCl 0,9%
3. Terapi tanpa indikasi
Berdasarkan data lab, pasien mengalami penurunan nilai Hb dan Hct yang mengindikasikan anemia. Anemia akibat kemoterapi dapat diobati dengan agen stimulasi eritropoiesis (ESA), transfusi sel darah merah (RBC), atau kombinasi. ESA memerlukan waktu untuk menginduksi respons hemoglobin dan oleh karena itu tidak sesuai untuk pasien yang memerlukan penanganan segera terhadap anemia. ESA juga dimulai saat hemoglobin berkisar 9 -10 g / dL (Pirker et al, 2012). Untuk terapi transfusi tidak boleh dimulai pada pasien sebelum kadar hemoglobinnya diturunkan menjadi 7 atau 8 g / dL atau lebih rendah. Pada pasien yang Hb di bawah 7 g / dL atau memerlukan koreksi hipoksia, pada pasien dengan anemia simtomatik kronis refraksi EPO, atau pada pasien dengan anemia berat yang tidak memiliki waktu dan kesempatan untuk menerima pengobatan EPO, transfusi darah dapat dipertimbangkan (CSCO, 2012).
Pirker et al, 2012
Menurut Crawford et al (2006), anemia induced chemotherapy dengan nilai Hb dibawah 10 mg/dl dapat diterapi dengan ESA. Terapi ESA yang dapat diberikan yaitu epoetin alfa, dan darbopoetin alfa. Darbopoetin alfa memiliki frekuensi penggunaan lebih sedikit dibandingkan epoetin alfa dengan efektivitas yang sama, selain itu darbopoetin alfa terbukti meningkatkan kualitas hidup pasien kanker dan menurunkan frekuensi transfuse pada pasien kanker paru (Crawford et al, 2006). Darbepoetin 2,25 mcg / kg secara subkutan sekali seminggu atau 500 mcg secara subkutan setiap tiga minggu. Biasanya akan memberi efek peningkatan Hb setelah 4 minggu terapi sehingga dimonitoring setiap 2 minggu sekali untuk mencegah Hb >12 Dosis diturunkan 40% jika setelah kemoterapi, Hb pasien>10 (BCCA, 2017).
CSCO, 2012
MONITORING
Nama Obat Efek Samping Nadir Monitoring
Cisplatin dan setelah treatment terakhir
Tanda- tanda infeksi dan WBC. dimonitoring 2 minggu setelah treatment
Penurunan platelet Selama atau setelah treatment hari pertama, dan kembali normal setelah hari
Frekuensi mual muntah
dimonitoring pada 3 jam dan 24 jam setelah pemberian
Neutropenia, dan trombositopenia
Darbopoetin alfa Kelelahan, diare, edema, demam,
Muncul ketika Hb <12
Dimonitoring 24 jam dan 1 minggu setelah treatment
KIE
1. Tenaga Kesehatan
- memberitahukan kepada tenaga kesehatan untuk memantau status gizi pasien, dan status cairan pasien.
- memberitahukan kepada tenaga kesehatan untuk melakukan pemeriksaan pemeriksaan darah lengkap sebelum treatment kemoterapi.
- memberitahukan kepada tenaga kesehatan untuk memberi informasi mengenai efek samping dan cara penanganannya.
2. Pasien
- memberi informasi mengenai efek samping dan cara penanganannya
- memberi informasi untuk menjaga kebersihan karena pasien mudah terkena infeksi
- memberi informasi untuk banyak minum air putih
- menghindari mengonsumsi makanan yang panas dan makanan yang diawetkan
- mengonsumsi makanan yang bergizi
- menghindari resiko pendarahan seperti menggosok gigi dengan lembut, menghindari konstipasi.
3. Keluarga Pasien
- memberi dukungan kepada pasien dalam menjalani perawatan - mengingatkan pasien jadwal kemoterapi
BC Cancer Agency, 2016. For The Patient: LUAVPG. BC Cancer Agency Protocol Summary (Patient Version) LUAVPG.
BC Cancer Agency Protocol Summary SCESA. 2017. BCCA Protocol Summary Guidelines for the Use of ErythropoiesisStimulating Agents (ESAs) in Patients with Cancer. P1-6.
Brenner, George M., dan Craig W. Stevens, 2013. Pharmacology Fifth Edition.
Philadelphia: Elsevier.
Chamber, Pinky, and Suzanna Daniel. 2012. Antiemetic Guidelines for Adult Patients Receiving Chemotherapy and Radiotherapy. NHS.
Chinese Society of Clinical Oncology (CSCO). 2012. Clinical practice guidelines on cancer-related anemia (2012-2013 Edition). Guidelines and Expert Consensus. P1-20.
Chu, Edward, Vincent T. Devita, 2015. Physician’s Cancer Chemotherapy Drug Manual. USA: Jones & Bartlett Learning
Dicato, M., 2003. Anemia in Cancer: Some Pathophysiological Aspects,
Haematology-Oncology, Luxembourg Medical Center,.
Gafter Gvili A, Fraser A, Paul M, Vidal L, Lawrie TA, van de Wetering MD, Kremer‐ LCM, Leibovici L. 2012. Antibiotic prophylaxis for bacterial infections in afebrile neutropenic patients following chemotherapy. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1.
Harder, Signe Ladegaard and Jørn Herrstedt, 2017. Metoclopramide: An Antiemetic in Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting. Journal of Drug Design and Research. 4(2): 1037.
Hitoshi, K., Takuya, Y., Koji, O., Hiroaki, S and Hanako, S. 2008. Molecular and Genetic Pathogenesis of Lung Cancer: Differences Between Small-Cell and Non-Small-Cell Carcinomas. The Open Pathology Journal. 2, 106-114.
Honskins, Paul, 2012. Guidelines for Prevention and Treatment of Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting in Adults. BC Cancer Agency.
www.bccancer.bc.ca/legal.htm. Diakses tanggal 7 November 2017. Kemenkes RI. 2011. Pedoman Interpretasi Data Klinik. Kemenkes RI: Jakarta.
Lee, Christhoper, 2016. BCCA Protocol Summary for Treatment of Advanced Non-Small Cell Lung Cancer (NSCLC) with Platinum and Gemcitabine. BC Cancer Agency. www.bccancer.bc.ca/legal.htm. Diakses tanggal 7 November 2017.
Pirker R, Pirolli M, Quigley J, et al.2013. Hemoglobin decline in cancer patients receiving chemotherapy without an erythropoiesis-stimulating agent. Supportive Care in Cancer. 21(4):987-992.
Schiller, Joan, H. M.D., David Harrington, Phd., Chandra P.Belani, M.D.,et al. 2002. Comparison of Four Chemotherapy Regimen for Advance Non Small Cell Lung Cancer. The New England Journal of Medicine. Vol 346 No 2. WHO, 2015, Cancer, http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/, diakses
pada 31 Oktober 2017.
