ELEKTROKARDIOGRAFI (EKG) DASAR

(1)

PELATIHAN BTCLS 1 – 5 DESEMBER 2009

ELEKTROKARDIOGRAFI

(EKG) DASAR

DR.H.M. SAIFULLAH NAPU SPJP,FIHA

(2)

ISTILAH ISTILAH :

ELEKTROGARDIOGRAM

ELEKTROKARDIOGRAFI

ELEKTROKARDIOGRAF

(3)

ELEKTROKARDIOGRAM

-

Merupakan alat bantu diagnosis

-

EKG yang normal belum tentu jantungnya

normal dan sebaliknya

-

Gambaran klinis merupakan pegangan

terpenting dalam menegakkan diagnosis

-

Manfaat paling besar rekaman EKG adalah

(4)

(5)

(6)

(7)

1.

Tentukan iramanya

: Sinus / bukan

2.

Tentukan frekuensi/kecepatan

: Normal / takikardia / bradikardia

3.

Tentukan axis

: Normal / RAD / LAD

4.

Nilai gelombang P

: Normal / tidak

5.

Hitung PR interval

: Normal /memanjang/memendek

6.

Nilai gelombang Q

: Normal / patologis

7.

Hitung QRS komplek

: Normal / melebar

8.

Nilai ST segmen

: Isoelektrik / elevasi / depresi

9.

Nilai gelombang T

: Normal / Inverted / tinggi

10.

Perhatikan tanda-tanda

: Hipertropi / iskemia / infark

11.

Kesimpulan/Diagnosa

(8)

(9)

(10)

Penentuan kecepatan denyut jantung

(Heart Rate

)

Berdasar kecepatan EKG 25 mm/dtk , 1 menit

= 60 x 25 mm = 1500 mm. Satu kotak besar (kB)

= 5 kotak kecil (kK) = 5 mm = 0,20 dtk. Jadi 1

menit = 300 kK.

Bila jarak R – R 3,8 kB maka HR = 300/3,8 =

80/mnt

(11)

Penentuan kecepatan denyut jantung (HR)

(12)

(13)

(14)

ELEKTROKARDIOGRAFI DALAM

(15)

(16)

Irama Sinus

Adalah irama yang berasal dari fokus di SA

node dan terdapat pada orang normal

Normal adalah 60 – 100 kali/m, reguler,

voltage sama besar

Kriteria:

1. P positif di lead I dan aVF atau di lead I dan II

2. Setiap P diikuti QRS atau setiap QRS harus

didahului oleh gelombang P

3. PR intv < 0,20 “ dan konstan dari denyut ke

denyut

(17)



Sinus Takhikardia

: HR > 100 – 180/mnt



Sinus Bradikardia

: HR < 60/mnt



Sinus Aritmia

: HR ireguler dengan perbedaan

antara RR maksimum dengan RR minimum

kedua lebih dari 120 mdet atau

RR max – RR min , lebih dari 10%

RR min

Sering ditemukan pada orang muda (anak dan

remaja)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

(23)

(24)

(25)

S.A Blok



Bila salah satu impuls dari nodus S.A alami blok, satu

denyut (PQRST) hilang dan berupa garis isoelektrik

Sinus Arrest (Henti sinus)



Bila nodus S.A tiba-tiba lemah, tidak dapat hasilkan

impuls, terjadi “escape rhytm” dari ventrikel sebagai

usaha penyelamatan

(26)

(27)

A.V blok derajat I

• Akibat perlambatan transmisi impuls dari atrium ke

ventrikel, perlambatan terjadi di A.V

• Pada A.V blok I PR interval lebih dari 0,20 detik

A.V blok derajat II

1. AV blok II

Mobitz

tipe 1

PR interval makin memanjang pada tiap denyut sampai

satu saat P tidak diikuti QRS (“Wenckebach periode”)

2. AV blok II

Mobitz

tipe 2

Bila secara periodik P tidak diikuti QRS kompleks. PR

interval konstan tidak berubah. Lokasi blok biasa dibawah

AV node.

