GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT (RAPIDLY PROGRESSIVE GLOMERULONEPHRITIS) ASPEK KLINIS DAN PENATALAKSANAANNYA
Ketut Suwitra, Divisi Ginjal dan Hipertensi Bagian-SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud-RSUP Sanglah Denpasar
Pendahuluan
Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) atau Rapidly Progressive Glomerulonephritis (RPGN) merupakan salah satu varian glomerulonefritis akut, sedangkan glomerulonefritis akut sendiri adalah salah satu manifestasi penyakit glemerular. Batasannya , GNPC adalah sebuah sindrom klinikopatologik (clinicopathological syndrome ) dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang mendadak, cepat, dan progresif, disertai oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen aktif (hematuria, eritrosit dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Sindrom ini adalah suatu immune-mediated glomerulonephritis yang ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut juga Cresentic Glomerulonephritis. Cresent merupakan sebuah bentukan menyerupai bulan sabit yang terdiri dari sebukan sel epitel parietal yang mengalami proliferasi, monosit, makrofag dan fibrin. Cresent terjadi akibat pecahnya dinding kapiler jalinan (tuft) glomerulus disertai lepasnya sel-sel inflamasi dan fibrin menuju kapsula Bowmann. Pada GNPC cresent terjadi pada lebih dari 60% glomeruli. Salah satu bentuk cresent tampak pada gambar 1.
Two glomeruli demonstrating glomerular necrosis and crescents with dense inflammatory reaction extending into the interstitium with a granulomatous appearance (hematoxylin and eosin, ×200)
Penurunan fungsi ginjal merupakan ciri patognomonik klinis GNPC yang ditandai dengan penurunan laju filtrasi glomerulus yang akut dan progresif sampai ≥ 50% dalam hitungan hari sampai minggu.
Etiologi GNPC banyak, diantaranya adalah glomerulonefritis pasca infeksi streptokoken (GNAPS), SLE, ANCA virus, IGA nephropathy, Anti GBM disease, Wegener granulomatosis dlsb.
Secara histopatologis, dilihat dari distribusi penumpukan imun terdapat 3 tipe GNPC yaitu, GNPC tipe 1 karakteristik berupa penumpukan IgG sepanjang membrane basalis glomeruli (GBM) sehingga dinamai juga Anti GBM Disease. Jika disertai dengan perdarahan intraalveoli penyakit ini dinamai Sindrom Goodpasture. GNPC tipe 2 karakteristik berupa penumpukan kompleks imun di area subepitelial. Tipe ini diantaranya disebabkann oleh IgA Nephropathy, HS purpura, Lupus Nephritis, Acute postinfectious GN, dan sebagian lagi idiopatik. GNPC tipe 3 dikenal juga dengan nama Pauci-immune Glomerulonephritis karakteristik berupa tidak adanya penumpukan imun pada ginjal. Tipe ini sering berhubungan dengan circulating antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA).
Gambar 2 memperlihatkan klasifikasi GNPC ini.
Gambar 2. Features that distinguish among different immunopathologic categories of
antibody-mediated glomerulonephritis. 2
Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak, 90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir.
Etiopathogenesis
Etiologi GNPC sangat banyak dan masing-masing memperlihatkan keterkaitan dengan penyakit-penyakit dasar tertentu.
GNPC tipe 1
GNPC tipe 1 karakteristik engan penumpukan immunoglobulin G (IgG) yang linier disepanjang basal membran glomeruli sehingga disebut juga penyakit anti-glomerular basement membtane antibody. Apabila disertai perdarahan alveoli, dinamai Goodpasture syndrome. 3
GNPC tipe 2
GNPC tipe ini karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah subendotelial, subepitelial dan/atau kompartemen mesangial. Banyak penyakit glomerular immune complex mediated menimbulkan GNPC tipe 2 ini.3
GNPC tipe 3
GNPC tipe ini disebut juga pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imunpada ginjal. Kebanyakan pasien didasari oleh vaskulitis pembuluh darah kecil. Tipe ini sering terkait dengan keberadaan circulating antineutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). 3
Diagnostik
Sesuai dengan namanya, secara klinis GNPC ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang cepat dan progresif, disertai hipertensi. Terjadi kenaikan kadar creatinin darah lebih dari 2X lipat dalam hitungan hari sampai minggu, disertai berbagai komoplikasi Acute Kidney Injuryn (AKI) seperti edema paru akut, asidosis metabolik, hiperkalemia, syndrome uremik (encefalopati, mual, muntah, kejang dlsb). Terjadi juga oligouria sampai anuria, disertai gambaran urinalisis berupa sedimen kerusakan glomerolar aktif (hematuria dismorfik, cast eritrosit, fibrin). Diagnostik serologis dilakukan sesuai kebutuhan, demikian juga halnya dengan biopsi ginjal. Tabel 1 memperlihatkan penyakit-penyakit glomerular, kondisi klinis terkait, serta tes-tes serologis untuk membantu menegakkan diagnosis.
