Elektrokardiografi Elektrokardiografi
Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung selama depolarisasi dan repolarisasi ke dalam Arus listrik yang dihasilkan oleh otot jantung selama depolarisasi dan repolarisasi ke dalam jaringan sekitar
jaringan sekitar jantung jantung yang yang dihantarkan dihantarkan oleh oleh cairan cairan tubuh, tubuh, sebagian sebagian kecil kecil dapat dapat mencapaimencapai permukaan
permukaan tubuh tubuh dan dan dapat dapat direkam direkam menggunakan menggunakan elektroda elektroda perekam perekam yaituyaitu elektrokardiogram. EKG normal memiliki 3 gelombang, yaitu :
elektrokardiogram. EKG normal memiliki 3 gelombang, yaitu : -- Gelombang Gelombang P P : : Mencerminkan Mencerminkan depolarisasi depolarisasi atriumatrium -- Gelombang Gelombang QRS QRS : : Mencerminkan Mencerminkan depolarisasi depolarisasi ventrikelventrikel -- Gelombang Gelombang T T : : Mencerminkan Mencerminkan repolarisasi repolarisasi ventrikelventrikel Yang pentung dalam EKG, yaitu :
Yang pentung dalam EKG, yaitu : a.
a. Gelombang pertama yang terekam adalah gelombang P karena gelombang P terjadiGelombang pertama yang terekam adalah gelombang P karena gelombang P terjadi ketika impuls atau gelombang depolarisai menyebar keseluruh atrium.
ketika impuls atau gelombang depolarisai menyebar keseluruh atrium. b.
b. Normalnya Normalnya repolarisasi repolarisasi atrium atrium terjadi terjadi bersamaan bersamaan dengan dengan depolarisasi depolarisasi ventrikel ventrikel dandan ditandai oleh kompleks QRS
ditandai oleh kompleks QRS c.
c. Gelombang P jauh lebih kecil dari QRS karena atrium memiliki masa otot yang jauhGelombang P jauh lebih kecil dari QRS karena atrium memiliki masa otot yang jauh lebih kecil dari ventrikel sehingga menghasilkan kelistrikan yang kecil juga.
lebih kecil dari ventrikel sehingga menghasilkan kelistrikan yang kecil juga. d.
d. EKG dapat tetap di garis basal bila,EKG dapat tetap di garis basal bila,
-- Sewaktu jeda atau penundaan di nodus AV. Jeda terjadi oleh interval waktu antaraSewaktu jeda atau penundaan di nodus AV. Jeda terjadi oleh interval waktu antara akhir P dan awal QRS. Segmen ini dikenal sebagai segmen PR. Arus mengalir akhir P dan awal QRS. Segmen ini dikenal sebagai segmen PR. Arus mengalir melalui nodus AV, tetapi kekuatannya terlalu kecil untuk dinilai ekg.
melalui nodus AV, tetapi kekuatannya terlalu kecil untuk dinilai ekg.
-- Ketika ventrikel terdepolarisasi sempurna dan sel-sel kontraktil mengalami fase datarKetika ventrikel terdepolarisasi sempurna dan sel-sel kontraktil mengalami fase datar potensial aksi sebelum mengalami repolarisasi, diwakili ileh segmen ST. Bersesuaian potensial aksi sebelum mengalami repolarisasi, diwakili ileh segmen ST. Bersesuaian saat pengaktifan ventrikel selesai dan ventrikel sedang berkontraksi serta saat pengaktifan ventrikel selesai dan ventrikel sedang berkontraksi serta mngosongkan isinya.
mngosongkan isinya.
-- Ketika otot jantung mengalami repolarisasi sempurna dan beristirahat dan ventrikelKetika otot jantung mengalami repolarisasi sempurna dan beristirahat dan ventrikel kiri terisi, setelah gelombang T dan sebelum gelombang P sebelumnya. Periode ini kiri terisi, setelah gelombang T dan sebelum gelombang P sebelumnya. Periode ini disebut dengan interval TP.
disebut dengan interval TP.
Gambar 5, bentuk EKG normal Gambar 5, bentuk EKG normal Lead EKG
Lead EKG
Terdapat 2 jenis lead : Terdapat 2 jenis lead : 1.
