TUJUH STANDAR DAN TUJUH LANGKAH KESELAMATAN PASIEN

(1)

TUJUH STANDAR DAN

TUJUH LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN

(2)

TUJUAN

1.

Mahasiswa dapat menyebutkan tujuan

mata ajar tujuh langkah dan tujuh stadar

keselamatan pasien

2.

Mahasiswa dapat menguraikan topik-

topik dan jadwal mata ajar

tujuh langkah

dan tujuh stadar keselamatan pasien

3.

Mahasiswa dapat menggambarkan sistem

evaluasi pembelajaran dan buku wajib

4.

Mahasiswa mampu memahami kompetensi

yang diharapkan dari mata ajar

(3)

CURICULUM VITAE CURICULUM VITAE

Nama

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS: dr. Arjaty W. Daud, MARS Alamat

Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel: Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel Tmpt / tgl.

Tmpt / tgl. LLahi : Manado,17 Januari 1969 ahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah

Status : Menikah Email :

Email : arjatydaudarjatydaud1919@gmail.com@gmail.com,, Hp : 0812 1830 7169

Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN

S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995 S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR

2015 : Practicum Acreditation JCI Singapore 2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul Patient Safety Course, Singapura 2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta

2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USA

(4)

PENGALAMAN KERJA

PENGALAMAN KERJA

2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka Putih, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo 2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka Putih, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara 2013

2013 : : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra 2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim 2010

2010 : : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe AcehKonsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh 2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

Konsultan RS Aini, RS SardjitoKonsultan RS Aini, RS Sardjito 2007

2007 : Direktur RS Zahirah: Direktur RS Zahirah

Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS DharmaisKonsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

20062006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD, 2004 - 20052004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre 2003 - 2004

2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika : Direktur Operasional RS Sentra Medika 2002 - 2003

2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika: Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika 2000 - 2001

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC: Kepala Bagian Humas RS MMC 1999 - 2000

1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC: Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC 1999

1999 : Asisten Konsultan WHO : Asisten Konsultan WHO Umbrella ProjectUmbrella Project Depkes Depkes 1996 -1999

1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur: Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI

ORGANISASI 2007 – 2012 :

2007 – 2012 : Ketua Ketua Bidang Bidang IV (Pelaporan Insiden) IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RSKKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS 2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK

2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI ) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society)Member of ASQ (American Quality Society), ,

Member of Profesional Risk Management International AssociationMember of Profesional Risk Management International Association

(5)

STANDAR KESELAMATAN PASIEN RS

I.

Hak pasien

II.

Mendidik pasien dan keluarga

III.

Keselamatan pasien dan asuhan

berkesinambungan

IV.

Penggunaan metoda-metoda peningkatan

kinerja, untuk melakukan

evaluasi dan

meningkatkan KP

V.

Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

VI.

Mendidik staf tentang KP

VII.

Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk

mencapai KP

(6)



Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, nilai-

Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan,

nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing.

nilai dan kepercayaan masing-masing.



Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila

pasien dan keluarga atau mereka yang berhak

mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan

pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya.



Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus

bersikap.

(7)

Fokus area :



Mengidentifkasi, melindungi dan meningkatkan

hak pasien



Memberitahukan pasien tentang hak mereka



Melibatkan keluarga pasien, bila

memungkinkan

,

dalam keputusan tentang pelayanan pasien



Mendapatkan persetujuan tindakan

(informed

consent)

(8)



Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien

berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan

dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan

tentang asuhannya.



Pendidikan

yang

efektif diawali dengan

asesmen

kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya.



Pendidikan termasuk pengetahuan

yang diperlukan

selama proses

asuhan,

maupun pengetahuan

yang

dibutuhkan

setelah

pasien dipulangkan

(discharged)

ke

pelayanan kesehatan lain atau ke rumah.

(9)

 _Maksud_Maksud_&_&_{tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan}_{tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan} asuhan

asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di pasien dengan pelayanan yang tersedia di RSRS, , mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan

mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan

pemulangan dan tindakan selanjutnya.

 _{Hasilnya adalah meningkatkan mutu}_{Hasilnya adalah meningkatkan mutu}_asuhan_asuhan_{pasien dan}_{pasien dan} efsiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah

efsiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah

sakit.

