BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri Mandibula
Asimetri mandibula adalah asimetri yang terjadi pada sepertiga wajah bagian bawah. Berdasarkan penelitian Severt dan Proffit., (1977) di University of North Carolina, frekuensi lateralitas wajah sebesar 5%, 36% dan 74% pada masing-masing sepertiga bagian atas, tengah dan bawah wajah dijumpai pada 34% (n=495) pasien asimetri wajah dari total 1460 pasien yang diteliti.4-8,13,14 Pada sepertiga wajah bagian
bawah lebih sering terjadi asimetri karena masa pertumbuhan mandibula yang lama.7,8,14
Deviasi mandibula merupakan salah satu kelainan kraniofasial yang umum dengan pergeseran garis tengah mandibula ke lateral yang disebabkan oleh pertumbuhan mandibula yang asimetri atau beberapa penyakit tertentu memengaruhi pertumbuhan wajah. Selain itu, oklusi yang tidak seimbang pada pasien asimetri mandibula dapat menyebabkan distribusi tegangan abnormal pada permukaan artikular dan disfungsi remodeling pada kondrogenesis kondilus, menyebabkan internal derangement serta gangguan fungsional dari sendi temporomandibula dan akhirnya mengarah ke osteoartiritis.15
2.2 Klasifikasi dan Etiologi 2.2.1 Klasifikasi Asimetri
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat, yaitu tipe dental, skeletal, jaringan lunak dan fungsional.4,5,8,20
2.2.1.1 Asimetri Dental
pada saat pembentukan benih gigi, dapat mengakibatkan asimetri pada diameter mesio distal mahkota gigi.4,5,7,8,20
2.2.1.2 Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal dapat terjadi pada satu tulang saja seperti maksila atau mandibula, ataupun melibatkan beberapa tulang pembentuk wajah pada satu sisi bagian wajah seperti hemifasial mikrosomia (Gambar 1), hiperplasia hemimandibula, dan elongasi hemimandibula. Asimetri skeletal dapat dikatakan sebagai hasil akhir dari semua asimetri baik asimetri dental, fungsional, dan jaringan lunak. Apabila asimetri dental, fungsional, dan jaringan lunak tidak segera dirawat maka akan berkembang lebih parah dan akhirnya akan terjadi asimetri skletal.4,5,7,8,20
Gambar 1. Fotografi wajah pasien dengan hemifasial mikrosomia.4
2.2.1.3 Asimetri Jaringan Lunak
2.2.1.4 Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional merupakan suatu keadaan dimana terjadi pergerakan mandibula ke arah lateral atau anterior-posterior yang disebabkan karena gangguan oklusi sehingga menghalangi tercapainya oklusi sentrik yang benar. Faktor lokal seperti malposisi gigi dapat menyebabkan kontak dini saat relasi sentrik sehingga mengakibatkan terjadinya pergeseran mandibula. Gangguan sendi temporomandibula dan posisi diskus pada anterior tanpa reduksi menyebabkan pergeseran garis tengah mandibula sewaktu membuka mulut karena hambatan pada translasi mandibula pada sisi terkena.4,5,7,8,20
2.2.2 Etiologi
Etiologi asimetri mandibula dapat dibagi kepada perkembangan, patologi, traumatik dan fungsional (Tabel 1).7,17
Tabel 1. Etiologi asimetri mandibula7,17
Penyebab Contoh
Atrofi hemifasial (Parry- Romberg syndrome)
Patologi Tumor dan kista
Infeksi
Resorpsi kondilus
Traumatik Fraktur kondilus
Fungsional Pergeseran mandibula
2.2.2.1 Perkembangan
pada sisi mandibula yang terkena, umunya terletak di regio kondilus dan korpus mandibula.17
Gambar 2. Pasien dengan elongasi hemimandibula pada sisi kiri wajah.17
