Contoh Pengisian Format Excel Migrasi Mutasi Data 37 Kolom (2016)

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

KODE MUTASI 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 99

▸ Baca selengkapnya: format mutasi siswa sd

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

KETERANGAN

Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis

Passport; Mengubah No. Passport

Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) Peserta Non Aktif

PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC

WARNA MERAH WAJIB DIISI

KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_ x000 D_ Muta si Tgl Aktif_x000 D_ Berlaku_x0 00D_ Mutasi P/I/S/A1.. 3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa

dd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis

Kelamin Status Kawin

Kode

Pos KecamatanKode KecamatanNama 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

Email NPP Jabatan Status 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya No. Polis 31 32 33 34 35 36 37 TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asurans i

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC

WARNA MERAH WAJIB DIISI

KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_ x000 D_ Muta si Tgl Aktif_x000 D_ Berlaku_x0 00D_ Mutasi P/I/S/A1.. 3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa

dd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis

Kelamin Status Kawin

Kode

Pos Kecamatan Kode KecamatanNama 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

Email NPP Jabatan Status 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya No. Polis 31 32 33 34 35 36 37 TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asurans i

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC

WARNA MERAH WAJIB DIISI

KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_ x000 D_ Muta si Tgl Aktif_x000 D_ Berlaku_x0 00D_ Mutasi P/I/S/A1.. 3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa

dd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis

Kelamin Status Kawin

Kode

Pos Kecamatan Kode KecamatanNama 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

Email NPP Jabatan Status 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya No. Polis 31 32 33 34 35 36 37 TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asurans i

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 No No KK NIK/KITAS/KITAP 1 2 3 4 5 6 1001539295612 8 23/02/20153578210907120002 3578064409840 2001122334455 8 23/02/20153578160201087064 3578160609850 3001144785923 8 23/02/20153578160201087064 3578165210820 4001539297321 8 23/02/20153578160201087064 3578161303080 5001236584122 8 23/02/20153578210101084800 3578211111830 6001258963269 8 23/02/20153578210101084800 3578214511820 7001842569852 8 23/02/20153578210101084800 3578217011060 8001236963222 8 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_x 000D_ Mutasi Tgl Aktif_x0 00D_ Berlaku_ x000D_ Mutasi

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP 2.   Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.   Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 5.   Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis

10. Peserta Non Aktif

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12

NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1

EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1

DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2

BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1

ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1

ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2

ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1

AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami n Status Kawin P/I/S/A1 ..3 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos Kode Kecama tan Nama Kecama tan Kode Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31

BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014

BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) 1=Teta p, 2=Kont rak, 3=Paru h waktu 4=Pene rima Pensiu n 1=Kela s I, 2=Kela s II, 3=Kela s III neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya No. Polis 32 33 34 35 36 37 3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000 7000000 7000000 7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000 1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000 1E+007 1E+007 1E+007 Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraa n No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asuran si

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 No No KK NIK/KITAS/KITAP 1 2 3 4 5 6 1001539295612 9 23/02/20153578210907120002 3578064409840 2001122334455 9 23/02/20153578160201087064 3578160609850 3001144785923 9 23/02/20153578160201087064 3578165210820 4001539297321 9 23/02/20153578160201087064 3578161303080 5001236584122 9 23/02/20153578210101084800 3578211111830 6001258963269 9 23/02/20153578210101084800 3578214511820 7001842569852 9 23/02/20153578210101084800 3578217011060 8001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_x 000D_ Mutasi Tgl Aktif_x0 00D_ Berlaku_ x000D_ Mutasi

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP 2.   Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.   Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 5.   Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis

10. Peserta Non Aktif

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12

NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1

EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1

DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2

BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1

ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1

ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2

ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1

AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami n Status Kawin P/I/S/A1 ..3 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos Kode Kecama tan Nama Kecama tan Kode Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31

BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014

BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat TMT (Mulai Terdafta r di BPJS) 1=Teta p, 2=Kont rak, 3=Paru h waktu 4=Pene rima Pensiu n 1=Kela s I, 2=Kela s II, 3=Kela s III neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya No. Polis 32 33 34 35 36 37 3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000 7000000 7000000 7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000 1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000 1E+007 1E+007 1E+007 Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraa n No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asuran si

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC

WARNA MERAH WAJIB DIISI

KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_ x000 D_ Muta si Tgl Aktif_x000 D_ Berlaku_x0 00D_ Mutasi P/I/S/A1.. 3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa

dd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis

Kelamin Status Kawin

Kode

Pos Kecamatan Kode KecamatanNama 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

Email NPP Jabatan Status 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya No. Polis 31 32 33 34 35 36 37 TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asurans i

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC KODE DATI2 No No KK NIK/KITAS/KITAP 1 2 3 4 5 6 1001539295612 9 23/02/20153578210907120002 3578064409840 2001122334455 9 23/02/20153578160201087064 3578160609850 3001144785923 9 23/02/20153578160201087064 3578165210820 4001539297321 9 23/02/20153578160201087064 3578161303080 5001236584122 9 23/02/20153578210101084800 3578211111830 6001258963269 9 23/02/20153578210101084800 3578214511820 7001842569852 9 23/02/20153578210101084800 3578217011060 8001236963222 9 23/02/20153578210101084800 3578216107120

