1 Pedoman Olimpiade Nasional MIPA PT 201

11

Pedoman Olimpiade Nasional MIPA-PT 2013

Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP II

(TINGKAT WILAYAH)

OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PERGURUAN TINGGI

(

ON MIPA-PT

)

1. Bidang

_:

□

Matematika

□

Kimia

□

Fisika

□

Biologi

2. Nama Lengkap

_:

3. Jenis Kelamin

_:

□

Laki-laki

□

Perempuan

4. Tempat & tanggal lahir

_:

5. NIM

_:

6. Program Studi

_:

7. Jurusan

_:

8. Fakultas

_:

9. Perguruan Tinggi

:

10. Tahun Masuk Perguruan Tinggi

_:

11. IP Kumulatif

_:

12. Alamat lengkap tempat tinggal

_:

13. Telp./Faks

_:

14. HP

_:

15. Email

_:

Pimpinan Perguruan Tinggi Bidang Kemahasiswaan

(………) NIP.

..., ... 2013 Calon Peserta,

(……….) NIM.