Hemimandibula hiperplasia (Gambar 3) adalah pembesaran tiga dimensi pada satu sisi mandibula termasuk kondilus, leher kondilus, ramus dan korpus mandibula. Hemimandibula hiperplasia biasanya hanya memengaruhi satu sisi mandibula dan pembesaran ditandai dengan berhentinya di garis tengah simfisis. Peningkatan ketinggian pada sisi mandibula yang terkena, memberikan penampilan wajah yang miring. Hemimandibula hiperplasia dapat dibedakan dari elongasi hemimandibula dengan adanya abnormalitas pola pertumbuhan mandibula secara horizontal dan vertikal.7,17 Pada OPG dapat dilihat elongasi ramus ascendens dalam arah vertikal
Gambar 3. Pasien dengan hemimandibula hiperplasia pada sisi kiri wajah.17
Mikrosomia hemifasial adalah kelainan kongenital hasil dari defisiensi jarigan keras dan lunak pada satu sisi wajah. Kondisi ini terjadi oleh karena defek pada proliferasi dan migrasi sel embryonic neural crest pada lengkung brankial pertama dan kedua (Gambar 4).17
Gambar 4. Pasien dengan
Hipertropi hemifasial adalah pertumbuhan berlebihan yang dapat menyebabkan asimetri pada struktur kraniofasial, termasuk jaringan lunak dan keras. Hipertropi hemifasial memberi efek pada oklusi. Etiologi dari kondisi ini adalah distribusi asimetri dari sel neural crest. Tekanan intra-uterin selama kehamilan dan kelahiran memiliki efek pada sistem muskuloskeletal janin. Hal ini menyebabkan muskular tortikolis (pemendekan muskulus sternokleidomastoid) atau skoliosis, yang mengarah ke asimetri mandibula. Pada kondisi ini terdapat kontribusi genetik yang signifikan.17
Atrofi hemifasial (Parry-Romberg syndrome) adalah kelainan yang ditandai dengan atrofi progresif jaringan lunak dan tulang pada satu sisi wajah (Gambar 5). Etiologi bagi kondisi ini masih tidak diketahui. Kondisi ini umum terjadi pada sisi kiri wajah dan pada perempuan.17
Gambar 5. Pasien dengan atrofi hemifasial (Parry-Romberg syndrome) pada sisi kanan wajah.17
2.2.2.2 Patologi
sisi yang terkena. Secara radiogarfi, terlihat pembesaran kondilus secara unilateral.14,17
Contoh tumor adalahosteochondroma,osteomaatauchondrosarcoma.17
Kista dentigerous, keratosis dan kista limpo-epitelial dapat menyebabkan asimetri pada regio mandibula. Kondisi seperti fibrous displasia juga dapat memengaruhi kesimetrisan mandibula. Selain tumor dan kista, infeksi juga dapat menyebabkan asimetri mandibula misalnya abses dentoalveolar dan parotitis akut.17
Juvenile rheumatoid arthritis, terapi paska steroid dan bedah ortognati dapat menyebabkan resorpsi kondilus mandibula. Rheumatoid arthritis akan memberi efek kepada sendi temporomandibula secara unilateral atau bilateral dan menyebabkan perubahan fungsi serta struktur mandibula. Distruksi pada sendi dan diskus adalah suatu kondisi yang memengaruhi tulang dan tulang rawan. Resorpsi kondilus secara unilateral mengakibatkan asimetri mandibula.17
2.2.2.3 Traumatik
Trauma pada regio kondilus selama masa kanak-kanak dapat mengakibatkan growth arrest dan gangguan fungsi. Growth arrest dapat menyebabkan asimetri mandibula ke arah sisi kondilus yang terkena. Kehilangan fungsi, umumnya disebabkan oleh ankilosis pada regio temporomandibula, bermula dari perdarahan intra-artikular diikuti dengan pembentukan hematoma dan menyebabkan trauma pada kanak-kanak.17
2.2.2.4 Fungsional
