• Tidak ada hasil yang ditemukan

PERDARAHAN OBSTETRIK (OBSTETRICAL HEMORRHAGE) PERDARAHAN OBSTETRIK

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "PERDARAHAN OBSTETRIK (OBSTETRICAL HEMORRHAGE) PERDARAHAN OBSTETRIK"

Copied!
58
0
0

Teks penuh

(1)

D D

l

H Sib

S OG(K)

Dr. Daulat H. Sibuea, SpOG(K)

(2)

PERDARAHAN OBSTETRIK

(OBSTETRICAL HEMORRHAGE)

PERDARAHAN OBSTETRIK

(OBSTETRICAL HEMORRHAGE)

(OBSTETRICAL HEMORRHAGE)

(OBSTETRICAL HEMORRHAGE)

PERDARAHAN OBSTETRIK

PERDARAHAN OBSTETRIK

TERDIRI DARI :

TERDIRI DARI :

1.

1. PERDARAHAN ANTE PARTUM

PERDARAHAN ANTE PARTUM PADA

PADA UMUR

UMUR

KEHAMILAN < 20 MGG

KEHAMILAN < 20 MGG Æ

Æ

PERDARAHAN HAMIL

PERDARAHAN HAMIL

MUDA.

MUDA.

2.

2. PERDARAHAN ANTE PARTUM PADA UMUR

PERDARAHAN ANTE PARTUM PADA UMUR

KEHAMILAN

KEHAMILAN >

> 20 MGG

20 MGG Æ

Æ

PERDARAHAN HAMIL TUA

PERDARAHAN HAMIL TUA

3.

3. PERDARAHAN INTRAPARTUM

PERDARAHAN INTRAPARTUM

4.

(3)

PERDARAHAN HAMIL TUA

PERDARAHAN HAMIL TUA

⇒ PLASENTA PREVIA (PLACENTA PREVIA)

 PLASENTA MENUTUPI SEBAGIAN / SELURUH OSTIUM UTERI INTERNA

SOLUSIO PLASENTA (ABRUPTIO PLACENTA) ⇒ SOLUSIO PLASENTA (ABRUPTIO PLACENTA)

 PLASENTA YG LETAKNYA NORMAL LEPAS SEBELUM JANIN KELUAR

(4)

PERDARAHAN INTRA PARTUM

PERDARAHAN INTRA PARTUM

⇒ VASAPREVIAVASAPREVIA

⇒ VASAPREVIAVASAPREVIA 

 PEMBULUH DPEMBULUH DAARRAAHH DIDI SELAPUT SELAPUT KETUBAN ROBEK KETUBAN ROBEK (( PD KASUS INSERSI VELAMENTOSAPD KASUS INSERSI VELAMENTOSA //

(

( PD KASUS INSERSI VELAMENTOSAPD KASUS INSERSI VELAMENTOSA // VELAMENTOUS INSERTION OF UMBI

(5)

ABORTUS SPONTAN

ABORTUS SPONTAN

H DEFINISI

H DEFINISI

ƒ BERAKHIRNYA KEHAMILAN OLEH SEBAB APAPUN (BERAKHIRNYA KEHAMILAN OLEH SEBAB APAPUN ( TANPA DIRENCANAKAN ) PADA UMUR KEHAMILAN KURANG 20 MGG / SEBELUM BERAT BADAN JANIN MENCAPAI 500 GRAM

H PATOLOGI

H PATOLOGI

ƒ OVUM – EMBRIO MATI J TERJADI PERDARAHAN

DESIDUA BASALIS, KANTUNG KEHAMILAN ( GESTATIONAL SACS ) Æ LEPAS DARI DESIDUA

(6)

⇒ TIMBUL KONTRAKSI UTERUS

TIMBUL KONTRAKSI UTERUS J

J

KANALIS SERVIKALIS

KANALIS SERVIKALIS

TERBUKA DAN KONSEPSI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM

TERBUKA DAN KONSEPSI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM

TERBUKA DAN KONSEPSI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM

TERBUKA DAN KONSEPSI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM

UTERI

UTERI

JANIN MATI

JANIN MATI PERDARAHAN DESIDUA

PERDARAHAN DESIDUA KONTRAKSI

KONTRAKSI

ƒƒ

JANIN MATI

JANIN MATI J

J

PERDARAHAN DESIDUA,

PERDARAHAN DESIDUA, J

J

KONTRAKSI

KONTRAKSI

UTERUS, KANALIS SERVIKALIS TERBUKA

UTERUS, KANALIS SERVIKALIS TERBUKA J

J

JANIN DAN

JANIN DAN

URI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM UTERI

URI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM UTERI

URI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM UTERI

URI DIDORONG KELUAR DARI KAVUM UTERI

⇒ INSIDENSI

INSIDENSI

ƒƒ

ANGKA KEJADIAN ABORTUS SPONTAN 12

ANGKA KEJADIAN ABORTUS SPONTAN 12 –– 26 %.

ANGKA KEJADIAN ABORTUS SPONTAN 12

ANGKA KEJADIAN ABORTUS SPONTAN 12 26 %.

26 %.

26 %.

ƒƒ

LEBIH DARI 80% ABORTUS SPONTAN TERJADI SAAT

LEBIH DARI 80% ABORTUS SPONTAN TERJADI SAAT

KEHAMILAN BERUMUR 12 MGG / KURANG

KEHAMILAN BERUMUR 12 MGG / KURANG

KEHAMILAN BERUMUR 12 MGG / KURANG.

KEHAMILAN BERUMUR 12 MGG / KURANG.

(7)

H ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI

H ETIOLOGI FAKTOR PREDISPOSISI

INSIDENSI

INSIDENSI  DGN BERTAMBAHNYA PARITAS UMUR IBU DAN

DGN BERTAMBAHNYA PARITAS UMUR IBU DAN

ƒƒ

INSIDENSI

INSIDENSI  DGN BERTAMBAHNYA PARITAS, UMUR IBU DAN

DGN BERTAMBAHNYA PARITAS, UMUR IBU DAN

SUAMINYA

SUAMINYA

ƒƒ

INSIDENSI

INSIDENSI  JIKA JARAK KEHAMILAN YG BERURUTAN 3

JIKA JARAK KEHAMILAN YG BERURUTAN 3

BLN.

BLN.

