Permendagri Lampiran No.79 TH 2018

(1)

LAMPIRAN LAMPIRAN

PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 79 TAHUN 2018

NOMOR 79 TAHUN 2018 TENTANG

TENTANG BADAN

BADAN LAYANAN LAYANAN UMUM UMUM DAERAHDAERAH

FORMAT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH FORMAT BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

A.

A. FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKANFORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

KINERJA

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

UPT PUSKESMAS KINALI UPT PUSKESMAS KINALI

PERNYATAAN PERNYATAAN

KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tang

Yang bertanda tangan dibawah an dibawah ini:ini:

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPT Puskesmas Kinali sanggup untuk Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPT Puskesmas Kinali sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1.

1. Menerapkan standar pelayanan minimal;Menerapkan standar pelayanan minimal;

2.

2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;Meningkatkan manfaat layanan minimal;

3.

3. Meningkatkan kinerja keuangan dan nonkeuangan; danMeningkatkan kinerja keuangan dan nonkeuangan; dan

4.

4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan BadanMenerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum Daerah.

Layanan Umum Daerah. Nama

Nama :: Hj. Ermita Kasmadi, S.STHj. Ermita Kasmadi, S.ST Jabatan

Jabatan :: Kepala UPT Puskesmas KinaliKepala UPT Puskesmas Kinali Bertindak

Bertindak untuk danuntuk dan atas nama

atas nama

:: UPT Puskesmas KinaliUPT Puskesmas Kinali

Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Abdul Abdul Muis, Muis, Sungai Sungai BalaiBalai–– VI Koto Selatan Kec. Kinali VI Koto Selatan Kec. Kinali Telepon/Fax

Telepon/Fax :: 081363410588081363410588 Email

(2)

Demikian

Demikian pernyataan pernyataan ini ini kami kami buat buat dengan dengan sebenarnya, sebenarnya, dengan dengan penuhpenuh kesadaran

kesadaran dan dan tanggung tanggung jawab jawab serta serta tidak tidak ada ada unsur unsur paksaan paksaan dari dari pihakpihak manapun. manapun. Kinali, 15 Oktober 2018 Kinali, 15 Oktober 2018 Mengetahui, Mengetahui,

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat Kabupaten Pasaman Barat

Kepala UPT Puskesmas Kinali Kepala UPT Puskesmas Kinali

Materai Materai

Haryunidra, SKM

Haryunidra, SKM Hj. Ermita Kasmadi, S.STHj. Ermita Kasmadi, S.ST NIP.19630504 198401 1 001

(3)

B.

B. FORMAT SURAT PERNYATAAN FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK BERSEDIA UNTUK DIAUDITDIAUDIT

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT Yang bertanda tangan

Yang bertanda tangan di bawah di bawah ini:ini:

Dengan

Dengan ini ini menyatakan menyatakan dengan dengan sesungguhnya sesungguhnya bahwa bahwa untuk untuk memenuhi memenuhi salahsalah satu persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah satu persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 (BLUD) sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan pemeriksa eksternal pemerintah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

undangan.

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

dan tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

inali, 15 Oktober 2018 inali, 15 Oktober 2018 Mengetahui,

Mengetahui,

Materai Materai

Haryunidra, SKM

NIP.19630504 198401 1 001 NIP.19671029 198803 2 002NIP.19671029 198803 2 002 Nama

Nama :: Hj. Ermita Kasmadi, S.STHj. Ermita Kasmadi, S.ST Jabatan

Jabatan :: Kepala UPT Puskesmas KinaliKepala UPT Puskesmas Kinali Bertindak

Bertindak untuk danuntuk dan atas nama

atas nama

:: UPT Puskesmas KinaliUPT Puskesmas Kinali

Alamat

Alamat : : Jl. Jl. Abdul Abdul Muis, Muis, Sungai Sungai BalaiBalai–– VI Koto Selatan Kec. Kinali VI Koto Selatan Kec. Kinali Telepon/Fax

Telepon/Fax :: 081363410588081363410588 Email

(4)

C.

C. FORMAT SURAT PERMOHONAN MENERAPKAN BADAN LAYANAN UMUMFORMAT SURAT PERMOHONAN MENERAPKAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

DAERAH

Nomor

Nomor :: Lampiran

Lampiran :: 1 (satu) berkas1 (satu) berkas Kepada:Kepada: Perihal

Perihal :: Permohonan untuk Permohonan untuk menerapkan Badan menerapkan Badan Layanan Umum Daerah Layanan Umum Daerah

Yth. Bupati K

Yth. Bupati Kabupaten Pasamanabupaten Pasaman Barat Barat Di Di Simpang Empat Simpang Empat

Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Berdasarkan Ketentuan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahu 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan Tahu 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) permohonan untuk dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada UPT Puskesmas Kinali

pada UPT Puskesmas Kinali

Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan

melampirkan dokumen dokumen persyaratan persyaratan administratif administratif sebagaimana sebagaimana tercantumtercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu:

dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri dimaksud, yaitu: a.

a. surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja; b.

b. pola tata kelola;pola tata kelola; c.

c. rencana strategis;rencana strategis; d.

d. standar pelayanan minimal;standar pelayanan minimal; e.

e. laporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan; danlaporan keuangan atau prognosis/proyeksi keuangan; dan f.

f. laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diauditlaporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleholeh pemeriksa ekternal pemerintah daerah.

pemeriksa ekternal pemerintah daerah.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perkenan dan persetujuannya diucapkan terima kasih.

persetujuannya diucapkan terima kasih.

inali, 15 Oktober 2018 inali, 15 Oktober 2018 Mengetahui,

Mengetahui,

Materai Materai

Haryunidra, SKM

(5)

D.

D. FORMAT FORMAT RENCANA RENCANA BISNIS DAN BISNIS DAN ANGGARANANGGARAN

1.

1. FORMAT RENCANA FORMAT RENCANA BISNIS DAN BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN PENDAPATANPENDAPATAN

UPT PUSKESMAS KINALI UPT PUSKESMAS KINALI RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANG

ANGGARAGARAN PENN PENDAPADAPATAN TAN TAHTAHUN AUN ANGGANGGARAN 20RAN 201919

No

No UraianUraian Jumlah (Rp)Jumlah (Rp)

1 1 …(4)…(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) PENDAPATAN PENDAPATAN Jasa Layanan Jasa Layanan a.

a. Pemeriksaan UmumPemeriksaan Umum b. b. …… c. c. …… dst dst Hibah Hibah a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Hasil Kerja Sama Hasil Kerja Sama a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Anggaran Pendapatan

Anggaran Pendapatan Belanja DaerahBelanja Daerah a. a. …… b. b. …… c. c. …… Dst Dst

(6)

No

No UraianUraian Jumlah (Rp)Jumlah (Rp)

1 …(4)

1 …(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6)

Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Lain-lain Pendapatan Badan Layanan Umum Daerah yang sah

Umum Daerah yang sah a. a. …… b. b. …… c. c. …… Dst Dst Jumlah Jumlah Kinali Kinali, ………..20, ………..201818

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah

(ttd) (ttd) Hj. Ermita Kasmadi, S.ST Hj. Ermita Kasmadi, S.ST NIP. 19671029 198803 2 002 NIP. 19671029 198803 2 002

(7)

2.