Asimetri mandibula yang disebabkan oleh fungsional karena terjadinya pergeseran mandibula.17Biasanya terdapat pada pasien dengan gigtan silang posterior
unilateral karena adanya pergeseran mandibula pada saat relasi sentrik ke oklusi sentrik.8,17
2.3 Radiografi
William Conrad Roentgen menemukan x-ray pada tahun 1895.28,29 Tujuan dari
mandibula dengan benar serta merencanakan pembedahan secara akurat.35,36 Sejumlah
proyeksi tersedia untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab asimetri mandibula.4,6,8
2.3.1 Radiografi Panoramik (OPG)
OPG pertama sekali diperkenalkan oleh Profesor Yrjo dari University of Helsinki pada tahun 1961. Radiografi OPG menampilkan semua titik-titik anatomi secara detail dan memungkinkan diagnosis asimetri mandibula. OPG merupakan proyeksi yang dapat digunakan untuk melihat struktur dental maupun tulang dari maksila dan mandibula, menentukan keberadaan kondisi patologis, kehilangan gigi serta gigi supernumerari. Pada radiografi OPG dapat terlihat sendi, ramus, korpus mandibula dan seluruh gig-geligi.5,35 Radiografi OPG digunakan untuk pengukuran dan menilai perbedaan
ketinggian pada kondilus, ramus, gonion dan seluruh mandibula (total mandibular height) pada kedua sisi kiri dan kanan.7,10
Habets dkk., menemukan analisis untuk menghitung IA berdasarkan perbedaan nilai tinggi kondilus dan ramus dengan menggunakan OPG. Indeks ini membantu dalam penilaian asimetri antara kedua sisi mandibula.5 Habets dkk., (1988), melakukan suatu
penelitian terhadap 152 pasien di Academic Centre of Dentistry, Amsterdam untuk membandingkan dimensi vertikal pada kondilus dan ramus mandibula dengan OPG antara dua kelompok pasien yang berbeda, dengan dan tanpa keluhan kraniomandibula. Outline kondilus mandibula dan ramus ascendens dari kedua sisi mandibula di tracing di atas kertas asetat. Pada kertas asetat ditarik garis dari permukaan yang paling lateral dari kondilus mandibula (O1) ke permukaan yang paling lateral dari ramus ascendens (O2), yang dikenali sebagai tangent ramus (A). Kemudian garis tegak lurus ditarik dari titik A sampai ke permukaan yang paling superior di kondilus mandibula hingga membentuk sudut 90o(B) (Gambar 6). Tinggi kondilus mandibula dihitung dari jarak
Gambar 6. Pengukuran tinggi kondilus dan ramus berdasarkan metode Habets dkk.,2
Kjellberg dkk., (1994), memodifikasi pengukuran tinggi kondilus dan ramus mandibula dari metode Habets dkk., untuk menghindari terjadinya kesalahan dari perbedaan hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin OPG, pembesaran hasil radiografi dan kesalahan dalam penempatan posisi kepala.25,26 Cara pengukuran yang
dimodifikasi oleh Kjellberg dkk., adalah dengan menarik garis dari permukaan yang paling lateral pada kondilus mandibula ke ramus ascenden yang ditandai dengan RL (ramus line) selanjutnya ditarik garis pada batas bawah mandibula dan ditandai dengan ML (mandibular line). Garis tegak lurus ditarik dari permukaan yang paling superior pada kondilus mandibula (co) kemudian garis tegak lurus juga ditarik dari insisura mandibula (inc) hingga membentuk sudut 90o. Perpotongan antara garis RL dan ML
Gambar 7. Pengukuran tinggi kondilus dan ramus berdasarkan metode Habets dkk., dimodifikasi oleh Kjellberg dkk.,25
2.3.2 Radiografi Sefalometri Postero Anterior (PA)