H ETIOLOGI FAKTOR JANIN

H ETIOLOGI FAKTOR JANIN

ƒƒ

ZYGOT, EMBRIO, JANIN, DAN PLASENTA ABNORMAL YG

ZYGOT, EMBRIO, JANIN, DAN PLASENTA ABNORMAL YG

SERING DITEMUI ADALAH “ BLIGHTED OVA”, (KANTONG

SERING DITEMUI ADALAH “ BLIGHTED OVA”, (KANTONG

KEHAMILAN BERISI EMBRIO DEGENERASI / TANPA

KEHAMILAN BERISI EMBRIO DEGENERASI / TANPA

EMBRIO).

(8)

H ABNORMALITAS INI AKIBAT KELAINAN

H ABNORMALITAS INI AKIBAT KELAINAN

ƒƒ

JLH KHROMOSOM AUTOSOMAL ABNORMAL

JLH KHROMOSOM AUTOSOMAL ABNORMAL Æ

Æ

TRISOMY, MONOSOMY, TRIPLOIDY, TETROPLOIDY.

TRISOMY, MONOSOMY, TRIPLOIDY, TETROPLOIDY.

ƒƒ

JLH KHROMOSOM SEKS ABNORMAL

JLH KHROMOSOM SEKS ABNORMAL Æ

Æ

47 XXX , 47 XXY

47 XXX , 47 XXY

ƒƒ

JLH. KROMOSOM NORMAL NAMUN ADA KELAINAN

JLH. KROMOSOM NORMAL NAMUN ADA KELAINAN

STRUKTUR, KEJADIAN INI SERING PD IBU HAMIL UMUR >

STRUKTUR, KEJADIAN INI SERING PD IBU HAMIL UMUR >

35 THN DAN KEJADIAN ABORTUS PD UMUR KEHAMILAN

35 THN DAN KEJADIAN ABORTUS PD UMUR KEHAMILAN

SEKITAR 13 MGG

(9)

H FAKTOR MATERNAL DAPAT BERUPA :

H FAKTOR MATERNAL DAPAT BERUPA :

ƒƒ

INFEKSI (TORCH, CHLAMYDIA, UREAPLASMA

INFEKSI (TORCH, CHLAMYDIA, UREAPLASMA

UREALYTICUM)

UREALYTICUM)

ƒƒ

PENYAKIT KRONIS (TBC, KARSINOMA)

PENYAKIT KRONIS (TBC, KARSINOMA)

ƒƒ

ABNORMALITAS ENDOKRIN (HIPOTIROIDI, DM, DEFISIENSI

ABNORMALITAS ENDOKRIN (HIPOTIROIDI, DM, DEFISIENSI

PROGESTERON)

PROGESTERON)

ƒƒ

MALNUTRISI

MALNUTRISI

ƒƒ

PEROKOK, PEMINUM ALKOHOL, KAFEIN

PEROKOK, PEMINUM ALKOHOL, KAFEIN

(10)

ƒƒ

TOKSIN LINGKUNGAN (ARSEN, TIMAH, FORMALDEHDYE,

TOKSIN LINGKUNGAN (ARSEN, TIMAH, FORMALDEHDYE,

BENZENE, ETHYLENE OXIDE).

BENZENE, ETHYLENE OXIDE).

ƒƒ

PENYAKIT AUTOIMMUN (LUPUS ERYTIHEMATOSUS

PENYAKIT AUTOIMMUN (LUPUS ERYTIHEMATOSUS

ƒƒ

PENYAKIT AUTOIMMUN (LUPUS ERYTIHEMATOSUS,

PENYAKIT AUTOIMMUN (LUPUS ERYTIHEMATOSUS,

ANTIPHOSPHO LIPID ANTIBODIES).

ANTIPHOSPHO LIPID ANTIBODIES).

ƒƒ

RESPON IMMUNE ABNORMAL TERHADAP PATERNAL

RESPON IMMUNE ABNORMAL TERHADAP PATERNAL

ANTIGEN (REAKSI PENOLAKAN KONSEPSI).

ANTIGEN (REAKSI PENOLAKAN KONSEPSI).

(

(

)

)

ƒƒ

TRAUMA LAPAROTOMI, TERUTAMA SEKITAR ORGAN PELVIK

TRAUMA LAPAROTOMI, TERUTAMA SEKITAR ORGAN PELVIK

/ TRAUMA FISIK

/ TRAUMA FISIK

/ TRAUMA FISIK.

/ TRAUMA FISIK.

ƒƒ

KELAINAN UTERUS (MIOMA UTERUS, ADHESI INTRA

KELAINAN UTERUS (MIOMA UTERUS, ADHESI INTRA

UTERIN, INKOMPETENSI SERVIK UTERI)

(11)

H FAKTOR PATERNAL

H FAKTOR PATERNAL

ƒƒ SPERMA DGN KHROMOSOM TRANSLOKASISPERMA DGN KHROMOSOM TRANSLOKASI ƒƒ SPERMA DGN KHROMOSOM TRANSLOKASI, SPERMA DGN KHROMOSOM TRANSLOKASI,

MENGHASILKAN ZYGOT ABNORMAL MENGHASILKAN ZYGOT ABNORMAL

H KLASIFIKASI KLINIS ABORTUS SPONTAN :

H KLASIFIKASI KLINIS ABORTUS SPONTAN :

⇒ ABORTUS IMMINENS (THREATENED ABORTION)ABORTUS IMMINENS (THREATENED ABORTION)

⇒ ABORTUS IMMINENS (THREATENED ABORTION) ABORTUS IMMINENS (THREATENED ABORTION)



 GEJALA KLINIS GEJALA KLINIS

h

h PERDARAHAN PERVAGINAM BERUPA BERCAK PERDARAHAN PERVAGINAM BERUPA BERCAK

h

h HIS MENIMBULKAN NYERI UTERUS HIS MENIMBULKAN NYERI UTERUS

h

h KONSEPSI HIDUP KONSEPSI HIDUP

h

(12)



 MANAGEMEN MANAGEMEN

h

h ISTIRAHAT (BED REST)ISTIRAHAT (BED REST)

h

h ISTIRAHAT (BED REST) ISTIRAHAT (BED REST)

h

h TERAPI PROGESTERONE ATAU hCG (JIKA ADA TERAPI PROGESTERONE ATAU hCG (JIKA ADA DEFISIENSI PROGESTERON )

DEFISIENSI PROGESTERON ) ))

⇒ ABORTUS INSIPIENS(INEVITABLE ABORTION) ABORTUS INSIPIENS(INEVITABLE ABORTION) SELAPUT KETUBAN ROBEK AIR KETUBAN SELAPUT KETUBAN ROBEK AIR KETUBAN 

 SELAPUT KETUBAN ROBEK, AIR KETUBAN SELAPUT KETUBAN ROBEK, AIR KETUBAN MENGALIR

MENGALIR JJ KONTRAKSI UTERUS KONTRAKSI UTERUS 

 PERDARAHAN PERVAGINAMPERDARAHAN PERVAGINAM 

 PERDARAHAN PERVAGINAM PERDARAHAN PERVAGINAM 

 KANALIS SERVIKALIS TERBUKA KANALIS SERVIKALIS TERBUKA JJ PROSES PROSES PENGELUARAN KONSEPSI DARI KAVUM UTERI PENGELUARAN KONSEPSI DARI KAVUM UTERI PENGELUARAN KONSEPSI DARI KAVUM UTERI. PENGELUARAN KONSEPSI DARI KAVUM UTERI. 