2. FORMAT RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BELANJA FORMAT RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN BELANJA

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN ANG

ANGGARAGARAN BELN BELANJA ANJA TAHUTAHUN ANN ANGGARGGARAN 201AN 20199

NO NO UraianUraian Sumber Dana Sumber Dana Jumlah Jumlah Pendapatan Pendapatan

Badan Layanan Umum Daerah Badan Layanan Umum Daerah

APBD APBD 1 1 .. (4).. (4) 2 .. (5)2 .. (5) 3 .. (6)3 .. (6) 4 .. (7)4 .. (7) BELANJA BELANJA BELANJA BELANJA OPERASI OPERASI Belanja Pegawai Belanja Pegawai a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Barang Belanja Barang dan Jasa dan Jasa a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Bunga Belanja Bunga a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja lain-lain Belanja lain-lain a. … a. …

(8)

APBD APBD 1 1 .. (4).. (4) 2 .. (5)2 .. (5) 3 .. (6)3 .. (6) 4 .. (7)4 .. (7) b. b. …… c. c. …… dst dst BELANJA BELANJA MODAL MODAL Belanja Tanah Belanja Tanah a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Belanja Peralatan dan Peralatan dan Mesin Mesin a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Gedung Belanja Gedung dan Bangunan dan Bangunan a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Jalan, Belanja Jalan, Irigasi dan Irigasi dan Jaringan Jaringan a. a. …… b. b. …… c. c. ……

(9)

APBD APBD 1 1 .. (4).. (4) 2 .. (5)2 .. (5) 3 .. (6)3 .. (6) 4 .. (7)4 .. (7) dst dst Belanja Aset Belanja Aset Tetap Lainnya Tetap Lainnya a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Aset Belanja Aset Lainnya Lainnya a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Jumlah Jumlah Kinali Kinali, ………..20, ………..201818

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP. ………

(10)

3.

3. FORMAT RENCANA FORMAT RENCANA BISNIS DAN BISNIS DAN ANGGARAN ANGGARAN PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

ANGGARAN PEM

ANGGARAN PEMBIAYAAN TAHBIAYAAN TAHUN ANGGARUN ANGGARAN …… (3)AN …… (3)

No

No UraianUraian JumlahJumlah

1 ..(4) 1 ..(4) 2 ..(5)2 ..(5) 3 .. (6)3 .. (6) PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN PENERIMAAN PEMBIAYAAN

Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran (SiLPA) ………. ………. Divestasi Divestasi ………. ………. Penerimaan utang/pinjaman Penerimaan utang/pinjaman ………. ………. dst dst Jumlah Jumlah PENGELUARAN PEMBIAYAAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN Investasi Investasi ……… ………

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman ……… ……… dst dst Jumlah Jumlah ………, …….…………..20….. (7) ………, …….…………..20….. (7)

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ……….. NIP. ………..

(11)

Petunjuk Pengisian

Petunjuk Pengisian Rencana Rencana Bisnis Bisnis dan dan Anggaran Anggaran Badan Badan LayananLayanan Umum Daerah

Umum Daerah (Pendapatan, Belanja (Pendapatan, Belanja dan dan Pembiayaan):Pembiayaan):

Format Pendapatan: Format Pendapatan:

(1)

(1) Diisi nama provinsi/kabupaten/kota;Diisi nama provinsi/kabupaten/kota;

(2)

(2) Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;Diisi dengan unit pelaksana teknis dinas/badan daerah;

(3)

(3) Diisi dengan Diisi dengan tahun anggaran tahun anggaran yang yang direncanakan;direncanakan;

(4)

(4) Pengisian kolom satu;Pengisian kolom satu;

Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan; Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan;

(5)

(5) Pengisian kolom Pengisian kolom dua, sebagai dua, sebagai berikut:berikut: a.

a. Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama;Kelompok pendapatan dicantumkan pada urutan pertama; b.

b. Untuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatanUntuk setiap kelompok pendapatan diuraikan jenis-jenis pendapatan berkenaan.

berkenaan. Jenis-jenis Jenis-jenis pendapatan pendapatan yang yang termasuk termasuk kelompokkelompok pendapatan seperti jasa layanan;

pendapatan seperti jasa layanan; c.

c. Untuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnyaUntuk setiap jenis pendapatan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek pendapatan berkenaan. Demikian halnya dengan diuraikan obyek pendapatan berkenaan. Demikian halnya dengan penguraian kelompok dan jenis dari pendapatan yang lain.

penguraian kelompok dan jenis dari pendapatan yang lain.

(6)

(6) Pengisian kolom tiga;Pengisian kolom tiga; a.

a. Pengisian jumlah pendapatan secara horizontal sesuai dengan jumlahPengisian jumlah pendapatan secara horizontal sesuai dengan jumlah yang

yang direncanakan direncanakan menurut menurut kelompok, kelompok, jenis, jenis, objek, objek, dan dan yangyang dicantumkan dalam kolom uraian;

dicantumkan dalam kolom uraian; b.

b. Jumlah menurut kelompok pendapatan diisi dengan jumlah hasilJumlah menurut kelompok pendapatan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah jenis pendapatan berkenaan;

penjumlahan dari seluruh jumlah jenis pendapatan berkenaan; c.

c. Jumlah menurut jenis pendapatan diisi dengan jumlah hasilJumlah menurut jenis pendapatan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah obyek pendapatan berkenaan.

penjumlahan dari seluruh jumlah obyek pendapatan berkenaan.

(7)

(7) Diisi tanggal, Diisi tanggal, bulan, dan bulan, dan tahun.tahun.

Format Belanja Berdasarkan Sumber Dana: Format Belanja Berdasarkan Sumber Dana:

(1)

(2)

(3)

(4)

(4) Pengisian kolom satuPengisian kolom satu

Kolom l, diisi dengan nomor urut belanja; Kolom l, diisi dengan nomor urut belanja;

(5)

(5) Pengisian kolom Pengisian kolom dua, dua, sebagai sebagai berikut:berikut:

uraian pertama yang harus dicantumkan untuk menjabarkan belanja uraian pertama yang harus dicantumkan untuk menjabarkan belanja yakni uraian belanja.

(12)

belanja

belanja kedalam kedalam kelompok kelompok belanja, belanja, yang yang pertama pertama kali kali dicantumkandicantumkan adalah belanja operasi; kemudian diikuti dengan masing-masing jenis adalah belanja operasi; kemudian diikuti dengan masing-masing jenis belanja operasi, rinci

belanja operasi, rincian obyek belanja an obyek belanja operasi.operasi.