1. Lead bipolar : merekam perbedaan potensial dari 2 elektrodeLead bipolar : merekam perbedaan potensial dari 2 elektrode a.
a. Lead ILead I, , merekam beda potensial antmerekam beda potensial antara tangan kanan (RA) ara tangan kanan (RA) dengan tangan kiri (Ldengan tangan kiri (LA)A) yang mana tangan kanan bermuatan (-) dan tangan kiri bermuatan (+)
b. Lead II, merekam beda potensial antara tangan kanan (RA) dengan kaki kiri (LF) yang mana tangan kanan bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+)
c. Lead III : merekam beda potensial antara tangan kiri (LA) dengan kaki kiri (LF) yang mana tangan kiri bermuatan (-) dan kaki kiri bermuatan (+)
2. Lead unipolar : merekam beda potensial lebih dari 2 elektode Dibagi 2 : lead unipolar ekstremitas dan lead unipolar prekordial Lead unipolar ekstremitas
a. Lead aVR : merekam beda potensial pada tangan kanan (RA) dengan tangan kiri dan kaki kiri yang mana tangan kanan bermuatan (+)
b. Lead aVL : merekam beda potensial pada tangan kiri (LA) dengan tangan kanan dan kaki kiri yang mana tangan kiri bermuatan (+)
c. Lead aVF : merekam beda potensial pada kaki kiri (LF) dengan tangan kanan dan tangan kiri yang mana kaki kiri bermuatan (+)
d. Lead unipolar prekordial : merekam beda potensial lead di dada dengan ketiga lead ekstremitas. Yaitu V1 s/d V6
EKG 12 Lead
Lead I, aVL, V5, V6 menunjukkan bagian lateral jantung Lead II, III, aVF menunjukkan bagian inferior jantung Lead V1 s/d V4 menunjukkan bagian anterior jantung Lead aVR hanya sebagai petunjuk apakah pemasangan EKG sudah benar
Satu dari tiga komponen penting dalam diagnosis penyakit jantung koroner utamanya sindrom koroner akut adalah EKG. Kombinasi riwayat penyakit yang khas dan peningkatan kadar enzim jantung lebih dapat diandalkan daripada EKG dalam diagnosis infark miokard. EKG memiliki tingkat akurasi prediktif positif sekitar 80%.
1. Segmen ST dan Gelombang T pada Iskemia Miokard
Iskemia miokard akan memperlambat proses repolarisasi, sehingga pada EKG dijumpai perubahan segmen ST (depresi) dan gelombang T (inversi) tergantung beratnya iskemia serta waktu pengambilan EKG. Spesifitas perubahan segmen ST pada iskemia tergantung morfologinya. Diduga iskemia jika depresi segmen ST lebih dari 0,5mm
(setengah kotak kecil) dibawah garis besline (garis isoelektris) dan 0,04 detik dari j point . Pada treadmill test, positif iskemia jika terdapat depresi segmen ST sebesar 1mm.
Gambar 6. Variasi segmen ST (depresi) pada iskemia 2. Perubahan/Evolusi EKG pada Injure Miokard
Sel miokard yang mengalami injuri tidak akan berdepolarisasi sempurna, secara elektrik lebih bermuatan positif dibanding daerah yang tidak mengalami injuri dan pada EKG terdapat gambaran elevasi segmen ST pada sandapan yang berhadapan dengan lokasi injuri. Elevasi segmen ST bermakna jika elevasi > 1mm pada sandapan ekstremitas dan > 2mm pada sandapan prekordial di dua atau lebih sandapan yang menghadap daerah anatomi jantung yang sama. Perubahan segmen ST, gelombang T dan kompleks QRS pada injuri dan infark mempunyai karakteristik tertentu sesuai waktu dan kejadian selama infark. Aneurisma ventrikel harus dipikirkan jika elevasi segmen ST menetap beberapa bulan setelah infark miokard.
Gambar 10. Pola perubahan EKG pada IMA dengan ST elevasi (Emerg Med Clin N Am 2006; 24:53-89)
3. Perubahan EKG pada Infark Miokard Lama (OMI)
Infark miokard terjadi jika aliran arah ke otot jantung terhenti atau tiba-tiba menurun sehingga sel otot jantung mati. Sel infark yang tidak berfungsi tersebut tidak mempunyai respon stimulus listrik sehingga arah arus yang menuju daerah infark akan meninggalkan daerah yang nekrosis tersebut dan pada EKG memberikan gambaran defleksi negatif berupa gelombang Q patologis dengan syarat durasi gelombang Q lebih dari 0,04 detik dan dalamnya harus minimal sepertiga tinggi gelombang R pada kompleks QRS yang sama.