 MANAGEMEN TERAPI MANAGEMEN TERAPI

h

h TERMINASI KEHAMILAN (DENGAN DILATASI DANTERMINASI KEHAMILAN (DENGAN DILATASI DAN

h

h TERMINASI KEHAMILAN (DENGAN DILATASI DAN TERMINASI KEHAMILAN (DENGAN DILATASI DAN KURETASE

(13)

⇒ ABORTUS INKOMPLETUS (INCOMPLETE ABORTION)  SEBAGIAN PLASENTA MASIH MELEKAT KE

DESIDUA BASALIS

 PERDARAHAN PERVAGINAM BANYAK

 KANALIS SERVIKALIS TERBUKA (JARINGAN DI KANALIS SERVIKALIS)

 MANAGEMEN TERAPI :

h PERBAIKi KEADAAN UMUM IBU

h KOSONGKAN ISI KAVUM UTERI ( DILATASI DAN

(14)

⇒ MISSED ABORTION

 DEFINISI

 DEFINISI

h RETENSI KONSEPSI YG SUDAH MATI DLM

UTERUS SELAMA BEBERAPA MGG

 GEJALA KLINIS

h PERDARAHAN PERVAGINAM SEDIKIT / TANPA h PERDARAHAN PERVAGINAM SEDIKIT / TANPA

PERDARAHAN

h TANDA-TANDA KEHAMILAN MENGILANG h TANDA-TANDA KEHAMILAN MENGILANG h UTERUS MENGECIL, KANALIS SERVIKALIS

TERTUTUP TERTUTUP

h JIKA JANIN MATI PD UMUR KEHAMILAN ≥ 13

MGG DAN TERTAHAN DLM UTERUS 4 MGG, , DPT MENIMBULKAN KOAGULOPATI

(15)

MANAGEMEN TERAPI : MANAGEMEN TERAPI :

h KOSONGKAN ISI KAVUM UTERI

h JIKA ADA GEJALA KOAGULOPATI, ATASI

TERLEBIH DAHULU SEBELUM MENGELUARKAN ISI KAVUM UTERI

ISI KAVUM UTERI

⇒ ABORTUS SPONTAN HABITUALIS (RECURRENT SPONTANEOUS ABORTION)

 DEFINISI

h ABORTUS SPONTAN BERULANG (BERURUTAN)

(16)

 ETIOLOGI ABORTUS SPONTAN HABUTALIS

h ANEUPLOIDY

h EUPLOIDY DGN KELAINAN PD IBU (FAKTOR h EUPLOIDY DGN KELAINAN PD IBU (FAKTOR

EXTERNAL)

h INKOMPETENSI SERVIK UTERI h INKOMPETENSI SERVIK UTERI

 MANAGEMEN TERAPI

h PEMERIKSAAN KARYOTIP h OPERASI SHIRODKAR

(17)

⇒ ABORTUS SEPTIK(SEPTIC ABORTION)

 KOMPLIKASI SERIUS DARI ABORTUS ADALAH ABORTUS SEPTIK (INFEKSI BERAT).

 ABORTUS SEPTIK UMUMNYA TERJADI PADA

ABORTUS BUATAN TRADISIONAL

 GEJALA KLINIS

h PERDARAHAN PERVAGINAM YG HEBAT h PERDARAHAN PERVAGINAM YG HEBAT h SEPSIS

h SYOK h SYOK

(18)

 MANAGEMEN TERAPI

h KOSONGKAN ISI KAVUM UTERI h KOSONGKAN ISI KAVUM UTERI h ATASI INFEKSI

h ATASI SYOK

h HEMODIALISIS JIKA TERJADI GAGAL GINJAL

AKUT

 ABORTUS BUATAN (INDUCED ABORTION)ABORTUS BUATAN (INDUCED ABORTION)

h ABORTUS BUATAN LEGAL

& TERMINASI KEHAMILAN PD UMUR & TERMINASI KEHAMILAN PD UMUR

KEHAMILAN DIBAWAH 20 MGG YG TDK MELANGGAR UU KES.

(19)

h ABORTUS BUATAN ILEGAL

TERMINASI KEHAMILAN PD UMUR

& TERMINASI KEHAMILAN PD UMUR

KEHAMILAN DIBAWAH 20 MGG YG MELANGGAR UU KES .

h ABORTUS BUATAN LEGAL (MISALNYA)

& ABORTUS BUATAN TERAPEUTIK (ABORTUS

PROVOKATUS TERAPEUTIK) KEHAMILAN DITERMINASI (DIGUGURKAN)

DITERMINASI (DIGUGURKAN)

(20)

HAMIL EKTOPIK / EKTOPIC

HAMIL EKTOPIK / EKTOPIC

PREGNANCY

(21)

HAMIL EKTOPIK / EKTOPIC PREGNANCY

HAMIL EKTOPIK / EKTOPIC PREGNANCY

Æ

Æ NORMAL BLASTOSIS NIDASI (IMPLANTASI) DI ENDOMETRIUM NORMAL BLASTOSIS NIDASI (IMPLANTASI) DI ENDOMETRIUM KAVUM UTERI TIDAK TERMASUK SERVIK DAN KORNU UTERI. KAVUM UTERI TIDAK TERMASUK SERVIK DAN KORNU UTERI. Æ

Æ BLASTOSIS NIDASI DILUAR LOKASI NORMAL BLASTOSIS NIDASI DILUAR LOKASI NORMAL →→ HAMIL EKTOPIK HAMIL EKTOPIK Æ

(22)