Setelah menguraikan belanja operasi, langkah selanjutnya adalah Setelah menguraikan belanja operasi, langkah selanjutnya adalah menguraikan belanja modal mulai dari jenis belanja modal, dengan menguraikan belanja modal mulai dari jenis belanja modal, dengan masing-masing obyek belanja modal dan rincian obyek belanja modal; masing-masing obyek belanja modal dan rincian obyek belanja modal;

(6)

(6) Pengisian kolom Pengisian kolom tiga tiga sebagai sebagai berikut:berikut: Setelah

Setelah menguraikan menguraikan belanja belanja kedalam kedalam kelompok, kelompok, jenis, jenis, objek objek dandan rincian objek, dari setiap obyek belanja dibuat berdasarkan sumber rincian objek, dari setiap obyek belanja dibuat berdasarkan sumber pendanaan untuk mendanai belanja dimaksud. Sumber pendanaan pendanaan untuk mendanai belanja dimaksud. Sumber pendanaan obyek belanja dimaksud berasal dari jasa layanan, Hibah, Hasil obyek belanja dimaksud berasal dari jasa layanan, Hibah, Hasil kerjasama, lain-lain pendapatan BLUD yang sah dan APBD;

kerjasama, lain-lain pendapatan BLUD yang sah dan APBD;

(7)

(7) Pengisian kolom Pengisian kolom empat, sebagai empat, sebagai berikut:berikut: a.

a. Pengisian Pengisian jumlah jumlah belanja belanja secara secara horizontal horizontal sesuai sesuai dengan dengan jumlahjumlah yang

yang direncanakan direncanakan menurut menurut kelompok, kelompok, jenis, jenis, objek objek dan dan rincianrincian objek yang

objek yang dicantumkan dalam dicantumkan dalam kolom kolom uraian;uraian; b.

b. Jumlah menurut kelompok belanja diisi dengan jumlah hasilJumlah menurut kelompok belanja diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah jenis belanja berkenaan;

penjumlahan dari seluruh jumlah jenis belanja berkenaan; c.

c. Jumlah menurut jenis belanja diisi dengan jumlah hasil penjumlahanJumlah menurut jenis belanja diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari seluruh jumlah obyek belanja berkenaan.

dari seluruh jumlah obyek belanja berkenaan.

(8)

(8) Diisi tanggal, Diisi tanggal, bulan, dan bulan, dan tahun.tahun.

Format Pembiayaan Format Pembiayaan

(1)

(2)

(3)

(4)

Kolom l, diisi dengan nomor urut pembiayaan; Kolom l, diisi dengan nomor urut pembiayaan;

(5)

(5) Pengisian kolom Pengisian kolom dua, dua, sebagai sebagai berikut:berikut: a.

a. Penerimaan PembiayaanPenerimaan Pembiayaan 1)

1) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebihUraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan lanjut penerimaan pembiayaan yaitu uraian penerimaan pembiayaan;

pembiayaan; 2)

2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yangSelanjutnya diuraikan jenis-jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan berkenaan, seperti penggunaan

(13)

anggaran sebelumnya, divestasi, penerimaan utang/pinjaman anggaran sebelumnya, divestasi, penerimaan utang/pinjaman merupakan jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam merupakan jenis penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam kelompok penerimaan pembiayaan;

kelompok penerimaan pembiayaan; 3)

3) Untuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yangUntuk masing-masing jenis penerimaan pembiayaan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek penerimaan dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan berkenaan.

berkenaan. b.

b. Pengeluaran PembiayaanPengeluaran Pembiayaan 1)

1) Uraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebihUraian pertama yang dicantumkan untuk menguraikan lebih lanjut pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran lanjut pengeluaran pembiayaan yaitu uraian pengeluaran pembiayaan;

pembiayaan; 2)

2) Selanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yangSelanjutnya diuraikan jenis-jenis pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, termasuk dalam kelompok pengeluaran pembiayaan berkenaan, seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman;

seperti investasi dan pembayaran pokok utang/pinjaman; 3)

3) Untuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yangUntuk masing-masing jenis pengeluaran pembiayaan yang dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek pengeluaran dicantumkan selanjutnya diuraikan obyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan.

berkenaan.

(6)

(6) Pengisian kolom Pengisian kolom tiga, tiga, sebagai sebagai berikut:berikut: a.

a. Pengisian Pengisian jumlah jumlah pembiayaan pembiayaan secara secara horizontal horizontal sesuai sesuai dengandengan jumlah

jumlah yang yang direncanakan direncanakan menurut menurut jenis, jenis, rincian rincian dan dan objek objek yangyang dicantumkan dalam kolom uraian;

dicantumkan dalam kolom uraian; b.

b. Jumlah menurut jenis pembiayaan diisi dengan jumlah hasilJumlah menurut jenis pembiayaan diisi dengan jumlah hasil penjumlahan dari

penjumlahan dari seluruh jumlah seluruh jumlah obyek pembiayaan obyek pembiayaan berkenaan.berkenaan.

(7)

(14)

4.

4. RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARANRINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN PENDAPATAN,PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

BELANJA DAN PEMBIAYAAN

RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RINGKASAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3) PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) PENDAPATAN PENDAPATAN Jasa Layanan Jasa Layanan Hibah Hibah

Hasil Kerja Sama Hasil Kerja Sama APBD

APBD

Lain-lain pendapatan BLUD yang sah Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

Jumlah Jumlah BELANJA BELANJA BELANJA OPERASI BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Pegawai

Belanja Barang dan Jasa Belanja Barang dan Jasa Belanja Bunga Belanja Bunga Belanja Lain-lain Belanja Lain-lain BELANJA MODAL BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Tanah

Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Jalan, Irigasi dan Jaringan Belanja Aset Tetap Lainnya

Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Lainnya

Belanja Aset Lainnya Jumlah Jumlah Surplus/(Defisit) Surplus/(Defisit)

(15)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH PENERIMAAN DAERAH

Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran

Anggaran Tahun Tahun Anggaran Anggaran SebelumnyaSebelumnya (SiLPA) (SiLPA) Divestasi Divestasi Penerimaan Utang/Pinjaman Penerimaan Utang/Pinjaman Jumlah Jumlah PENGELUARAN PEMBIAYAAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN Investasi Investasi

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

Jumlah Jumlah

Pembiayaan Netto Pembiayaan Netto

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)

Berkenaan (SiLPA)

………, .………..20….(7) ………, .………..20….(7)

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah, Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah,

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ………. NIP. ……….