Sejak diperkenalkan PA pada tahun 1930, sefalogram ini banyak digunakan dalam bidang ortodonsia, diagnosis ortognatik dan perencanaan operasi bagi koreksi asimetri. PA juga dapat digunakan untuk mengevaluasi asimetri mandibula karena struktur kiri dan kanan berada pada jarak yang sama dari film dan sumber x-ray.4,36 Radiografi PA
dapat dievaluasi dari pandangan sagital, transversal dan vertikal.37
2.3.3 Radiografi Sefalometri Lateral (SL)
SL dapat dilihat dari arah sagital dan vertikal tetapi tidak boleh dilihat dari arah transversal.5 Proyeksi SL umumnya tersedia di klinis, namun hanya memberi sedikit
mengukur bentuk, ukuran, posisi dan orientasi unit wajah yang berbeda dimana semua struktur wajah diproyeksikan ke bidang sagital.15
2.3.4Cone-beam Computed Tomography(CBCT)
Sejumlah pencitraan tiga dimensi telah diperkenalkan untuk mengatasi beberapa keterbatasan dari pencitraan dua dimensi. Salah satu teknik yang diperkenalkan adalah CBCT yang dapat digunakan untuk mendeteksi asimetri skeletal dengan tepat. Pengambaran CBCT pada regio kepala biasanya menghasilkan dosis radiasi yang efektif dan rendah enam hingga lima belas kali dari semua pemeriksaan radiografi dalam menilai asimetri serta memberi diagnosis yang lebih detail.7,28 Parameter yang
digunakan untuk mendeteksi asimetri wajah dengan CBCT adalah tinggi maksila, panjang ramus, inklinasi ramal dari pandangan frontal dan lateral serta tinggi dan panjang korpus mandibula.5
2.3.5Single- Positron Emission Computed Tomography(SPECT)
SPECT adalah alat diagnostik yang mengvisualisasikan hiperaktivitas di kondilus. Radioaktif isotop technetium 99 methylene bisphosphonate disuntik ke pasien dan dievaluasi dari computed tomogramuntuk melihat tanda peningkatan aktivitas kondilus secara unilateral dalam bentukhot spot. Perbedaan aktivitas 10% atau lebih besar antara kedua sisi kondilus dikenali sebagai hiperplasia kondilus.5
2.4 Pola Pertumbuhan Vertikal Wajah
Pada penelitian ini akan digunakan analisis Steiner untuk mengukur pola pertumbuhan vertikal wajah di SL. Pertumbuhan vertikal wajah dipengaruhi oleh rotasi pertumbuhan mandibula.31,32 Menurut Steiner bidang mandibula (MP) adalah garis yang
bidang mandibula (MP). Sudut yang dibentuk oleh perpotongan bidang mandibula (MP) ke basis kranial anterior (SN) disebut MP:SN.28-30,38
Morfologi vertikal skeletal wajah menurut Steiner dibagi menjadi 3, yaitu hipodivergen dengan sudut MP:SN kurang dari 27º, normodivergen dengan sudut MP:SN 27º-37º dan hiperdivergen dengan sudut MP:SN besar dari 37o.28,29,38Individu
dengan sudut MP:SN yang besar cenderung memiliki wajah hiperdivergen karena rotasi mandibula menjauhi maksila sehingga menghasilkan pertambahan panjang vertikal wajah. Sebaliknya, individu dengan sudut MP:SN yang kecil memiliki wajah hipodivergen karena rotasi mandibula mendekati maksila dan mengindikasikan pertumbuhan wajah horizontal (Gambar 8).28-30,38
Gambar 8. Sudut MP: SN menurut analisis Steiner28
2.4.1 Tipe Pertumbuhan Wajah Vertikal
Schuddy membagikan tipe pertumbuhan vertikal wajah atas 2, yaitu:38
a. Hipodivergen
Tipe pertumbuhan hipodivergen memiliki ciri wajah yang pendek dan lebar,27
b. Hiperdivergen
Tipe pertumbuhan hiperdivergen memiliki ciri wajah yang panjang dan sempit.27