ETIOLOGI ETIOLOGI Ê

Ê FAKTOR MEKANIK. FAKTOR MEKANIK. ZYGOTE

ZYGOTE ––BLASTOSIS / DILUMEN TUBA FALLOPI GERAKNYA BLASTOSIS / DILUMEN TUBA FALLOPI GERAKNYA DIHAMBAT ; SEPERTI PADA

DIHAMBAT ; SEPERTI PADA

* * SALPINGITIS SALPINGITIS

* * PERITUBAL PERITUBAL ADHESI (INFEKSI TUBA, ABSES APPENDISITIS, ADHESI (INFEKSI TUBA, ABSES APPENDISITIS, ENDOMETRIOSIS)

ENDOMETRIOSIS)

* * PERNAH PERNAH MENGALAMI HAMIL EKTOPIK (RESIKO BERULANG MENGALAMI HAMIL EKTOPIK (RESIKO BERULANG 77--15%15%

** OO SS (( O SO S SS )) * * PERNAH PERNAH OPERASI TUBA (REKONSTRUKSI TUBA)OPERASI TUBA (REKONSTRUKSI TUBA) * * SERING SERING MELAKUKAN ABORTUS BUATANMELAKUKAN ABORTUS BUATAN

* * TUMOR (MIOMA, TUMOR ADNEKSA) YG MENDISTORSI TUBA TUMOR (MIOMA, TUMOR ADNEKSA) YG MENDISTORSI TUBA FALLOPI

(23)

Ê

Ê FAKTOR FUNGSIONAL. FAKTOR FUNGSIONAL.

ZYGOTE / BLASTOSIS DILUMEN TUBA FALLOPI

ZYGOTE / BLASTOSIS DILUMEN TUBA FALLOPI GERAKNYA GERAKNYA LAMBAT; SEPERTI PADA

LAMBAT; SEPERTI PADA Æ

Æ OVUM MIGRASI EKSTERNAL OVUM MIGRASI EKSTERNAL Æ

Æ MOTILITAS TUBA BERUBAH ARAH, MIS PADA MOTILITAS TUBA BERUBAH ARAH, MIS PADA Æ

Æ MOTILITAS TUBA BERUBAH ARAH, MIS PADA MOTILITAS TUBA BERUBAH ARAH, MIS PADA * * AKSEPTOR AKSEPTOR AKDR AKDR

* * AKSEPTOR AKSEPTOR ÆÆ MORNING AFTER PILL MORNING AFTER PILL * * AKSEPTOR AKSEPTOR ÆÆ MORNING AFTER PILL MORNING AFTER PILL

(ESTROGEN DOSIS TINGGI) (ESTROGEN DOSIS TINGGI)

(24)

Ê

Ê

REPRODUKSI YG DIREKAYASA (ASSITED

REPRODUKSI YG DIREKAYASA (ASSITED

Ê

Ê

REPRODUKSI YG DIREKAYASA (ASSITED

REPRODUKSI YG DIREKAYASA (ASSITED

REPRODUCTION)

REPRODUCTION)

Æ

Æ

KEHAMILAN TUBA MENINGKAT PADA

KEHAMILAN TUBA MENINGKAT PADA

Æ

Æ

KEHAMILAN TUBA MENINGKAT PADA

KEHAMILAN TUBA MENINGKAT PADA

* * INDUKSI

INDUKSI OVULASI

OVULASI

* * GAMETE

GAMETE INTRAFALLOPIAN TRANSFER (GIFT)

INTRAFALLOPIAN

TRANSFER

(GIFT)

* * INVITRO

INVITRO FERTILIZATION (IVF)

FERTILIZATION

(IVF)

(25)

INSIDEN HAMIL EKTOPIK (USA 1987 = 10,7 PER

1000 KELAHIRAN

1000 KELAHIRAN

INSIDEN HAMIL EKTOPIK

MENINGKAT PADA Æ PMS MENINGKATKAN INSIDEN SALPINGITIS

Æ AKSEPTOR AKDR (AKDR MENCEGAH KEHAMILAN INTRA UTERIN TETAPI TIDAK HAMIL EKSTRA

UTERIN)

Æ AKSEPTOR PROGESTASIONAL DOSIS RENDAH

Æ POST ABORTUS BUATAN YG MENGALAMI INFEKSI Æ REPRODUKSI YG DIREKAYASA

(26)

PENYEBAB KEMATIAN MATERNAL KEDUA TERBESAR DI USA (1990) ADALAH HAMIL TUBA YG TERGANGGU DI USA (1990) ADALAH HAMIL TUBA YG TERGANGGU

HAMIL TUBA

OVUM YG DIBUAHI TUMBUH BERKEMBANG DI : 1. PARS AMPULARIS

2. PARS ISTHMIKA

3 PARS INTERSTITIALIS (CORNUAL PREGNANCY) 3. PARS INTERSTITIALIS (CORNUAL PREGNANCY) 4. PARS INFUNDIBULARIS ATAU FIMBRIA

(27)

PERUBAHAN UTERUS PADA HAMIL TUBA

SAMA SEPERTI HAMIL MUDA

⇒ KONSISTENSI SERVIKS DAN SBR/ISTHMUS LEMBUT ⇒ UTERUS BERTAMBAH BESAR TDK MELEBIHI

KEHAMILAN 12 MINGGU

⇒ ENDOMETRIUM MENGALAMI PERUBAHAN Æ ARIAS STELLA REACTION (ARIAS STELLA PHENOMENA)

⇒ JIKA JANIN MATI Æ DEGENERASI ENDOMETRIUM (DESIDUA) TERJADI PERDARAHAN P/V DISERTAI DECIDUAL CAST.