 _Informasi_Informasi_penting_penting_{untuk membuat keputusan yang benar}_{untuk membuat keputusan yang benar} tentang :

tentang :

 _{Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah}_{Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah} sakit.

sakit.

 _{Pemberian pelayanan yang efsien kepada pasien.}_{Pemberian pelayanan yang efsien kepada pasien.}

 _{Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar}_{Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar} rumah sakit

(10)

RS hrs mendesain proses baru atau memperbaiki

proses yg ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja

melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif

insiden, dan melakukan perubahan utk meningkatkan

kinerja serta KP.

4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan

kinerja, untuk melakukan evaluasi dan

meningkatkan KP

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(11)

5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan KP

1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program KP

secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan “Tujuh

Langkah Menuju KPRS “.

(12)

3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan

koordinasi antar unit dan individu berkaitan dengan

pengambilan keputusan tentang KP.

4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk

mengukur, mengkaji, dan meningkatkan kinerja RS serta

meningkatkan KP.

(13)

6. Mendidik staf tentang Keselamatan Pasien

KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS)

1. RS memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi

untuk setiap jabatan mencakup keterkaitan jabatan dgn

KP secara jelas.

2. RS menyelenggarakan diklat yg berkelanjutan untuk

meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta

(14)

7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff

untuk mencapai Keselamatan Pasien :

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI)

1. RS merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi

KP untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.

(15)

TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT

 _{BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, C}_{BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, C}_iptakan_iptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

 _{PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA,}_{PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA,}_{Bangunlah komitmen &}_{Bangunlah komitmen &} fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS

fokus yang kuat & jelas tentang KP di RS Anda Anda

 _{INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,}_{INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO,} Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan

identifkasi & asesmen hal yang potensial bermasalah

 _{KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN,}_{KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN,}_{Pastikan staf Anda agar}_{Pastikan staf Anda agar}

dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,

dgn mudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.

pelaporan kpd KKP-RS.

 LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,

K

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasienembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien

 _{BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,}_{BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP,}_{Dorong staf anda}_{Dorong staf anda}

utk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &

mengapa kejadian itu timbul

 CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP,

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

melakukan perubahan pada sistem pelayanan

(16)

Checklist bagi Pimpinan Rumah Sakit

BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP

Ciptakan kepemimpinan & budaya yg terbuka & adil.

Agar RS mampu belajar ttg KP  Pimpinan hrs menciptakan budaya keselamatan: staf berbagi informasi secara bebasKP meningkat.

Caranya :

1.Asesmen budaya RS, apakah sudah ada budaya keterbukaan & adil 2.Buat kebijakan & prosedur yg kondusif utk budaya dimana :

- staf dpt berbicara kepada rekan kerja serta para manajer ttg IKP dimana mereka terlibat didalamnya

- penelaahan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) fokus pada mengapa hal itu terjadi, bukan sekedar siapa yg terlibat

- staf diperlakukan secara adil & mendpt dukungan bila terjadi IKP

- alat analisis digunakan utk menentukan faktor yg berpengaruh pada kegiatan seseorang

(17)

PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

Bangunlah komitmen & fokus yang kuat & jelas tentang

KP di RS

Anda.

2.

Budaya keselamatan butuh kepemimpinan yg kuat serta kemauan utk mendengarkan.

Kegiatan yang memberikan dampak besar :

1.Briefing tentang KP langsung oleh Pimpinan atau kunjungan para eksekutif

yang

teratur di RS, pertemuan staf & pasien utk secara khusus mendiskusikan hal2 tentang keselamatan

2.Mekanisme yg mendorong staf utk memberikan gagasan2 peningkatan KP. 3. Pimpinan hrs mendorong diskusi ttg IKP yg telah terjadi, telah dicegah atau hampir terjadi (KNC)

4.Mengembangkan mekanisme komunikasi & umpan balik merupakan hal yg vital, agar staf memahami kontribusi mereka dlm KP & mereka terdorong untuk

berpartisipasi

(18)

INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN

RISIKO

Kembangkan sistem & proses pengelolaan risiko, serta

lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial

bermasalah.

3.