Gambar 11. (A) EKG sandapan II normal dengan progresi normal vektor listrik (tanda panah) dan kompleks QRS dimulai dengan gelombang Q septal yang kecil. (B) Perubahan EKG sandapan II pada infark lama: arah arus meninggalkan daerah infark (tanda panah) dan memperlihatkan gambaran defleksi negatif berupa gelombang Q patologis pada EKG
4. Konsep Resiprokal
Pada sandapan dengan arah berlawanan dari daerah injuri menunjukkan gambaran depresi segmen ST dan disebut perubahan resiprokal (mirror image). Perubahan ini dijumpai pada dinding jantung berlawanan dengan lokasi infark (75% dijumpai pada infark inferior dan 30% pada infark anterior). Perubahan ini terjadi hanya sebentar diawal infark dan jika ada berarti dugaan kuat suatu infark akut.
Gamb \
5. Lokalisasi Infark Berdasarkan Lokasi Letak Perubahan EKG Lokasi Lead / Sandapan Perubahan EKG
Anterior V1-V4 ST elevasi, Gelombang Q
Anteroseptal V1-V3 ST elevasi, Gelombang Q Anterior Ekstensif I, aVL, V1-6 ST elevasi, Gelombang Q
Posterior V1-V2 (respirok) ST depresi, Gelombang R tinggi Lateral I, avL, V5-V6 ST elevasi, Gelombang Q
Inferior II, III, avF ST elevasi, Gelombang Q Ventrikel kanan V4R-V5R ST elevasi, Gelombang Q
Tabel 1. Letak Infark Berdasarkan Temuan EKG
Letak infark EKG A.Koronaria Cab A.Koronaria
Anterior ektensif I, aVL, V1-6 Kiri, LAM LAD, LCx
Anteroseptal V 1-3 Kiri LAD
Anterolateral I, aVL, V4-6 Kiri LCx Inferior II, III, aVF 80% kanan, 20% kiri PDA Posterior murni V 1-2
(resiprok)
Bervariasi kiri dan kanan
LCx, PLA
LAM = left main artery, LAD = left anterior descending, LCX = left circumflex, PDA = posterior descending artery, PLA = posteriolateral artery
STEMI
Sebagian besar pasien dengan presentasi awal elevasi segmen ST mengalami evolusi menjadi gelombang Q pada EKG yang akhirnya didiagnosa infark miokard gelombang Q sebagian kecil menetap menjadi infark miokard gelombang non Q. Jika obstruksi trombus tidak total, obstruksi bersifat sementara atau ditemukan banyak kolateral, biasanya tidak ditemukan elevasi segmen
ST. Pasien tersebut biasanya mengalami UAP atau NSTEMI. Pada sebagian pasien tanpa elevasi ST berkembang tanpa menunjukkan gelombang Q disebut infark non Q. Sebelumnya, istilah infark transmural digunakan jika EKG menunjukkan gelombang Q atau hilangnya gelombang R dan infark miokard non transmural jika EKG hanya menunjukkan perubahan sementara segmen ST dan gelombang T, namun ternyata tidak selalu ada korelasi gambaran patologis EKG dengan lokasi infark (mural/transmural) sehingga terminologi infark miokard gelombang Q dan non Q menggantikan infark miokard mural/transmural.
NSTEMI
Gambaran EKG, secara spesifik berupa deviasi segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada pasien. Pada Trombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) III Registry; adanya depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupakan prediktor outcome yang buruk. Kaul et al , menunjukkan peningkatan risiko outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST, dan baik depresi segmen ST maupun perubahan troponin T, keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI.
UAP
Pemeriksaan EKG sangat penting baik untuk diagnosis maupun stratifikasi risiko pasien UAP. Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negatif juga salah satu tanda iskemia atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 0,05 mm dan gelombang T negatif kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia, dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada UAP, sebanyak 4% mempunyai EKG yang normal, dan pada NSTEMI, sebanyak 1-6% EKG juga normal.