(28)

NASIB HAMIL TUBA ⇒ ABORTUS TUBA ⇒ ABORTUS TUBA ⇒ RUPTUR TUBA

* KONSEPSI DI REABSORBSI

* MUMMIFIKASI ATAU LITHOPEDION * KEHAMILAN ABDOMINAL SEKUNDER * KEHAMILAN INTRALIGAMENTER

(29)

HETEROTYPIC ECTOPIC PREGNANCY (COMBINED PREGNANCY)

(COMBINED PREGNANCY)

- HAMIL INTRAUTERINE BERSAMAAN HAMIL TUBA INSIDENSI 1 DARI 30 000 HAMIL INTRAUTERIN

- INSIDENSI 1 DARI 30.000 HAMIL INTRAUTERIN

MULTIFETAL ECTOPIC PREGNANCY - TWIN TUBAL PREGNANCYTWIN TUBAL PREGNANCY

(30)

GEJALA KLINIS HAMIL TUBA TERGANGGU

Ê NYERI PELVIK / ABDOMEN (ETIOLOGI “HEMOPERITONEUM”) Ê NYERI DADA (PLEURITIC CHEST PAIN) ETIOLOGI Æ IRITASI

DIAFRAGMA Ê AMENOREA Ê AMENOREA Ê PERDARAHAN P/V (BERCAK) Ê TAHIKARDIA → BRADIKARDIA Ê HIPOTENSI Ê PELVIC MASS Ê PELVIC HEMATOCELE

(31)

TEST LABORATORIUM Ò HB ↓, HCT ↓ Ò ANEMIA NORMOSITIK Ò LEUKOSIT 5000 – 30.000/ML Ò TEST KEHAMILAN (+) / (-) Ò TEST KEHAMILAN (+) / ( ) PEMERIKSAAN USG PEMERIKSAAN USG •ABDOMINAL USG TRANSVAGINAL USG •TRANSVAGINAL USG

KAVUM UTERI TANPA KONSEPSI KAVUM UTERI TANPA KONSEPSI MASSA KONSEPSI DILUAR UTERUS

(32)

MANAGEMEN TERAPI

Æ PERBAIKI KEADAAN UMUM (INFUS, TRANSFUSI, O2)

Æ LAPARATOMI Æ LAPARATOMI

(33)

KEHAMILAN ABDOMINAL PRIMER

KEHAMILAN ABDOMINAL PRIMER

Ž

Ž FERTILISASI TERJADI SEBELUM OOSIT

FERTILISASI TERJADI SEBELUM OOSIT

MEMASUKI TUBA FALLOPI

MEMASUKI TUBA FALLOPI

Ž

Ž INSIDEN (USA 1987) 1

INSIDEN (USA 1987) 1--10.000 KELAHIRAN HIDUP

10.000 KELAHIRAN HIDUP

ETIOLOGI SAMA SEPERTI HAMIL EKTOPIK

(34)

NASIB HAMIL ABDOMINAL

NASIB HAMIL ABDOMINAL

Ž

Ž KONSEPSI MATI

KONSEPSI MATI Æ

Æ DIREABSORBSI

DIREABSORBSI

Ž

Ž KONSEPSI MATI

KONSEPSI MATI Æ

Æ DIREABSORBSI

DIREABSORBSI

Ž

Ž JANIN MATI MENCAPAI 75

JANIN MATI MENCAPAI 75 –

–95 %

95 %

Ž

Ž KONSEPSI MATI SUDAH CUKUP BESAR (TDK

KONSEPSI MATI SUDAH CUKUP BESAR (TDK

DPT DIREABSORSI) MENGALAMI

DPT DIREABSORSI) MENGALAMI

* SUPURASI (BERNANAH)

* SUPURASI (BERNANAH) Æ

Æ AKIBAT INFEKSI

AKIBAT INFEKSI

* MUMMIFIKASI (LITHOPEDION)

* MUMMIFIKASI (LITHOPEDION)

* ADIPOCERE (PERLEMAKAN)

* ADIPOCERE (PERLEMAKAN)

(35)

DIAGNOSA

Æ PALPASI ABDOMEN Æ PALPASI ABDOMEN

* BAGIAN JANIN TERABA DEKAT KULIT ABDOMEN * HIS NEGATIF

Æ VT

UTERUS TDK MELEBIHI KEHAMILAN 12 MINGGU Æ FOTO RONSEN

RANGKA JANIN DILUAR KAVUM UTERI Æ USG

JANIN DILUAR KAVUM UTERI PENANGANAN

PENANGANAN Æ LAPAROTOMI

(36)

PLASENTA PREVIA

(PLACENTA PREVIA)

PLASENTA PREVIA

(PLACENTA PREVIA)

(PLACENTA PREVIA)

(PLACENTA PREVIA)

H

H PLASENTA

PLASENTA YG

YG LOKASINYA DISEGMEN BAWAH

LOKASINYA DISEGMEN BAWAH

RAHIM

RAHIM (SBR)

(SBR) MENUTUPI OSTIUM UTERI INTERNA

MENUTUPI OSTIUM UTERI INTERNA

H

H PLASENTA

PLASENTA YG

YG LOKASINYA DISEGMEN BAWAH

LOKASINYA DISEGMEN BAWAH

RAHIM

RAHIM (SBR)

(SBR) MENUTUPI OSTIUM UTERI INTERNA

MENUTUPI OSTIUM UTERI INTERNA

(OUI) SEBAGIAN LEPAS DARI

(OUI) SEBAGIAN LEPAS DARI (DESIDUA),

(DESIDUA),

MENIMBULKAN

MENIMBULKAN PERDARAHAN DARI

PERDARAHAN DARI UTERUS YG

UTERUS YG

(OUI) SEBAGIAN LEPAS DARI

(OUI) SEBAGIAN LEPAS DARI (DESIDUA),

(DESIDUA),

MENIMBULKAN

MENIMBULKAN PERDARAHAN DARI

PERDARAHAN DARI UTERUS YG

UTERUS YG

MENGALIR

MENGALIR J

J KANALIS SERVIKALIS SBLM

KANALIS SERVIKALIS SBLM

PERSALINAN

PERSALINAN J

J (UMUR KEHAMILAN

(UMUR KEHAMILAN ≥ 20 MGG)

≥ 20 MGG)

MENGALIR

MENGALIR J

J KANALIS SERVIKALIS SBLM

KANALIS SERVIKALIS SBLM

PERSALINAN

(37)

H KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

H KLASIFIKASI PLASENTA PREVIA

⇒ PLASENTA PREVIA TOTALIS (TOTAL PLACENTA PLASENTA PREVIA TOTALIS (TOTAL PLACENTA PREVIA) : PLASENTA MENUTUPI TOTAL

PREVIA) : PLASENTA MENUTUPI TOTAL (SELURUH) )) (SELURUH) (( )) OUI.

OUI.

⇒ PLASENTA PREVIA PARTIALIS (PARTIAL PLACENTAPLASENTA PREVIA PARTIALIS (PARTIAL PLACENTA

⇒ PLASENTA PREVIA PARTIALIS (PARTIAL PLACENTA PLASENTA PREVIA PARTIALIS (PARTIAL PLACENTA PREVIA) : PLASENTA MENUTUPI SEBAGIAN OUI.