(16)

Petunjuk Pengisian Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran

Petunjuk Pengisian Ringkasan Rencana Bisnis dan Anggaran BLUDBLUD (Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan):

(Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan):

(1)

(2)

(3)

(3) Diisi Tahun Anggaran;Diisi Tahun Anggaran;

(4)

Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan;

(5)

(5) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. a.

a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatanPencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh selanjutnya diikuti dengan uraian jenis pendapatan diterima oleh BLUD;

BLUD; b.

b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnyaBelanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian

uraian belanja belanja dikelompokkan dikelompokkan ke ke dalam dalam belanja belanja Operasi Operasi dandan belanja m

belanja modal;odal;

Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; Dalam kelompok belanja operasi diuraikan ke jenis-jenis belanja; dan

dan

Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja. Dalam kelompok belanja modal diuraikan ke jenis-jenis belanja. c.

c. Untuk Untuk pembiayaan pembiayaan diawali diawali dengan dengan pencantuman pencantuman uraianuraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam

dalam penerimaan dan penerimaan dan pengeluaran pengeluaran pembiayaan;pembiayaan;

Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayan; dan

penerimaan pembiayan; dan

Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis pengeluaran pembiayan.

pengeluaran pembiayan.

(6)

(6) Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja danKolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk

pembiayaan untuk tahun yang tahun yang direncanakan;direncanakan;

(7)

(17)

5.

5. RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (PENDAPATAN, BELANJARINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN (PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN DAN PEMBIAYAAN PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………. (1) PEMERINTAH PROVINSI/KABUPATEN/KOTA …………. (1) ………. (2) ………. (2)

RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN RINCIAN RENCANA BISNIS DAN ANGGARAN

PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3) PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN TAHUN ANGGARAN …… (3)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) PENDAPATAN PENDAPATAN Jasa Layanan Jasa Layanan a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst. dst. Hibah Hibah a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst. dst.

Hasil Kerja Sama Hasil Kerja Sama

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst. dst. APBD APBD a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst. dst.

(18)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) Lain-lain pendapatan BLUD yang sah

Lain-lain pendapatan BLUD yang sah a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst. dst. BELANJA BELANJA BELANJA OPERASI BELANJA OPERASI Belanja Pegawai Belanja Pegawai a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Belanja Barang dan Jasa Belanja Barang dan Jasa

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja Bunga Belanja Bunga a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja lain-lain Belanja lain-lain a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

(19)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) BELANJA MODAL BELANJA MODAL Belanja Tanah Belanja Tanah a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Belanja Peralatan dan Mesin Belanja Peralatan dan Mesin

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Belanja Gedung dan Bangunan Belanja Gedung dan Bangunan

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Belanja

Belanja Jalan, Jalan, Irigasi dan Irigasi dan JaringanJaringan a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Belanja Aset Tetap Lainnya Belanja Aset Tetap Lainnya

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst

Belanja Aset Lainnya Belanja Aset Lainnya

a. a. …… b. b. …… c. c. …… dst dst Jumlah Jumlah Surplus/(Defisit) Surplus/(Defisit)

(20)

No No UraianUraian Jumlah (Rp) Jumlah (Rp) 20xx 20xx 1 ...(4) 1 ...(4) 2 …(5)2 …(5) 3 …(6)3 …(6) PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN PENERIMAAN DAERAH PENERIMAAN DAERAH

Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Penggunaan Sisa Lebih Perhitungan Anggaran

Anggaran Tahun Tahun Anggaran Anggaran SebelumnyaSebelumnya (SiLPA) (SiLPA) Divestasi Divestasi Penerimaan Utang/Pinjaman Penerimaan Utang/Pinjaman Jumlah Jumlah PENGELUARAN PEMBIAYAAN PENGELUARAN PEMBIAYAAN Investasi Investasi

Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman Pembayaran Pokok Utang/Pinjaman

Jumlah Jumlah

Pembiayaan Netto Pembiayaan Netto

Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Sisa Lebih Pembiayaan Anggaran Tahun Berkenaan (SiLPA)

Berkenaan (SiLPA)

………, .………..20….(7) ………, .………..20….(7)

Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah, Pemimpin Badan Layanan Umum Daerah,

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ………. NIP. ……….

(21)

Petunjuk Pengisian Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran

Petunjuk Pengisian Rincian Rencana Bisnis dan Anggaran BLUDBLUD (Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan):

(Pendapatan, Belanja dan Pembiayaan):

(1)

(2)

(3)

(3) Diisi Tahun Anggaran;Diisi Tahun Anggaran;

(4)

Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan; Kolom l, diisi dengan nomor urut pendapatan, belanja, pembiayaan;

(5)

(5) Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.Kolom 2, diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan. a.

a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatanPencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan selanjutnya diikuti dengan uraian kelompok, jenis, objek, dan rincian objek

rincian objek pendapatan diterima pendapatan diterima oleh oleh BLUD;BLUD; b.

b. Belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnyaBelanja diawali dengan pencantuman uraian belanja selanjutnya uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja Operasi dan belanja m

belanja modal;odal;

Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, Dalam kelompok belanja operasi diuraikan kelompok, jenis, objek, dan

objek, dan rincian objek rincian objek belanja;belanja;

Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek, Dalam kelompok belanja modal diuraikan kelompok, jenis, objek, dan rincian objek belanja.

dan rincian objek belanja. c.

c. Untuk Untuk pembiayaan pembiayaan diawali diawali dengan dengan pencantuman pencantuman uraianuraian pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke pembiayaan selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam

dalam penerimaan dan penerimaan dan pengeluaran pengeluaran pembiayaan;pembiayaan;

Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan ke jenis-jenis penerimaan pembiayan;

penerimaan pembiayan;

Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan ke jenis- jenis pengeluaran

jenis pengeluaran pembiayan.pembiayan.

(6)

(6) Kolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja danKolom 3, diisi dengan jumlah perkiraan pendapatan, belanja dan pembiayaan untuk

pembiayaan untuk tahun yang tahun yang direncanakan;direncanakan;

(7)

(22)

E.

E. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DANFORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

PEMBIAYAAN

1.

1. FORMAT RENCANA FORMAT RENCANA KERJA DAN KERJA DAN ANGGARAN ANGGARAN PENDAPATANPENDAPATAN

RENCANA KERJA DAN ANGGARAN RENCANA KERJA DAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

Formulir Formulir RKA - SKPD RKA - SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota ………(1) Provinsi/Kabupaten/Kota ………(1) Tahun Anggaran ………(2) Tahun Anggaran ………(2) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: x.xx. ………. (3)x.xx. ………. (3) Organisasi Organisasi :: x.xx.xx. ……….. (4)x.xx.xx. ……….. (4)

Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Rincian Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode

Kode Rekening

Rekening UraianUraian

Rincian Penghitungan

Rincian Penghitungan JumlahJumlah (Rp) (Rp) Volume

Volume SatuanSatuan Tarif/Tarif/ Harga Harga 1 1 … (5)… (5) 2 … (6)2 … (6) 3 … (7)3 … (7) 4 … (8)4 … (8) 5 … (9)5 … (9) 6 = (3 x 5) …(10)6 = (3 x 5) …(10) x x PendapatanPendapatan x x xx PADPAD x

x xx xx Lain-lain PAD yangLain-lain PAD yang sah

sah x

x xx xx xx Pendapatan BLUDPendapatan BLUD x

x xx xx xx xx Pendapatan BLUD ...Pendapatan BLUD ... x x xx xx xx xx ……… Jumlah Jumlah ………., ………..20….(11) ………., ………..20….(11) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ……….. NIP. ……….. Keterangan: ………. (13) Keterangan: ………. (13) Tanggal Pembahasan: Tanggal Pembahasan:

Catatan Hasil Pembahasan: Catatan Hasil Pembahasan:

1. 1. 2. 2. dst. dst.

