LAMPIRAN 1
NASKAH PENJELASAN KEPADA ORANGTUA/ KELUARGA PASIEN
Selamat pagi/siang,
Perkenalkan nama saya dr. Nita Andrini. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “Hubungan Nilai pH Kulit dengan Derajat
Keparahan Dermatitis Popok pada Bayi”
Tujuan penelitian saya ini adalah untuk mengetahui hubungan nilai pH kulit dengan derajat keparahan dermatitis popok pada bayi.
Adapun manfaat dari penelitian ini adalah untuk membuka wawasan mengenai etiopatogenesis dermatitis popok terutama dalam hubungannya dengan nilai pH, juga sebagai landasan terapi penyakit dermatitis popok dimasa yang akan datang, dan diharapkan hasil penelitian ini dapat menjadi landasan teori bagi penelitian – penelitian selanjutnya mengenai kejadian dermatitis popok.
didokumentasikan dengan difoto. Kemudian diukur nilai pH kulitnya, dan dinilai derajat keparahannya.
Jika Bapak/Ibu bersedia anak Bapak/Ibu ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu selaku orangtuanya untuk mengetahui identitas pribadi anak Bapak/Ibu secara lebih lengkap, keadaan kesehatan secara umum, dan keadaan ruam kulit pasien.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan anak Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu berhak untuk menolak anak Bapak/Ibu diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ………..
Alamat : ...……… selaku orang tua/keluarga dari :
Nama : .……….
Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan
Umur : ...………
dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan, 2013
Peserta penelitian
LAMPIRAN 3
STATUS PASIEN PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian :
Nama :
IDENTITAS
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir:
Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Pendidikan Orangtua : 1. Tidak sekolah 2. SD
3. SLTA 4. SLTP 5. Sarjana. Pekerjaan Orangtua : 1. Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri
2. Pegawai Swasta
3 .Wiraswasta 4. Tidak bekerja
Keluhan utama :
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalisata
Keadaan umum :
• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi :
• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : • Nilai pH Kulit :
Status dermatologi :
LAMPIRAN 4
Lembar Penilaian Derajat Keparahan Dermatitis Popok
Nama pasien : Tanggal: No. Rekam Medis:
Skala Derajat Keparahan
Nilai Derajat Keparahan
0 Tidak ada Tidak ditemukan ruam
0,5 Sangat Ringan Pucat sampai merah muda pada area yang sangat kecil (<2%); dapat dijumpai papul tunggal dan/atau sedikit kering
1,0 Ringan Pucat sampai merah muda pada area yang kecil (2%-10%) atau kemerahan pada area yang sangat kecil (<2%) dan/atau papul yang menyebar dan/atau sedikit kering/berskuama
1,5 Ringan/Sedang Pucat sampai merah muda pada area yang lebih besar (10%) atau kemerahan pada area yang kecil (2%-10%) atau kemerahan yang sangat intens pada daerah yang sangat kecil (<2%) dan/atau papul yang menyebar (<10%) dan/atau kekeringan/skuama sedang
2,0 Sedang Kemerahan pada area yang sangat besar (10%-50%) atau kemerahan yang sangat intens pada area yang sangat kecil (<2%) dan/atau daerah dengan papul tunggal sampai beberapa papul (10%-50%) dengan lima atau lebih pustul, dapat terjadi deskuamasi dan/atau edema sedang
2,5 Sedang/Berat Kemerahan pada daerah yang sangat besar (>50%) atau kemerahan yang sangat intens pada area yang kecil (2%-10%) tanpa edema dan/atau area yang lebih besar (>50%) pada papul dan/atau pustul multiple; dapat terjadi deskuamasi sedang dan/atau edema
3,0 Berat Kemerahan yang sangat intens pada daerah yang lebih besar (>10%) dan/atau deskuamasi berat, edema berat, erosi dan ulserasi; dapat terjadi papul berkonfluens pada area yang besar atau beberapa pustule/vesikel
1
LAMPIRAN 6.
PH DAN DERAJAT KEPARAHAN DERMATITIS POPOK PADA BAYI DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN
20 HA 2 Bulan Perempuan SLTA Dermatitis Popok Iritan Perineum 6,68 1,5
36 FA 7 Bulan Perempuan SLTA Dermatitis Popok Iritan Perineum &
Perianal
8,12 2,5
37 PP 6 Bulan Perempuan SARJANA Dermatitis Popok Iritan Perineum 6,68 1,0
38 SH 11 Bulan 10 Hari Laki-laki SLTA Dermatitis Popok Iritan Perianal 7,16 1,5
39 S 6 Bulan 20 Hari Perempuan SLTA Dermatitis Popok Kandida Inguinal 7,12 1,5
40 HD 7 Bulan Perempuan SLTP Dermatitis Popok Iritan Perineum &
Perianal
8,26 2,5
LAMPIRAN 7 Hasil Statistik
Frequency Table
jenis_kelamin
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid SARJANA
2 4,9 4,9 4,9
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative
Frequency Percent
Statistic Std. Error
umur Mean 217,2195 22,55853
95% Confidence Interval for Mean
Lower Bound 171,6270 Upper Bound 262,8120
5% Trimmed Mean 212,3862
Median 222,0000
Variance 20864,376
Std. Deviation 144,44506
Minimum 5,00
Maximum 605,00
Range 600,00
Interquartile Range 270,00
Skewness ,336 ,369
Kurtosis -,212 ,724
Descriptives
Statistic Std. Error
pH Mean 7,2788 ,10550
95% Confidence Interval for Mean
Interquartile Range 1,04
Skewness ,333 ,369
Kurtosis -,305 ,724
derajat_keparahan Mean 1,4634 ,07069
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic df Sig. Statistic df Sig.
pH ,170 41 ,004 ,958 41 ,135
derajat_keparaha
n ,248 41 ,000 ,825 41 ,000
a. Lilliefors Significance Correction
Nonparametric Correlations
pH Correlation
Coefficient 1,000 ,667
**
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Data Pribadi
1. Nama : dr. Nita Andrini
2. Tempat & Tanggal Lahir : Surabaya,13 Agustus 1985
3. Usia : 29 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Status : Menikah
6. Pendidikan : S1 Kedokteran
7. Agama : Islam
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat : Jl. Rencong No. 99 Medan 20233 10.Telp. : 08197213460
Pendidikan Formal
1. SD : SD Harapan I Medan 2. SMP : SMP Negeri I Medan 3. SMA : SMU Negeri 1 Medan