PREVIA) : PLASENTA MENUTUPI SEBAGIAN OUI.

⇒ PLASENTA PREVIA MARGINALIS (MARGINALPLASENTA PREVIA MARGINALIS (MARGINAL

⇒ PLASENTA PREVIA MARGINALIS (MARGINAL PLASENTA PREVIA MARGINALIS (MARGINAL

PLACENTA PREVIA) : BAGIAN PINGGIR PLASENTA PLACENTA PREVIA) : BAGIAN PINGGIR PLASENTA BERADA DI PINGGIR OUI

BERADA DI PINGGIR OUI BERADA DI PINGGIR OUI. BERADA DI PINGGIR OUI.

⇒ PLASENTA LETAK RENDAH (LOWPLASENTA LETAK RENDAH (LOW--LYING PLACENTA) : LYING PLACENTA) : BAGIAN PINGGIR PLASENTA DEKAT

BAGIAN PINGGIR PLASENTA DEKAT KEKEPINGGIR OUIPINGGIR OUI BAGIAN PINGGIR PLASENTA DEKAT

(38)

H EPIDIOMOLOGI

H EPIDIOMOLOGI

⇒ INSIDENSI 0 3 0 5 % PERSALINAN ⇒ INSIDENSI 0,3 – 0,5 % PERSALINAN ⇒ ETIOLOGI : BELUM DIKETAHUI.

⇒ FAKTOR PREDISPOSISI / FAKTOR RESIKO.

 INSIDENSIINSIDENSI ↑ BERTAMBAHNYA UMUR IBU J BERTAMBAHNYA UMUR IBU HAMIL.

 PERNAH SEKSIOSESAREA  PERNAH INDUKSI ABORTUS

 PEROKOK

 PEROKOK

 ERYTHROBLASTOSIS FETALIS

 HAMIL GANDA

 HAMIL GANDA

(39)

H DIAGNOSA

H DIAGNOSA

⇒ DITEGAKKAN BERDASARKAN GEJALA KLINIS ⇒ DITEGAKKAN BERDASARKAN GEJALA KLINIS

 PERDARAHAN PERVAGINAM J UMUR KEHAMILAN ≥ 20 MGG

KEHAMILAN ≥ 20 MGG

 TANPA SEBAB (CAUSE LESS)

 TANPA NYERI (PAINLESS)

 PERDARAHAN BERULANG (RECURRENT) ⇒ PEMERIKSAAN PENUNJANG

 TRANS ABDOMINAL ULTRA SOUND  TRANSVAGINAL USG

(40)

 MAGNETIC RESONANCE IMAGING(MRI)

 VT DI KAMAR BEDAH (JIKA TDK ADA USG)

 PERNAH MENGALAMI PLASENTA PREVIA BERESIKO MENJADI

( PLACENTA ACCRETA ( PLACENTA INCRETA ( PLACENTA INCRETA ( PLACENTA PERCRETA

(41)

H MANAGEMEN TERAPI

H MANAGEMEN TERAPI

⇒ CEGAH/ATASI SYOK DAN ANEMIA

⇒ TERMINASI KEHAMILAN TERGANTUNG PADA

⇒ TERMINASI KEHAMILAN TERGANTUNG PADA

KEADAAN UMUM (KU) IBU DAN KUALITAS

PERDARAHAN PERVAGINAM (P/V)

 KU JANIN (UMUR KEHAMILAN, KEGAWATAN )

(42)

F

UMUR KEHAMILAN < 37 MGG

F

UMUR KEHAMILAN < 37 MGG

⇒ KONDISI JANIN TAKONDISI JANIN TANNPA KEGAWATAN (FPA KEGAWATAN (FEETALTAL

⇒ KONDISI JANIN TAKONDISI JANIN TANNPA KEGAWATAN (FPA KEGAWATAN (FEETAL TAL DISTRESS)

DISTRESS)

⇒ KONDISI IBU BAIK TAKONDISI IBU BAIK TANNPA ANEMIAPA ANEMIA BERATBERAT

⇒ KONDISI IBU BAIK TAKONDISI IBU BAIK TANNPA ANEMIAPA ANEMIA BERAT BERAT

⇒ PERDARAHAN PERVAGINAPERDARAHAN PERVAGINAMM SEDIKITSEDIKIT TERMINASI DITUNDA

TERMINASI DITUNDA UMUR KEHAMILANUMUR KEHAMILAN ≥≥ 3737

⇒ TERMINASI DITUNDA TERMINASI DITUNDA →→ UMUR KEHAMILAN UMUR KEHAMILAN ≥≥ 37 37 MGG

(43)

F

UMUR KEHAMILAN < 37 MGG

F

UMUR KEHAMILAN < 37 MGG

⇒ PERDARAHAN P/V BANYAK

⇒ KEADAAN JANIN GAWAT ATAU MATITERMINASI KEHAMILAN TERMINASI KEHAMILAN TERMINASI KEHAMILAN (TERAPI AKTIF) TERMINASI KEHAMILAN (TERAPI AKTIF)

(44)

⇒ PERDARAHAN P/V MENETAP

F UMUR KEHAMILAN ≥ 37 MGG

F UMUR KEHAMILAN ≥ 37 MGG

⇒ KESELAMATAN IBU TERANCAM

TERMINASI KEHAMILAN TERMINASI KEHAMILAN

(TERAPI AKTIF) (TERAPI AKTIF)

(45)

H CARA PERSALINAN

H CARA PERSALINAN

⇒ SELURUH KASUS PLASENTA PREVIA → SEBAIKNYA ⇒ SELURUH KASUS PLASENTA PREVIA → SEBAIKNYA

DITERMINASI DGN SEKSIOSESAREA

H PROGNOSE

H PROGNOSE

⇒ PROGNOSE IBU DAN JANIN LEBIH BAIK JIKA TERSEDIA :

 DARAH UTK TRANSFUSI

 DARAH UTK TRANSFUSI

 FASILITAS KAMAR BEDAH DAN PERSONALIANYA

 FASILITAS ANESTESIA DAN PERSONALIANYA.