Ada beberapa bentuk yaitu AV blok 2:1 dan AV blok II

“high grade” atau “advanced” (AV blok 3:1 atau lebih)

(28)

(29)

(30)

(31)

AV Blok derajat III (Total AV Blok)



Setiap gelombang P tidak diikuti QRS. Atrium

berdenyut sendiri berasal dar SA atau impuls di

atrium dan ventrikel berdenyut sendiri berasal dari

AV junction dengan frekuensi 40 – 60/menit atau

dari fokus dibagian bawah ventrikel sehingga QRS

lebar dengan frekuensi < 40/menit



Irama atrium dan ventrikel dapat reguler atau

(32)

(33)

(34)

“Bundle Branch” Blok Kanan (RBBB)



Gangguan hantaran pada cabang kanan

Bundle His



Dapat diakibatkan adanya fibrosis atau

kelainan bawaan



Blok sempurna disebut RBBB komplit



Blok tidak sempurna disebut RBBB inkomplit

(35)

RBBB Komplit



Di lead V1 atau V2

- QRS intv > 0,12” (broad notched R, rsr, rsR’ atau rSR’

- Tipe QRS “M type” atau “ M Shape” dimana R2 > R1



Gelombang S dalam, negatif di V5-V6, QRS > 0,12”



Kadang ada kelainan repolarisasi

RBBB Inkomplit



Syaratnya sama dengan RBBB komplit tetapi QRS intv

antara > 0,08” - < 0,12”

(36)

(37)

“Bundle Branch” Blok Kiri (LBBB)



Mempunyai arti klinis selalu patologis



Terbagi atas blok komplit dan inkomplit

LBBB Komplit:

1. QRS intv 0,12” atau lebih

2. qS atau rS di V1, gelombang R melebar dengan ada

lekuk di puncaknya (nothed)

3. Gelombang Q mengecil/hilang di lead I, aVL, V5,V6

4. Kelainan repolarisasi berupa ST depressi

LBBB inkomplit



Sama dengan LBBB komplit tetapi QRS intv 0,08”- 0,11”



Kadang disertai gelombang Q kecil di I, V5, V6

(38)

(39)

A. BADIARRYTHMIAS :

1. Sinus bradycardia

: biasanya minor, dapat jadi

mayor.

2. Sinus arrhytmia : minor

3. SA blok

: minor, bisa jadi

mayor

4. Wandering pacemaker : minor

5. Escape beats (AV juntional atau ventrikular) :

(40)

B. CONDUCTION DISTURBANCES

1. Intra atrial blok : minor

2. First degree AV blok: biasanya minor

3. Second degree AV Blok

- Mobitz I : biasanya minor

-

Mobitz II

: biasanya minor, dapat jadi

mayor

4. Third degree AV Blok (Complete)

:

mayor,

dapat menjadi life threatening

(41)

6. Fascicular (intraventricular) blocks

-

Unifascicular blok

: biasanya minor, dapat

jadi

mayor.

a.

RBBB

: biasanya minor, dapat jadi

mayor

b. LAFB : minor

c. LPFB : minor

d.

LBBB

: biasanya minor, dapat menjadi

mayor

(42)

-

Bifascicular blocks

: minor, dapat jadi

mayor

-

Trifascicular block

: minor, dapat jadi

mayor

C. TACHYARRYTHMIAS

1. Atrial premature beats

: biasanya minor, dapat

jadi

mayor

2. AV junctional premature beats : minor

3. Supraventricular Tachycardias

(43)

-

Paroxysmal atrial tachycardia

:

mayor

-

Multifocal atrial tachycardia

: mayor

-

AV junctional tachycardia

(paroxysmal or non

paroxysmal ) :

mayor

-

Atrial flutter and atrial fibrillasi

:

mayor

-

Paroxysmal atrial tachycardia with AV block

:

(44)

VENTRICULAR ARRYTHMIA

-

Ventricular premature beat (VES)

:bisa minor

atau

mayor

-

Ventricular tachycardia

:

mayor or life

threatening

-

Bidirectional tachycardia

: mayor or life

threatening

-

Ventricular flutter

:

life threatening

(45)

Bradi-Tachyarrythmia syndromes

:

mayor

, bila

severe bradikardia atau tachycardia bisa

menjadi

life threatening

(46)

(47)

1. Syncope

2. Cardiac arrest

3. Cardiogenic shock

4. Cardiac arrythmias

5. Acute myocardial infarction /ACS

6. Cardiopulmonary emergencies

7. Hypertensive emergencies

8. Acute dissecting aneurysma aorta

9. Acute cardiac tamponade

(48)