Hal ini disebabkan oleh rahang atas menunjukkan pertumbuhan vertikal yang berlebihan dan sudut bidang mandibula yang lebih besar serta menyebabkan gigitan terbuka (open bite). Pola pertumbuhan ini akan mengakibatkan lengkung dentoalveolar yang panjang dan sempit pada lengkung rahang atas serta menyebabkan mandibula berotasi searah jarum jam selama pertumbuhan.31,32,38
2.4.2 Bidang Mandibula (MP)
Berbagai penulis mendefinisikan bidang mandibula berdasarkan pengalaman klinis mereka dan digunakan dalam analisis sefalometri lateral. Bidang mandibula menurut Downs adalah bidang yang terbentuk dengan menghubungkan titik gonion ke menton. Menurut Steiner pula, bidang mandibula terbentuk dengan menghubungkan titik gonion ke gnathion. Tweed pula menyatakan bidang mandibula adalah tangen pada batas bawah mandibula (Gambar 9).28-30
2.5. Hubungan antara Simetrisitas Kondilus dan Pola Pertumbuhan Vertikal Wajah
Radiografi sefalometri lateral banyak digunakan dalam penelitian untuk menganalisis perubahan dimensi vertikal dan sagital terhadap maksila dan mandibula. Besar derajat inklinasi bidang mandibula terhadap basis kranial menunjukkan rotasi mandibula dan menentukan dimensi vertikal wajah seseorang apakah panjang, normal atau pendek.27Terdapat tiga jenis dasar pola pertumbuhan vertikal skeletal, yaitu tinggi
(hyper), rendah (hypo) dan normo-angle (normo-divergent).19 Tsunori dkk., (cit. Enoki
dkk., 2014), melaporkan bahwa setiap tipe wajah (hipodivergen, normal atau hiperdivergen) mempunyai karakteristik morfologi yang berbeda. Hal ini menjadi faktor penting dalam merencanakan perawatan ortodonsia.39 Pada wajah hiperdivergen
umumnya terjadi peningkatan pada pertumbuhan wajah vertikal, sudut MP:SN, sudut gonial dan sudut bidang maksila-mandibula serta penurunan rasio antara tinggi wajah posterior-anterior. Pada wajah hipodivergen ditandai dengan berkurangnya pertumbuhan pada wajah vertikal, sudut MP:SN, sudut gonial dan sudut bidang maksila-mandibula serta peningkatan rasio antara tinggi wajah posterior-anterior. Karakteristik wajah normal pula terletak di antara karakteristik pola pertumbuhan wajah hiperdivergen dan hipodivergen.19
Celik dkk., (2016), melakukan suatu penelitian pada 101 pasien dewasa untuk mengevaluasi asimetri kondilus dan ramus dalam arah vertikal dengan pola pertumbuhan vertikal yang berbeda dan pola skeletal sagital normal menggunakan CBCT. Hasil yang didapati adalah pada kelompok hiperdivergen secara signifikan (p < 0.05) menunjukkan nilai tinggi ramus dan tinggi total kondilus dan ramus yang kecil secara signifikan dan nilai IAK yang tidak signifikan (p > 0.05) jika dibandingkan dengan kelompok hipodivegen dan normal. Pada penelitian tersebut, Celik dkk., menggunakan nilai bagi sudut MP:SN pada kelompok hiperdivergen > 38o, kelompok
2.7 Kerangka Teori
Skeletal Dental Jaringan
Lunak
Fungsional
Panoramik
Submento-vertex SefaloLateral PASefalo SPECT CBCT
Angulasi Linear
Vertikal
Tinggi Ramus Tinggi Kondilus
Asimetri Mandibula
Angulasi Linear
Sagital:
2.8 Kerangka Konsep
Variabel Bebas: Simetrisitas Kondilus Metode Habets dkk., dimodifikasi oleh Kjellberg dkk.,
Simetri : IAK < 6%
Asimetri: IAK > 6%
Variabel Terikat:
Pola pertumbuhan vertikal wajah
Analisis Steiner
Mengukur sudut yang terbentuk antara MP (Gonion-Gnathion) dan SN (Sella-Nasion)
Normal: 320+5o
Abnormal: < 27odan >
37o