 FASILITAS PERINATOLOGI DAN PERSONALIANYA  FASILITAS PERINATOLOGI DAN PERSONALIANYA

(46)

SOLUSIO PLASENTA

SOLUSIO PLASENTA

SOLUSIO PLASENTA

SOLUSIO PLASENTA

H NAMA LAIN :

H NAMA LAIN :

⇒ PLACENTA ABRUPTIONPLACENTA ABRUPTION

⇒ ABRUPTIO PLACENTAABRUPTIO PLACENTAE E

⇒ ACCIDENTAL HEMORRHAGEACCIDENTAL HEMORRHAGE

⇒ PREMATURE SEPARATION OF THE NORMALLY PREMATURE SEPARATION OF THE NORMALLY IMPLANTED PLACENTA

IMPLANTED PLACENTA IMPLANTED PLACENTA IMPLANTED PLACENTA

H

H LEPASNYA PLASENTA YG LETAKNYA

LEPASNYA PLASENTA YG LETAKNYA

H

H LEPASNYA PLASENTA YG LETAKNYA

LEPASNYA PLASENTA YG LETAKNYA

(IMPLANTASINYA) DI SEGMEN ATAS RAHIM

(IMPLANTASINYA) DI SEGMEN ATAS RAHIM

SEBELUM PERSALINAN (PD UMUR KEHAMILAN ≥

SEBELUM PERSALINAN (PD UMUR KEHAMILAN ≥

(IMPLANTASINYA) DI SEGMEN ATAS RAHIM

(IMPLANTASINYA) DI SEGMEN ATAS RAHIM

SEBELUM PERSALINAN (PD UMUR KEHAMILAN ≥

SEBELUM PERSALINAN (PD UMUR KEHAMILAN ≥

20 MGG)

20 MGG)

20 MGG)

20 MGG)

(47)

H KLASIFIKASI KLINIS

H KLASIFIKASI KLINIS

⇒ PERDARAHAN DARI UTERUS MENGALIR →

MELALUI KANALIS SERVIKALIS → KEVAGINA (SOLUSIO PLASENTA TIPE EXTERNAL

(SOLUSIO PLASENTA TIPE EXTERNAL

HAEMORRHAGE / REVEALED BLEEDING), TIPE INI LEBIH SERING DITEMUI

LEBIH SERING DITEMUI

⇒ PERDARAHAN DARI UTERUS, BEKUAN DARAH MENUMPUK DI ANTARA PLASENTA DGN

MENUMPUK DI ANTARA PLASENTA DGN

MIOMETRIUM (RETROPLACENTER HEMATOOM) ; (SOLUSIO PLASENTA TIPE CONCEALED

(SOLUSIO PLASENTA TIPE CONCEALED

HEMORRHAGE), LEBIH BAHAYA KARENA TERJADI KOAGULOPATI KOMSUMTIP, DAN DIAGNOSA

(48)

EPIDIOMELOGI

EPIDIOMELOGI

⇒ FREKUNSI KEJADIAN : 0,4 – 0,66% PERSALINAN ⇒ ANGKA KEMATIAN PERINATAL : 20 – 35%

⇒ ETIOLOGI PRIMER : BELUM DIKETAHUI

⇒ FAKTOR PREDISPOSISI / FAKTOR RESIKO : ⇒ FAKTOR PREDISPOSISI / FAKTOR RESIKO :

INSIDEN MENINGKAT PADA :

 HIPERTENSI DLM KEHAMILAN

 KETUBAN PECAH DINI PD UMUR KEHAMILAN < 37 MGG (PRETERM PREMATURELY RUPTURED MEMBRANES).

(49)

 TRAUMA EKSTERNAL

 PEROKOK

 PEMAKAI KOKAINE

 MIOMA UTERI (RETROPLACENTAL MYOMAS)

 BERTAMBAHNYA UMUR IBU HAMIL ⇒ DEFISIENSI ASAM FOLAT

 RESIKO BERULANG (RECURRENT) PD

KEHAMILAN BERIKUTNYA (ANGKA REKURENSI) 1 DARI 6 – 25 KEHAMILAN YG PERNAH

(50)

PATOLOGI

PATOLOGI

AWALNYA TERJADI PERDARAHAN DESIDUA (ARTERI ⇒ AWALNYA TERJADI PERDARAHAN DESIDUA (ARTERI

SPIRALIS DESI DUA PECAH), TERBENTUK HEMATOMA RETROPLASENTA.

HEMATOMA RETROPLASENTA.





PLASENTA MATERNAL ASPEK RUSAK DAN LEPAS

PLASENTA MATERNAL ASPEK RUSAK DAN LEPAS

DARI DESIDUA BASALIS

DARI DESIDUA BASALIS





HEMATOMA SEMAKIN LUAS

HEMATOMA SEMAKIN LUAS

→ DARAH MEREMBES

DARAH MEREMBES





HEMATOMA SEMAKIN LUAS

HEMATOMA SEMAKIN LUAS

→ DARAH MEREMBES

DARAH MEREMBES

DIANTARA DESIDUA

DIANTARA DESIDUA

→ SELAPUT KETUBAN, DAN

SELAPUT KETUBAN, DAN

DARAH MENGALIR KELUAR MELALUI KANALIS

DARAH MENGALIR KELUAR MELALUI KANALIS

DARAH MENGALIR KELUAR MELALUI KANALIS

DARAH MENGALIR KELUAR MELALUI KANALIS

SERVIKALIS (REVEALED BLEEDING)

(51)

 DARAH YG MENEMBUS DIANTARA DESIDUA – SELAPUT KETUBAN MERUSAK SELAPUT

SELAPUT KETUBAN, MERUSAK SELAPUT

KETUBAN, DARAH BERCAMPUR AIR KETUBAN

 HEMATOMA RETROPLASENTA TIDAK MEREMBES

 HEMATOMA RETROPLASENTA TIDAK MEREMBES

→ DARAH TIDAK MENGALIR KELUAR KE KANALIS

SERVIKALIS (CONCEALED BLEEDING) DARAH SERVIKALIS (CONCEALED BLEEDING), DARAH MEREMBES KE MIOMETRIUM.

(UTERO PLACENTA APOPLEXY / COUVELAIRE ⇒ (UTERO PLACENTA APOPLEXY / COUVELAIRE

UTERUS). MERUSAK MIOMETRIUM, KONTRAKSI UTERUS TERGANGGU, MENIMBULKAN POST , PARTUM HEMORRHARE.