ALGORITME UMUM UNTUK PENANGANAN KEDARURATAN

JANTUNG PADA ORANG DEWASA

NILAI KESADARAN

NILAI PERNAFASAN

(49)

KELUHAN DAN GEJALA YANG PERLU PENANGANAN

SERIUS

KELUHAN

• Nyeri dada

• Sesak nafas

• Kesadaran menurun

GEJALA

• Hipotensi

• Renjatan

• Bendungan paru

• Gagal jantung bendungan

(50)

(51)

TAKIKARDIA

Pasien tidak stabil

• Tentukan takikardia sebagai penyebab keluhan dan gejala serius

• Kardioversi segera

Pasien stabil

1. Fibrilasi atrium Atrial flutter

2. QRS sempit 3. QRS lebar:

jenis tidak diketahui

4. VT

- Terapi pasien tak stabil

- Kontrol frekuensi - Ubah menjadi irama sinus - Antikoagulasi Tentukan diagnosis spesifik dengan: - manuver vagal - Adenosin Terapi medikamentosa Tentukan diagnosis spesifik - Kardioversi DC atau - Amiodaron atau

- Prokainamid (jika fungsi jantung baik)

Pengobatan VT stabil

(52)

BRADIKARDIA

Keluhan dan gejala serius?

Disebabkan oleh bradikardia?

Ya

Tidak

Blok AV derajat dua-tipe II atau

Blok AV derajat tiga

Urutan intervensi

• Atropin 0.5-1.0 mg

• Pacu jantung transkutan

• Dopamin 5-20



g/kg/men

• Epinefrin 2-10



g/men

Tidak

Ya

Jika timbul keluhan, gunakan

pacu jantung transkutan sampai

pacu jantung transvena

terpasang

Observasi

(53)

(54)

(55)

Annual Patient Admissions for

Acute Coronary Syndromes

Non-ST elevation ACS

ST-elevation MI

(56)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Nyeri dada diperkirakan akibat iskemia

Penilaian dan terapi 1

(57)

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI 1

PENILAIAN SEGERA ( 10 MENIT)

• Tanda vital

• Saturasi oksigen

• Pemasangan akses IV

• EKG 12 sandapan

• Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik untuk penentuaan terapi

trombolitik

• Enzim/penanda jantung awal

• Status elektrolit dan koagulasi

• X-ray dada dengan alat “portable”

(<30 menit)

TERAPI UMUM SEGERA

•Oksigen 4L/menit

•Aspirin 160-325 mg

• Sediaan Nitral SL atau “spray”

•MorfinIV 2-4 mg diulang setiap 5-10 menit (jika nyeri dada tidak hilang dengan sediaan nitrat

Selalu ingat: “MONA” menjumpai setiap penderita

(58)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Penilaian awal EKG 12 sandapan

Elevasi segmen ST atau BBB baru (atau diperkirakan baru)

(59)

(60)

(61)

(62)

(63)

(64)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

Depresi segmen ST atau inversi

gelombang T Elevasi segmen ST atau BBB

baru (atau diperkirakan baru) Penilaian

(65)

(66)

(67)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

EKG nondiagnostik, Tidak terdapat perubahan segmen ST atau gelombang T Depresi segmen ST atau inversi gelombang T Elevasi segmen ST atau BBB

(68)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

dan terapi 1

(69)

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 2

TERAPI TAMBAHAN

(sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi)

• Aspirin 180-325 mg

• Penyekat



IV

• Nitrogliserin IV

• Heparin IV

• Penyekat ACE (setelah 6 jam atau jika telah

stabil)

(70)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

dan terapi 1

Terapi 2

Terapi 3

Waktu sejak onset keluhan

Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit

 12 jam

(71)

NYERI DADA ISKEMIK: TERAPI 3

TERAPI TAMBAHAN

(Sesuai indikasi, tanpa menunda reperfusi

• Heparin (UFH/LMWH)

• Aspirin 160-325 mg qd

• Penyekat reseptor Glikoprotein IIb/IIIa

• Nitrogliserin IV

• Penyekat



IV

(72)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

dan terapi 1

Terapi 2

Terapi 3

Nilai status klinis

Penilaian dan terapi 4 Waktu sejak onset

keluhan

Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit

 12 jam

(73)

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN DAN TERAPI

4

Resiko tinggi: jika ditemukan

• Keluhan persisten

• Iskemia berulang

• Perubahan EKG luas

• Riwayat AMI, angioplasti, CABG

Kateterisasi jantung:

Anatomi memungkinkan revaskularisasi?