(23)

Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……….. (14) Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……….. (14) No

No NamaNama NIPNIP JabatanJabatan Tanda TanganTanda Tangan

1 1 2 2 dst. dst.

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Pendapatan: Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Pendapatan:

(1)

(1) Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota;Provinsi/kabupaten/kota diisi dengan nama provinsi/kabupaten/kota;

(2)

(2) Tahun anggaran Tahun anggaran diisi dengan diisi dengan tahun anggaran tahun anggaran yang direncanakan;yang direncanakan;

(3)

(3) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahanUrusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan;

dan nama urusan;

(4)

(4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;

(5)

(5) Kolom Kolom 1 (kode 1 (kode rekening) diisi rekening) diisi dengan kode dengan kode rekening rekening akun, akun, kelompok,kelompok, jenis, o

jenis, obyek, rinbyek, rincian obycian obyek ek pendappendapatan;atan;

(6)

(6) Kolom 2 Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama (uraian) diisi dengan uraian nama akun, kelompok, akun, kelompok, jenis,jenis, obyek

obyek dan rincian dan rincian obyek obyek Pendapatan;Pendapatan;

(7)

(7) Kolom Kolom 3 (volu3 (volume) me) diisi dengan diisi dengan jumlah jumlah target dari target dari rincianrincian obyekobyek pendapatan;

pendapatan;

(8)

(8) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyekKolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang

yang direncanakan;direncanakan;

(9)

(9) Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan besaran satuan pendapatan;Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan besaran satuan pendapatan;

(10)

(10) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakanKolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, objek, rincian obyek pendapatan. Jumlah menurut kelompok, jenis, objek, rincian obyek pendapatan. Jumlah pendapatan

pendapatan dari dari setiap setiap rincian rincian obyek obyek yang yang dianggarkan dianggarkan merupakanmerupakan hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5;

hasil perkalian kolom 3 dengan kolom 5;

(11)

(11) Diisi tanggal, Diisi tanggal, bulan, dan bulan, dan tahun;tahun;

(12)

(12) Formulir RKA-Pendapatan ditandatangani oleh Kepala SKPD denganFormulir RKA-Pendapatan ditandatangani oleh Kepala SKPD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

(13)

(13) Keterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-PendapatanKeterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-Pendapatan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil pembahasan;

(24)

(14)

(14) Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatanganSeluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan formulir RKA-Pendapatan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan formulir RKA-Pendapatan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan.

nama, NIP dan jabatan.

Apabila

Apabila Formulir Formulir RKA-PendapataRKA-Pendapatan n lebih lebih dari dari satu satu halaman halaman maka maka tanggal,tanggal, bulan

bulan dan dan tahun tahun pembuatan, pembuatan, kolom kolom tanda tanda tangan tangan dan dan nama nama Kepala Kepala SKPD,SKPD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahasan, nama, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahasan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.

ditempatkan pada halaman terakhir.

Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Pendapatan yang telah dibahas Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Pendapatan yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah daerah.

(25)

2.

2. FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA FORMAT RENCANA KERJA DAN ANGGARAN BELANJA

Formulir Formulir RKA - SKPD RKA - SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota ………(1) Provinsi/Kabupaten/Kota ………(1) Tahun Anggaran ………(2) Tahun Anggaran ………(2) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: x.xx.x.xx. ……….………. (3)(3) Organisasi Organisasi :: x.xx.xx.x.xx.xx. ………...………... (4(4 Program Program :: x.xx.xx.xxx.xx.xx.xx ……… (5)(5) Kegiatan Kegiatan :: x.xx.xx.xx.xx. ………...x.xx.xx.xx.xx. ………... (6)(6) Lokasi Kegiatan ………. (7) Lokasi Kegiatan ………. (7) Jumlah Tahun n-Jumlah Tahun n-1 Rp ……… (……….) … (8)1 Rp ……… (……….) … (8) Jumlah Tahun n Jumlah Tahun n Rp ……… (………..) …Rp ……… (………..) … (9) (9) Jumlah Tahun n+1 Rp ……… (………..) … (10) Jumlah Tahun n+1 Rp ……… (………..) … (10)

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Lansung .. (11) Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Lansung .. (11) Indikator

Indikator Tolak Ukur KinerjaTolak Ukur Kinerja Target KinerjaTarget Kinerja Capaian Program Capaian Program Masukan Masukan Keluaran Keluaran Hasil Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan: ……… (12) Kelompok Sasaran Kegiatan: ……… (12)

Rincian Anggaran Belanja Langsung Rincian Anggaran Belanja Langsung

Program, Kegiatan dan Jenis Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Program, Kegiatan dan Jenis Belanja Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode

Kode Rekening

Jumlah Jumlah (Rp) (Rp) 1 … (13) 1 … (13) 2 … (14)2 … (14) 3 …(15)3 …(15) x

x xx xx xx xxxx Belanja PegawaiBelanja Pegawai x

x xx xx xx xxxx xxxx Belanja Pegawai BLUDBelanja Pegawai BLUD x

x xx xx xx xxxx Belanja Barang dan JasaBelanja Barang dan Jasa x

x xx xx xx xxxx xxxx Belanja Barang dan Jasa BLUDBelanja Barang dan Jasa BLUD x

x xx xx xx xxxx Belanja ModalBelanja Modal x

x xx xx xx xxxx xxxx Belanja Modal BLUDBelanja Modal BLUD

Jumlah Jumlah

(26)

………., ………..20….(16) ………., ………..20….(16) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ….…. (17) (17) (ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ……….. NIP. ……….. Keterangan: ………. (18) Keterangan: ………. (18) Tanggal Pembahasan: Tanggal Pembahasan:

Catatan Hasil Pembahasan: Catatan Hasil Pembahasan:

1. 1. 2. 2. dst. dst.

Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……….. (19) Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……….. (19) No

1 1 2 2 dst. dst.

Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Belanja: Petunjuk Pengisian Formulir RKA-Belanja:

1.

1. Provinsi/KabupateProvinsi/Kabupaten/Kota n/Kota diisi diisi dengan dengan nama nama provinsi/kabupprovinsi/kabupaten/kota;aten/kota;

2.

2. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan;

3.

3. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahanUrusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan

dan nama nama urusan urusan pemerintahan pemerintahan daerah daerah yang yang dilaksanakan dilaksanakan sesuaisesuai dengan

dengan tugas pokok tugas pokok dan dan fungsi fungsi SKPD;SKPD;

4.

4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;

5.

5. Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan namaBaris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari

program dari kegiatan yang kegiatan yang berkenaan;berkenaan;

6.

6. Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan namaBaris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang akan dilaksanakan;

kegiatan yang akan dilaksanakan;

7.

7. Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dariBaris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud setiap kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat

dapat berupa nama berupa nama desa/kelurahan, desa/kelurahan, kecamatan;kecamatan;

8.

8. Baris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanjaBaris kolom Jumlah Tahun n-1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya;

kegiatan berkenaan untuk 1 (satu) tahun sebelumnya;

9.

9. Baris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanjaBaris kolom Jumlah Tahun n diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan berkenaan pada tahun yang direncanakan;

(27)

10.

10. Baris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanjaBaris kolom Jumlah Tahun n+1 diisi dengan jumlah perkiraan belanja kegiatan

kegiatan berkenaan untuk berkenaan untuk tahun tahun berikutnya;berikutnya;

11.

11. Indikator dan tolak ukur serta target kinerja program dan kegiatan;Indikator dan tolak ukur serta target kinerja program dan kegiatan;

12.

12. Kelompok Kelompok sasaran sasaran kegiatan diisi dengan penjelasan terhadapkegiatan diisi dengan penjelasan terhadap karakteristik kelompok sasaran;

karakteristik kelompok sasaran;

13.

13. KolomKolom 11 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun jenis belanja(kode rekening) diisi dengan kode rekening akun jenis belanja langsung;

langsung;

14.

14. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun jenis belanjaKolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun jenis belanja Langsung;

Langsung;

15.

15. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis belanja;Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis belanja;

16.

16. Diisi tanggal, Diisi tanggal, bulan, dan bulan, dan tahun;tahun;

17.

17. Formulir RKA-Belanja ditandatangani oleh Kepala SKPD dnganFormulir RKA-Belanja ditandatangani oleh Kepala SKPD dngan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

18.

18. Keterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-Belanja olehKeterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-Belanja oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan

pembahasan oleh oleh tim tim anggaran anggaran pemerintah pemerintah daerah daerah untukuntuk mendapatkan

mendapatkan perhatian perhatian Kepala Kepala SKPD SKPD dicantumkan dicantumkan dalam dalam barisbaris catatan hasil pembahasan; dan

catatan hasil pembahasan; dan

19.

19. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatanganSeluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan formulir RKA-Belanja yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, formulir RKA-Belanja yang telah dibahas yang dilengkapi dengan nama, NIP dan jabatan.

NIP dan jabatan. Apabila

Apabila Formulir Formulir RKA-Belanja RKA-Belanja lebih lebih dari dari satu satu halaman halaman maka maka tanggal, tanggal, bulanbulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD, serta dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahsan, nama, NIP, keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan,

jabatan, dan dan tanda tanda tangan tangan Tim Tim Anggaran Anggaran PemerintPemerintah ah Daerah Daerah ditempatkanditempatkan pada halaman terakhir.

pada halaman terakhir.

Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Belanja yang telah dibahas diparaf Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Belanja yang telah dibahas diparaf oleh s

(28)

3.

3. FORMAT RENCANA FORMAT RENCANA KERJA ANGGARAN PENERIMAAN KERJA ANGGARAN PENERIMAAN PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

Formulir Formulir RAK - SKPD RAK - SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (1) Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (1) Tahun Anggaran ……….. (2) Tahun Anggaran ……….. (2) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: x.xx. ……….. (3)x.xx. ……….. (3) Organisasi Organisasi :: x.xx.xx. ………x.xx.xx. ……… (4)(4) Rincian Penerimaan Pembiayaan

Rincian Penerimaan Pembiayaan Kode

Kode Rekening

Jumlah Jumlah (Rp) (Rp) 1 1 … (5)… (5) 2 … (6)2 … (6) 3 … (7)3 … (7) x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx Jumlah Penerimaan … (8) Jumlah Penerimaan … (8) ………, ………20……. (9) ………, ………20……. (9) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ….

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah …. (10) (10) (ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ………. NIP. ………. Keterangan: ………… (11) Keterangan: ………… (11) Tanggal Pembahasan: Tanggal Pembahasan: Catata Hasil Pembahasan: Catata Hasil Pembahasan:

1. 1. 2. 2. dst dst

Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……… (12) Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……… (12) No

1 1 2 2 dst dst

(29)

Petunjuk Pengisian Formulir RKA

Petunjuk Pengisian Formulir RKA ––Penerimaan PembiayaanPenerimaan Pembiayaan

Formulir

Formulir ini ini tidak tidak diisi diisi oleh oleh satuan satuan kerja perangkat kerja perangkat daerah daerah lainnyalainnya pengerjaan dilakukan oleh

pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja satuan kerja pengelola pengelola keuangan daerah.keuangan daerah.

1.

1. Provinsi/kabupaten/Provinsi/kabupaten/kota kota diisi diisi dengan dengan namanama Provinsi/kabupaten/kota;

Provinsi/kabupaten/kota;

2.

3.

3. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahanUrusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas

dengan tugas pokok pokok dan fungsi dan fungsi SKPD;SKPD;

4.

4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan namaOrganisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah;

satuan kerja perangkat daerah;

5.

5. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekeningKolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/kelompok/jenis/obyek/rincian

akun/kelompok/jenis/obyek/rincian obyekobyek penerimaanpenerimaan pembiayaan;

pembiayaan;

6.

6. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, kelompok, jenis, obyek danKolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek penerimaan pembiayaan;

rincian obyek penerimaan pembiayaan;

7.

7. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaanKolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan

berkenaan yang yang merupakan merupakan hasil hasil penjumlahan penjumlahan dari dari seluruh seluruh obyekobyek penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan penerimaan pembiayaan yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. Jumlah obyek penerimaan merupakan pembiayaan bersangkutan. Jumlah obyek penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan penjumlahan dari seluruh rincian obyek penerimaan pembiayaan bersangkutan;

bersangkutan;

8.

8. Jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenisJumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis penerimaan pembiayaan;

penerimaan pembiayaan;

9.

9. Diisi Diisi tanggal, tanggal, bulan, bulan, dan dan tahun;tahun;

10.

10. Formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan ditandatangani oleh KepalaFormulir RKA-Penerimaan Pembiayaan ditandatangani oleh Kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

bersangkutan;

11.

11. Keterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-PenerimaanKeterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat Pembiayaan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam untuk mendapatkan perhatian Kepala SKPD dicantumkan dalam baris catatan hasil

(30)

12.

12. Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatanganSeluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan yang telah dibahas yang formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan

dilengkapi dengan nama, NIP nama, NIP dan dan jabatan.jabatan. Apabila

Apabila Formulir Formulir RKA-Penerimaan RKA-Penerimaan Pembiayaan Pembiayaan lebih lebih dari dari satu satu halamanhalaman maka

maka tanggal, tanggal, bulan bulan dan dan tahun pembuatan, tahun pembuatan, kolom kolom tanda tangan tanda tangan dandan nama Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan nama Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.

Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.

Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan yang Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Penerimaan Pembiayaan yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah daerah.

(31)

4.

4. FORMAT RENCANA FORMAT RENCANA KERJA ANGGARAN PENGELUARAN KERJA ANGGARAN PENGELUARAN PEMBIAYAANPEMBIAYAAN

Formulir Formulir RAK - SKPD RAK - SKPD Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (1) Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (1) Tahun Anggaran ……….. (2) Tahun Anggaran ……….. (2) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: x.xx.x.xx. ……….. (3)……….. (3) Organisasi Organisasi :: x.xx.xx. ………x.xx.xx. ……… (4)(4) Rincian Pengeluaran Pembiayaan

Rincian Pengeluaran Pembiayaan Kode

Kode Rekening

Jumlah Jumlah (Rp) (Rp) 1 1 … (5)… (5) 2 … (6)2 … (6) 3 … (7)3 … (7) x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx x x xx xx xxxx xxxx Jumlah

Jumlah Pengeluaran … (8)Pengeluaran … (8)

………, ………20……. (9) ………, ………20……. (9) Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ….

Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah …. (10) (10) (ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ………. NIP. ………. Keterangan: ………… (11) Keterangan: ………… (11) Tanggal Pembahasan: Tanggal Pembahasan: Catata Hasil Pembahasan: Catata Hasil Pembahasan:

1. 1. 2. 2. dst dst

Tim Anggaran Pemerintah Daerah:

Tim Anggaran Pemerintah Daerah: ……… (12)……… (12) No

1 1 2 2 dst dst

(32)

Petunjuk Pengisian Formulir RKA

Petunjuk Pengisian Formulir RKA ––Pengeluaran Pembiayaan.Pengeluaran Pembiayaan.

Formulir

Formulir ini ini tidak tidak diisi diisi oleh oleh satuan satuan kerja perangkat kerja perangkat daerah daerah lainnyalainnya pengerjaan dilakukan oleh

pengerjaan dilakukan oleh satuan kerja satuan kerja pengelola keuangan pengelola keuangan daerah.daerah.

1.

1. Provinsi/kabupaten/Provinsi/kabupaten/kota kota diisi diisi dengan dengan namanama Provinsi/kabupaten/kota;

Provinsi/kabupaten/kota;

2.

3.

3. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahanUrusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan

dengan tugas pokok tugas pokok dan dan fungsi fungsi SKPD;SKPD;

4.

4. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan namaOrganisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah;

satuan kerja perangkat daerah;

5.

5. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekeningKolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun/jenis/obyek/rincian obyek pengeluaran pembiayaan;

akun/jenis/obyek/rincian obyek pengeluaran pembiayaan;

6.

6. Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, jenis, obyek dan rincianKolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, jenis, obyek dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan;

obyek pengeluaran pembiayaan;

7.

7. Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaanKolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan

berkenaan yang yang merupakan merupakan hasil hasil penjumlahan penjumlahan dari dari seluruh seluruh obyekobyek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Jumlah obyek pengeluaran merupakan pembiayaan bersangkutan. Jumlah obyek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian obyek pengeluaran pembiayaan penjumlahan dari seluruh rincian obyek pengeluaran pembiayaan bersangkutan;

bersangkutan;

8.

8. Jumlah Jumlah pengeluaran pengeluaran merupakan merupakan hasil hasil dari dari penjumlahan penjumlahan seluruseluruhh jenis pengeluaran

jenis pengeluaran pembiayaan;pembiayaan;

9.

9. Diisi tanggal, Diisi tanggal, bulan, dan bulan, dan tahun;tahun;

10.

10.Formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan ditandatangani oleh KepalaFormulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan ditandatangani oleh Kepala SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang SKPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP yang bersangkutan;

bersangkutan;

11.

11. Keterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-PengeluaranKeterangan diisi dengan tanggal pembahas formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat Pembiayaan oleh tim anggaran pemerintah daerah. Apabila terdapat catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah catatan dari hasil pembahasan oleh tim anggaran pemerintah daerah untuk

untuk mendapatkan mendapatkan perhatian perhatian Kepala Kepala SKPD SKPD dicantumkan dicantumkan dalamdalam baris catatan hasil

baris catatan hasil pembahasan;pembahasan;

12.

12.Seluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatanganSeluruh anggota tim anggaran pemerintah daerah menandatangan formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan yang telah dibahas yang formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan yang telah dibahas yang dilengkapi dengan

(33)

Apabila

Apabila Formulir Formulir RKA-Pengeluaran RKA-Pengeluaran Pembiayaan Pembiayaan lebih lebih dari dari satu satu halamanhalaman maka tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan maka tanggal, bulan dan tahun pembuatan, kolom tanda tangan dan nama Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan nama Kepala SKPKD, serta keterangan, tanggal pembahasan, catatan hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran hasil pembahsan, nama, NIP, jabatan, dan tandatangan Tim Anggaran Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.

Pemerintah Daerah ditempatkan pada halaman terakhir.

Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan yang Selanjutnya setiap lembar Formulir RKA-Pengeluaran Pembiayaan yang telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah telah dibahas diparaf oleh setiap anggota Tim Anggaran Pemerintah daerah.

(34)

F.

F. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJAFORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN, BELANJA DAN PEMBIAYAAN

DAN PEMBIAYAAN

1.

1. FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATANFORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPA SKPD

NOMOR DPA SKPD FormulirFormulir DPA-SKPD DPA-SKPD X.XX X.XX XX XX 00 00 0000 44 Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (2) Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (2) Tahun Anggaran Tahun Anggaran ……….………. (3)(3) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: x.xx. ……….. (4)x.xx. ……….. (4) Organisasi Organisasi :: x.xx.xx. ………. (5)x.xx.xx. ………. (5) Rincian

Rincian Dokumen Pelaksanaan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Anggaran PendapatanPendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah

Satuan Kerja Perangkat Daerah Kode Rekening

Kode Rekening UraianUraian Rincian PenghitunganRincian Penghitungan JumlahJumlah Volume

Volume SatuanSatuan Tarif/Tarif/ Harga Harga 1 1 .. (6).. (6) 2 .. (7)2 .. (7) 3 .. (8)3 .. (8) 4 .. (9)4 .. (9) 5 .. (10)5 .. (10) 6=3x5 .. (11)6=3x5 .. (11) xx xx PendapatanPendapatan xx xx xxxx PADPAD xx

xx xxxx xxxx Lain-lain PADLain-lain PAD yang s

yang sahah xx

xx xxxx xxxx xxxx Pendapatan BLUDPendapatan BLUD xx

xx xxxx xxxx xxxx xxxx Pendapatan BLUDPendapatan BLUD ……. ……. xx xx xxxx xxxx xxxx xxxx xx xx xxxx xxxx xxxx xxxx xx xx xxxx xxxx xxxx xxxx Jumlah Jumlah Rencana Pendapatan Per Triwulan

Rencana Pendapatan Per Triwulan

Triwulan I Triwulan I Rp……… (13)Rp……… (13) ………, ……….20……(12) ………, ……….20……(12) Mengesahkan Mengesahkan

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Pejabat Pengelola Keuangan Daerah

(ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ……… NIP. ……… Triwulan II Triwulan II Rp……… (14)Rp……… (14) Triwulan III Triwulan III Rp……… (15)Rp……… (15) Triwulan IV Triwulan IV Rp……… (16)Rp……… (16) Jumlah Jumlah Rp……….Rp……….