⇒ HEMATOMA YG LUAS MENYEBABKAN KEMATIAN

O G U S

(52)

DIAGNOSA

DIAGNOSA

DITEGAKKAN BERDASARKAN GEJALA KLINIS ⇒ DITEGAKKAN BERDASARKAN GEJALA KLINIS :

 PERDARAHAN PERVAGINAM PD UMUR KEHAMILAN > 20 MGG

 NYERI PUNGGUNG (BACK PAIN)

 GAWAT JANIN (FETAL DISTRESS)

 KONTRAKSI UTERUS HIPERTONIK SERING

DISERTAI PEMBUKAAN SERVIK UTERI (INPARTU) DISERTAI PEMBUKAAN SERVIK UTERI (INPARTU)

 JANIN MATI (KJDK)

 SYOK DAN ANEMIA

 OLIGOURIA

(53)



 KOAGULOPATI KONSUMTIPKOAGULOPATI KONSUMTIPKOAGULOPATI KONSUMTIPKOAGULOPATI KONSUMTIP &

& HIPOFIBRINOGENEMA (KADAR FHIPOFIBRINOGENEMA (KADAR FIIBRINBRINOOGEN GEN PLASMA DARAH IBU < 100 MG/dL).

PLASMA DARAH IBU < 100 MG/dL).

&

& KADAR SERUM FIBRINOGEN KADAR SERUM FIBRINOGEN –– FIBRIN FIBRIN DEGRADATI

DEGRADATIONON PRODUCTS IBU > 100 PRODUCTS IBU > 100 μμg / mL.g / mL.

&

& TROMBOSITOPENIA (KADAR TROMBOSIT TROMBOSITOPENIA (KADAR TROMBOSIT

PLASMA DARAH IBU < 100.000/

PLASMA DARAH IBU < 100.000/μμL)L)

&

& PROTROMBIN TIME MEMANJANGPROTROMBIN TIME MEMANJANG

&

& PROTROMBIN TIME MEMANJANGPROTROMBIN TIME MEMANJANG

&

& PARTIAL TROMBOPLASTPARTIAL TROMBOPLASTININ TIME MEMANJANGTIME MEMANJANG

 CLOT OBERVATION TEST → BEKUAN DARAH TDK ADA

(54)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

⇒ TRANSABDOMINAL

TRANSABDOMINAL USG

USG J

J

MENGIDENTIFIKASI HEMATOMA

MENGIDENTIFIKASI HEMATOMA

RETROPLASENTA

RETROPLASENTA SEKALIGUS MENDETEKSI KEADAAN

SEKALIGUS MENDETEKSI KEADAAN

UMUM

UMUM JANIN

JANIN

⇒ CARDIOTOCOGRAPHY ( KARDIOTOKOGRAFI = KTG)

CARDIOTOCOGRAPHY ( KARDIOTOKOGRAFI = KTG)

MENDETEKSI

(55)

MANAGEMEN TERAPI

MANAGEMEN TERAPI

MANAGEMEN TERAPI

MANAGEMEN TERAPI

⇒ PERBAIKAN PERBAIKAN KU KU (TRANSFUSI DARAH + CAIRAN (TRANSFUSI DARAH + CAIRAN ELEKTROLIT)

ELEKTROLIT)

⇒ SEGERA TERMINASI KEHAMILAN (MENGENDALIKAN SEGERA TERMINASI KEHAMILAN (MENGENDALIKAN PERDARAHAN, MENYELAMATKAN IBU DAN MUDAH PERDARAHAN, MENYELAMATKAN IBU DAN MUDAH--MUDAHAN JUGA MENYELAMATKAN JANIN)

(56)

⇒ PERDARAHAN PERVAGINAM SEDIKIT, KU IBU DAN JANIN BAIK, TINDAKAN TERGANTUNG KEADAAN

J , G U G

JANIN (TANPA SYOK DAN TANPA ANEMIA)

⇒ JANIN IMMATUR (UMUR 20-26 MGG) TERMINASI DI ⇒ JANIN IMMATUR (UMUR 20 26 MGG) TERMINASI DI

TUNDA DAN PENGAWASAN DIPERKETAT. ⇒ CARA PERSALINAN

⇒ CARA PERSALINAN

 PERSALINAN HARUS DIPERCEPAT PADA JANIN GAWAT → SEKSIOSESAREA

GAWAT → SEKSIOSESAREA

 PERTIMBANGKAN PERSALINAN PERVAGINAM PADA JANIN MATI DAN PADA KOAGULOPATI PADA JANIN MATI DAN PADA KOAGULOPATI KONSUMTIP

(57)

⇒ KOKOAAGULOPATI KONSUMTIP DENGAN PGULOPATI KONSUMTIP DENGAN PPPH H →PERTIMBANGKAN HISTEREKTOMI SUBTOTAL PERTIMBANGKAN HISTEREKTOMI SUBTOTAL (SUPRASERVICAL). (SUPRASERVICAL).

PROGNOSE :

PROGNOSE :

PROGNOSE :

PROGNOSE :

⇒ PROGNOSE IBU DAN JANIN BAIK JIKA TERSEDIAPROGNOSE IBU DAN JANIN BAIK JIKA TERSEDIA 

 DARAH UTK TRANSFUSIDARAH UTK TRANSFUSI



 FASILITAS KAMAR BEDAH DAN PERSALINANNYA FASILITAS KAMAR BEDAH DAN PERSALINANNYA



 FASILITAS ANESTESIA DAN PERSONALIANYAFASILITAS ANESTESIA DAN PERSONALIANYA



(58)

Referensi

Dokumen terkait

Kajian ini meneliti pendekatan yang digunakan oleh Jabatan Kebudayaan dan Kesenian N egara, Kelantan men gurus dan melaksanakan seribu pendikir dalam sato bentuk

Peraturan mengenai ketentuan pelaksanaan pembubaran Koperasi melalui Keputusan Pemerintah ternyata cukup banyak yang diatur dalam Perundang- Undangan dibandingkan

Dengan telah disyahkannya Undang-Undang nomor 11 tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik banyak memberikan jawaban terhadap kebimbangan banyak kalangan

untuk waktu yang lama, sehingga kebudayaan golongan-golongan tadi masing-masing berubah sifatnya yang khas, dan juga unsur-unsurnya masing-masing berubah wujudnya

Puji syukur alhamdulillah, penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, yang telah melimpahkan rahmat, taufiq dan hidayah-Nya kepada penulis skripsi, “ POLA INTERAKSI

 KMS that support these knowledge workers range from Internet search engines and expert systems, to Web-based computer-aided design and sophisticated data management

[r]

Salah satu untuk mengembangkan kemampuan berpikir kreatif yaitu guru memperluas masalah di luar jawaban dengan cara meminta siswa untuk mencari cara lain, selain cara yang