• Angioplasti

• CABG Ya

Tidak

Stabil

Rawat CCU/tempat bermonitor

• Mulai atau lanjutkan terapi tambahan sesuai indikasi

•Marker serum serial

• EKG serial

• Pertimbangkan:

2D echocardiography atau radionuclide imaging

(74)

ALGORITME NYERI DADA ISKEMIK

baru (atau diperkirakan baru)

Memenuhi kriteria angina tidak stabil atau onset baru Penilaian

dan terapi 1

Terapi 2

Terapi 3

Unit nyeri dada Waktu sejak onset

keluhan Terapi fibrinolitik. “door-to-drug” 30 menit Tidak Penilaian 5 Ya  12 jam  12 jam

(75)

NYERI DADA ISKEMIK: PENILAIAN 5

Rawat tempat bermonitor di

UGD (unit nyeri dada)

• Lanjutkan atau mulai terapi

tambahan sesuai indikasi

• Marker

serum serial

• EKG serial dan monitorEKG

• Pertimbangkan:

2D echocardiography

atau

radionuclide imaging

Bukti iskemia atau infark?

Ya

Tidak

• Pulang

• Tindak lanjut

di poliklinik

(76)

HIPERTENSI EMERGENSI

DAN

(77)

Hypertensi emergensi:

Kerusakan organ target (jantung):

• Angina tidak stabil

• Infark miokardium

• Diseksi aorta

• udema paru akut

• pasca CABG

Hypertensi urgensi:

• Asimtomatik dengan tekanan darah



220/125 mm Hg

• Komplikasi target organ (jantung) yang progresif

• Hipertensi berat saat perioperasi atau pasca-operasi

(78)

PENANGANAN UMUM HIPERTENSI EMERGENSI

DAN URGENSI

HIPERTENSI EMERGENSI

Turunkan tekanan darah sebesar 20% dalam 1 jam dengan obat

parenteral

HIPERTENSI URGENSI

(79)

OBAT-OBATAN UNTUK HIPERTENSI

EMERGENSI DAN URGENSI

Obat parenteral:

• Nitropruside sodium

• Nitrogliserin IV

• Hydralazine

• Nicardipine

• Labetolol

• Esmolol

• Loop diuretics

• Enalaprilat

• Herbesser

Obat oral:

• Clonidine

• Ace Inhibitor

• ARB

• Calcium channel blocker

(80)

DOSIS OBAT-OBATAN

Aspirin

:

160-325 mg

Sodium bikarbonat :

1 meq/ kg iv

Morfin

:

2-4 mg iv dapat diulang setiap 5-10

menit

(81)

DOSIS OBAT-OBATAN

Nitrogliserin

:

Pemberian SL 1 tablet, dapat diulang 3-5

menit kemudian. Infus kontinyu dimulai

dengan 10



g/menit, dosis dinaikkan

dengan 10



g/menit setiap 3-5 menit

sampai terjadi perubahan hemodinamik dan

respon klinis yang dikehendaki.

Sodium nitroprusid

:

0,1-5



g/kg/menit. Jika diperlukan, dosis

dapat ditingkatkan sampai 10



g/kg/menit.

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133 Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062

(82)

DOSIS OBAT-OBATAN

Clonidine :

Dosis oral adalah 0,1-0,2 mg tiap jam, dapat

diberikansampai maksimal 0,8 mg/24 jam.

Dosis parenteral adalah 0,15-0,30 mg iv dalam waktu

10-15 menit

Metildopa :

Merupakan obat yang dianjurkan untuk hipertensi

dalam kehamilan, dosisnya adalah

125 mg peroral,

2-3 kali perhari. Dosis dapat ditingkatkan setiap 2 hari

sampai 2 gram dalam dosis terbagi

ILCOR Guidelines. Circulation 2000;102 (suppl ): 132-133 Brauwald et al. JACC 2000;36:970-1062