3. Ubah Fasilitas Kesehatan (Faskes)

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_x 000D_ Mutasi Tgl Aktif_x0 00D_ Berlaku_ x000D_ Mutasi Format 37 kolom ini untuk update data badan usaha, Jenis Mutasi Diisi dengan angka berikut:

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP 2.   Domisili; Mengubah No KK, Alamat, RT, RW, Kode Pos, Desa

4.   Pekerjaan; Mengubah NPP, Jabatan, Status, Kelas Rawat, TMT Kerja, Gaji (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 5.   Asuransi; Mengubah Nama Asuransi dan Kode Polis

10. Peserta Non Aktif

11. PBI APBD ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya) 99. Tambahan Anggota Keluarga Inti (Pada Edabu dengan Kode A)

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir

Tempat Lahirdd/mm/yyyy

7 8 9 10 11 12

NENI SEPTEMIWATI 1 SURABAY 4/9/1984 2 1

EKO ARI WIDIANTO 1 GROBOGA 6/9/1985 1 1

DEWI RETNO DIAN WULAN 3 SURABAY 12/10/1982 2 2

BIMA RAKA PUTRA 4 SURABAY 3/13/2008 1 1

ARYA WANGSA 1 BANDUNG 11/11/1983 1 1

ANIK JUMAIYAH 3 SURABAY 5/11/1982 2 2

ALISYANDA WANGSA 4 SURABAY 11/30/2006 2 1

AIYRA DWI WANGSA 4 SURABAY 7/21/2012 2 1

8. Mutasi dari BU lama ke BU baru (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

9. Mutasi dari PBPU (Perorangan/Mandiri) ke BU (apabila perusahaan memiliki sub cabang agar dibuatkan sheet sesuai sub cabangnya)

Jenis Kelami n Status Kawin P/I/S/A1 ..3 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

1.   Identitas; Mengubah data NIK, PISA, Tempat Lahir, Tanggal Lahir, Jenis Kelamin, Status Kawin, No. Telpon, Email, Kewarganegaraan, No. NPWP

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Alamat Tempat TinggalRT RW Nama Desa

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NGESONG 002 006 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K0217B015BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) TENG BAR 009 010 60153 SEMAMPIR PEGIRIAN0217B031BP WISMA HUSADA (JST) DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP DUKUH KU 004 007 60225 DUKUH PAKIS DUKUH K 1E+007 BANYU URIP

Kode Pos Kode Kecama tan Nama Kecama tan Kode Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I

Email NPP Jabatan

Status

23 24 25 26 27 28 29 30 31

BP KLK KARYA MEDIKA 104 (J+62-857- 404 GSA 2 2 1/1/2014 BP WISMA HUSADA (JST) +62-838-arieko86 405 SUPERVIS 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BP WISMA HUSADA (JST) 405 2 1 1/1/2014

BANYU URIP +62-838-3042771 406 MANAGER 2 1 1/1/2014

BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 BANYU URIP 406 2 1 1/1/2014 Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat TMT (Mulai Terdafta r di BPJS) 1=Teta p, 2=Kont rak, 3=Paru h waktu 4=Pene rima Pensiu n 1=Kela s I, 2=Kela s II, 3=Kela s III neniseptemiwati9@gmail.com

Asuransi Lainnya No. Polis 32 33 34 35 36 37 3000000 1 1001003 Inhealth 268548257619000 7000000 7000000 7000000 1 1001003 Inhealth 498017015615000 1E+007 1 1001003 Inhealth 141355332615000 1E+007 1E+007 1E+007 Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraa n No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asuran si

FORM MUTASI DATA PESERTA JENIS PESERTA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN KODE VIRTUAL ACCOUNT

BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN TANGGAl REGISTRASI NOMOR PKS KODE PKS MASA BERLAKU KODE TANGGUNGAN KODE KC

WARNA MERAH WAJIB DIISI

KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

PISAT Tgl Lahir Tempat Lahir 1 2 3 4 5 6 7 8 9 No Kartu BPJS Kesehatan Jenis_ x000 D_ Muta si Tgl Aktif_x000 D_ Berlaku_x0 00D_ Mutasi P/I/S/A1.. 3

WARNA MERAH WAJIB DIISI

Tgl Lahir

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Desa Nama Desa

dd/mm/yyyy

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Jenis

Kelamin Status Kawin

Kode

Pos KecamatanKode KecamatanNama 1=L 2=P 0=TD_x 000D_ 1=B, 2=K, 3=C

Email NPP Jabatan Status 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Nama Faskes Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Kelas Rawat 1=Tetap, 2=Kontrak, 3=Paruh waktu 4=Penerima Pensiun 1=Kelas I, 2=Kelas II, 3=Kelas III

Asuransi Lainnya No. Polis 31 32 33 34 35 36 37 TMT (Mulai Terdaftar di BPJS) Gaji Pokok + Tunj. Tetap Kewarga Negaraan No. NPWP No Passpo rt 1=WNI, 2=WNA Nama Asurans i