Table 1. Common glomerular diseases presenting as rapidly progressive glomerulonephritis4
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan GNPC pertama-tama tentunya ditujukan untuk mengatasi kondisi klinisnya. Terapi komperhensif berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap komplikasi yang terjadi seperti hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy, atau penanganan krsis hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse methylprednisolon kombinasi dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan banyak memberikan hasil. Plasmaparesis dilaporkan berhasil baik pada penyakit Anti GBM antibody.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl. Gambaran umum tentang penatalaksanaan diperlihatkan seperti pada tabel 2.
Tabel 2. Corticosrteroid/Cyclophosphamide Regimen Treatment in RPGN4
Anti-GBN disease ANCA-associated vasculitis
Induction therapy Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients) Cyclophosphamide 2-3 mg/kg/day
Prednisolone 1 mg/kg/day
(60 mg/day for average sized patients) Cyclophosphamide 2-2.5 mg/kg/day (to maximum of 150 mg/day in patients <60, 100 mg/day in patients > 60)
Adjunctive treatment
Daily plasma exchange for 14 days, or until anti-GBM antibody level within normal range
For severe renal impairement: 7-10 plasma excahnges in first 14 days Or
i.v. Methylprednisolone 0.5 g-1 g on days 1-3
Steroid taper 1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6
weeks; 2-4 weekly thereafter, stopping by 3-6 months
1-2 weekly to a dose of 20 mg/day by 6 weeks, then more slowly to 10 mg/day by 6 months, and 5-7.5 mg/day by 12 months Maintenance
therapy
None required Substitute Azathioprine dose for dose for
Cyclosphosphamide at 3 months, provided in remission
Prophylaxis against complications-consider:
Proton pump inhibitor, Cotrimoxazole 960 mg 3x/week, Isoniazid + Pyridoxine if previous TB, oral anti-fungal agent (e.g. Amphotericin lozenges), Calcium/Vitamin D
Ringkasan
Glomerulonefritis Progresif Cepat (GNPC) adalah sindrom klinikopatologik (clinicopathological syndrome ) dengan manifestasi berupa penurunan fugsi ginjal yang mendadak, cepat, dan progresif, disertai oligouria, edema, hipertensi, dan urine sedemen aktif (hematuria, eritrosit dismorfik, eritrosit cast, pigmented cast, debris). Secara patofisiologi sindrom ini merupakan suatu immune-mediated glomerulonephritis dan histopatologis ditandai dengan pembentukan cresent sehingga disebut juga Cresentic Glomerulonephritis.
Secara patofisiologis sindrom inji diklasifikasikan menjadi tiga tipe, yaitu tipe 1) disebut juga pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imunpada ginjal; tipe 2) karakteristik dengan penumpukan kompleks imun didaerah subendotelial dan/atau kompartemen mesangial dan tipe 3) disebut juga pauci-immune glomerulonephritis, karakteristik dengan absennya penumpukan imun pada glomeruli ginjal. Glomerulonefritis Progresif Cepat ini memerlukan terapi yang cepat dan tepat. Bila tidak, 90% diantaranya akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Penatalaksanaan tentunya pertama-tama ditujukan untuk mengatasi kondisi klinisnya. Terapi komperhensif
berupa penanganan AKI secara umum dan terapi terhadap komplikasi yang terjadi seperti hemodialysis dan, Continuous Renal Replacement Therapy, atau penanganan krsis hipertensi. Pemberian regimen imunosupresant seperti pulse methylprednisolon kombinasi dengan cyclophosphamide intravena atau oral dilaporkan banyak memberikan hasil.
Prognosis sangat tergantung pada etiologi dan kecepatan pengambilan tindakan. Dikatakan prognosis lebih baik bila terapi dilakukan sebelum kadar kreatinin darah mencapai 5 mg/dl. Daftar Pustaka
1. Fogo, AB, Kashgarian M. 2012. Diseases Associated with Nephritic Syndrome for RPGN: Immune Mediated. In: Fogo, AB, Kashgarian M. edtors. Diagnostic Atlas of Renal Pathology. 2nd ed. Elsevier; Philadelphia:190-294.
2. Jennette, JC and Falk, RJ. 2014. Glomerular Clinicopathologic Syndromes. In: Gilbert, SJ, Weiner, DE, Gipson, DS, Perazella, MA, Tonelli M. editors. National Kidney Foundation’s Primer on Kidney Diseases. 6th edition. Elsevier Saunders; Philadelphia:152-163.
3. Schmitz, PG. 2012. Glomerular Disease. In: Schmitz, PG. edtor. Renal An Integrated Approach to Disease. McGraw Hill Lange; China: 175-202.
4. Floege, J and Feehally J. 2015. Introduction to Glomerular Disease: CLinical Presentations. In: Johnson, RJ, Feehally J, Floege, J. editors. Comprehensive Clinical Nephrology. 5th ed. Elsevier Saunders; China: 184-197.