(35)

Petunjuk Pengisian Formulir DPA-Pendapatan: Petunjuk Pengisian Formulir DPA-Pendapatan:

1.

1. Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan,Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 nomor kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode dan nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pendapatan diisi dengan kode 1;

anggaran pendapatan diisi dengan kode 1;

2.

2. Provinsi/KabupatProvinsi/Kabupaten/Kota en/Kota diisi diisi dengan dengan nama nama Provinsi/KabuProvinsi/Kabupaten/Kota;paten/Kota;

3.

3. Tahun anggaran Tahun anggaran diisi dengan tahun diisi dengan tahun anggaran anggaran yang direncanakan;yang direncanakan;

4.

4. Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahanUrusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan daerah

daerah dan dan nama nama urusan urusan pemerintahan pemerintahan daerah daerah yang yang dilaksanakandilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;

sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPD;

5.

5. Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD;

6.

6. Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis,Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek, rincian obyek pendapatan SKPD;

obyek, rincian obyek pendapatan SKPD;

7.

7. Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek danKolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek pendapatan;

rincian obyek pendapatan;

8.

8. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyekKolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian obyek pendapatan yang bersumber dari Pendapatan BLUD;

pendapatan yang bersumber dari Pendapatan BLUD;

9.

9. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyekKolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek yang d

yang direncanakan;irencanakan;

10.

10.Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif/harga/nilai satuan lainya dapatKolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif/harga/nilai satuan lainya dapat berupa

berupa besarnya besarnya tingkat tingkat suku suku bunga, bunga, prosentase prosentase bagian bagian laba, laba, atauatau harga atas penjualan barang/jasa yang tidak dipisahkan;

harga atas penjualan barang/jasa yang tidak dipisahkan;

11.

11. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakanKolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut kelompok, jenis, obyek, rincian obyek pendapatan. Jumlah menurut kelompok, jenis, obyek, rincian obyek pendapatan. Jumlah pendapatan

pendapatan dari dari setiap setiap rincian rincian obyek obyek yang yang dianggarkan dianggarkan merupakanmerupakan hasil perkallian kolom 3 dengan kolom 5;

hasil perkallian kolom 3 dengan kolom 5;

12.

12.Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-Nama ibukota, bulan, tahun diisi berdasarkan pembuatan formulir DPA-Pendapatan, dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja Pendapatan, dengan mencantumkan nama jabatan kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah;

pengelola keuangan daerah;

13.

13.Rencana pendapatan setiap triwulan selama tahun anggaran yangRencana pendapatan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan;

direncanakan;

14.

14.Formulir DPA-Pendapatan ditandatangani oleh Pejabat PengelolaFormulir DPA-Pendapatan ditandatangani oleh Pejabat Pengelola Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor Keuangan Daerah dengan mencantumkan nama lengkap dan nomor induk pegawai.

(36)

Formulir DPA-Pendapatan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Formulir DPA-Pendapatan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila formulir

Apabila formulir DPA-Pendapatan lebiDPA-Pendapatan lebih dari satu halaman h dari satu halaman setiap halamansetiap halaman diberi nomor urut halaman.

(37)

2.

2. FORMAT FORMAT DOKUMEN PELAKSANAAN DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN ANGGARAN BELANJA BELANJA DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN

DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH

NOMOR DPA SKPD

NOMOR DPA SKPD FormulirFormulir DPA-SKPD DPA-SKPD X.XX X.XX XX XX XX XX XXXX 55 XX Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (2) Provinsi/Kabupaten/Kota ………. (2) Tahun Anggaran ……….. Tahun Anggaran ……….. (3)(3) Urusan Pemerintahan Urusan Pemerintahan :: .xx. ……….. (4).xx. ……….. (4) Organisasi Organisasi :: .xx.xx. ………. (5).xx.xx. ………. (5) Program Program :: .xx.xx.xx.xx ………....xx.xx.xx.xx ………... (6)(6) Kegiatan Kegiatan :: .xx.xx.xx.xx.xx ………...xx.xx.xx.xx.xx ……….. (7)(7) Waktu Pelaksanaan Waktu Pelaksanaan :: ……….. (8)……….. (8) Lokasi Kegiatan Lokasi Kegiatan :: ……….. (9)……….. (9) Sumber Dana Sumber Dana :: ………. (10)………. (10)

Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung ……….(11) Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung ……….(11)

Indikator

Indikator Tolak Ukur KinerjaTolak Ukur Kinerja Target KinerjaTarget Kinerja Capaian Program Capaian Program Masukan Masukan Keluaran Keluaran Hasil Hasil

Kelompok Sasaran Kegiatan : ……… (12) Kelompok Sasaran Kegiatan : ……… (12)

Rincian Anggaran Belanja Langsung Rincian Anggaran Belanja Langsung Program, Kegiatan

Program, Kegiatan dan Jenis dan Jenis Belanja Belanja SKPDSKPD Kode Rekening

Kode Rekening UraianUraian

Jumlah Jumlah (Rp) (Rp) 1 .. (13) 1 .. (13) 2 .. (14)2 .. (14) 3 .. (15)3 .. (15) xx

xx xxxx xxxx xxxx xxxx Belanja PegawaiBelanja Pegawai xx

xx xxxx xxxx xxxx xxxx Belanja Barang dan JasaBelanja Barang dan Jasa xx

xx xxxx xxxx xxxx xxxx Belanja ModalBelanja Modal

Jumlah Jumlah Rencana Pendapatan Per Triwulan

Rencana Pendapatan Per Triwulan Triwulan I

Triwulan I Rp……… (17)Rp……… (17) ………, ……….20……(16)………, ……….20……(16) Mengesahkan

Mengesahkan Pejabat

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah … (18)Pengelola Keuangan Daerah … (18) (ttd) (ttd) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. ……… NIP. ……… Triwulan II Triwulan II Rp……… (17)Rp……… (17) Triwulan III Triwulan III Rp……… (17)Rp……… (17) Triwulan IV Triwulan IV Rp……… (17)Rp……… (17) Jumlah Jumlah Rp……….Rp……….