KP bisa diperbaiki bila para pemimpin RS dpt menjawab secara positif pertanyaan tentang :

1.Apakah KP tercermin dlm strategi, struktur, fungsi & sistem di RS ? KP harus diintegrasikan dengan risiko klinis, risiko non-klinis, kesehatan & keselamatan, kontrol internal, keluhan & kelalaian klinis,

2.Apakah objektif KP tergambar dlm strategi & rencana clinical governance yg dibuat ?

3.Apakah semua penelitian risiko klinis utk setiap bidang spesialistis diproses ke ”risk register” RS? Apakah selalu up-to-date, melakukan penerapan rencana aksi, ditindak lanjuti dan dipantau?

(19)

KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN

Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat melaporkan

kejadian / insiden,

serta RS mengatur pelaporan kpd

KKP-RS.

4.

Pelaporan IKP adalah dasar untuk membangun suatu sistem asuhan pasien yg lebih aman.

Tiga kegiatan yg penting adalah :

1.Mendorong seluruh staf utk melaporkan masalah KP, khususnya kelompok2 yg tingkat pelaporannya rendah.

2.Pelaporan agar juga disalurkan ke tingkat nasional yaitu KNKPRS utk proses pembelajaran bersama

(20)

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN

PASIEN

Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn

pasien.

5.

RS yg terbuka adalah RS yg lebih aman!!. Pasien & staf perlu tahu bilamana telah terjadi suatu yang merugikan dan mereka dilibatkan dalam penelitian insiden.

Ini dapat dilakukan dengan :

1.Membuat suatu kebijakan keterbukaan yg aman

2.Memperoleh dukungan dari tingkat dewan direksi untuk kebijakan dan kemudian memberikan pelatihan kepada staf,

3.Melibatkan para pasien dan bila memungkinkan keluarga mereka & Staf dlm

melakukan analisis akar masalah (RCA) dari IKP yg menuju pada cedera yg parah atau kematian

(21)

1.

S

peak up if you have questions or concerns: it's your

right to know

2.

P

ay attention to the care you are receiving

3.

E

ducate yourself about your diagnosis, test and

treatment

4.

A

sk a trusted family member or friend to be your

advocate

5.

K

now what medications you take and why you take

them

6.

U

se a health-care provider that rigorously evaluates

itself against safety standards

7.

P

articipate in all decisions about your care.

Th 2001 JCAHO melakukan kampanye SPEAK-UP utk pasien / masyarakat

WHO : “ WORLD ALLIANCE FOR PATIENT SAFETY, FORWARD PROGRAMME 2005”

(22)

BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP

Dorong staf anda utk melakukan analisis akar masalah

untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul.

6.

Pelayanan kesehatan bisa menjadi lebih aman hanya bila kita senantiasa belajar dari IKP baik secara lokal maupun nasional.

Hal ini dapat dicapai dengan cara :

1.Gunakan teknik RCA atau audit kejadian yang signifikan untuk menginvestigasi insiden secara efektif,

2.Memastikan beberapa staf inti, termasuk manajer risiko atau yang setara, telah menerima pelatihan KPRS, dan menjadi tim investigasi RS serta melatih yang lain ; 3.Pimpinan mengambil bagian dlm sekurang2nya satu RCA review setiap tahunnya ; 4.Menganalisis frekuensi, tipe dan tingkatan keparahan insiden, & hasil pembelajaran dari insiden, utk menilai adanya perbaikan yg berkesinambungan.

(23)

CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI

SISTEM KP

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian

/ masalah

untuk melakukan perubahan pada sistem pelayanan

.

7.

Kemajuan yg nyata akan terjadi dlm melaksanakan suatu layanan kes yg lebih aman bila perubahan penting telah diimplementasikan.

Langkah pertama haruslah :

1.Telaah pola kegiatan di RS sudah sesuai dengan rekomendasi dan solusi dari temuan secara lokal, regional maupun nasional ;

2.Unit / Komite KP mengendalikan rencana aksi dan penerapannya, serta mengikuti investigasi lokal dan nasional, memastikan rekomendasi

diimplementasi dan dievaluasi, teliti apa yg masih harus dikerjakan, & umpan balik kegiatan RS kepada KNKPRS ;