Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
1/12
FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)
SMA NEGERI TARUNA NALA JAWA TIMUR (SMANTAR NALA JATIM)
Tahun Pelajaran 2017/2018
Beri
tanda silang (X)
pada pilihan program yang dituju (
boleh lebih dari satu pilihan
).
Nomor Pendaftaran :
(Diisi oleh Panitia)
BAGIAN A1. DATA DIRI – Diisi oleh Calon Peserta Didik
Lengkapi isian pada formulir ini dengan
tinta hitam
dan ditulis dengan
huruf cetak
secara jelas.
1 Nama Lengkap 2 Tempat Lahir Tanggal Lahir 3 Agama 4 Alamat Rumah 5 Asal Sekolah Alamat Sekolah 6 Informasi Tambahan
1. Program Bantuan Pendidikan/Beasiswa
2. Program Biaya Pendidikan Mandiri
Pas foto 4 x 6 Jenis
Kelamin
Kota/Kab:
No. Telp. Rumah: No. HP:
Alamat e-mail:
Kota/Kab:
No. Telp.: Fax:
Alamat e-mail:
Dari mana Anda mendapatkan informasi tentang SMANTAR NALA JATIM?
Sekolah
Media Cetak
Keluarga/Teman
Situs internet
Lainnya: ………….
Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMANTAR NALA JATIM?
Ya, nama : ……….. Tidak
Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Guru/Karyawan SMANTAR
NALA JATIM?
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
2/12 7 Tuliskan rata-rata nilai rapor semester 1 s.d 5 (sertakan fotokopi rapor semester 1 s.d 5 sebagai lampiran).
Rata-rata Nilai Rapor
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5 Semester 1 s.d 5
8 Program peminatan yang ditawarkan di SMANTAR
NALA
JATIM adalah Peminatan Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam (MIPA) dan Peminatan Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS). Peminatan manakah yang Anda pilih? Jelaskan secara ringkas.9 Tuliskan kegiatan ekstrakurikuler/organisasi yang pernah diikuti selama SMP/MTs , baik di sekolah maupun di luar sekolah.
Ekstrakurikuler/Organisasi Periode Jabatan Uraian Kegiatan
10 Kesenian apakah yang Anda kuasai? Jelaskan dengan singkat.
11 Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama SMP/MTs (olimpiade, olah raga, dll) baik di sekolah maupun di luar sekolah.
Prestasi/Penghargaan Periode Tingkat Uraian Prestasi
12 Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah Anda lakukan selama SMP/MTs.
Nama/Jenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Kegiatan
13 Jelaskan jenis olah raga yang Anda lakukan secara aktif sampai saat ini.
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
3/12
BAGIAN A2. ESAI
– Diisi oleh Calon Peserta Didik
Lengkapi isian pada bagian ini dengan
tinta hitam
dan ditulis dengan
huruf cetak
secara jelas.
TIDAK BOLEH
bekerja sama atau mencontek tulisan milik orang lain. Apabila hal ini dilakukan maka
proses pendaftaran Calon Peserta Didik akan ditolak secara langsung.
1
Di tempat yang disediakan di bawah ini, jelaskan dalam Bahasa Indonesia yang baik dan benar (kurang lebih 300 kata) mengapa Anda tertarik untuk mendaftar di SMANTAR NALA JATIM. Jelaskan juga apa yang akan Anda kontribusikan pada sekolah ini dan apa y ang Anda harapkan akan Anda capai dari sekolah ini. Bila diperlukan, gunakan lembar tambahan.Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
4/12
2
In the space below, please write a statement in English around 300 words describing you, background, family and any experiences that you had in meeting people from other backgrounds than yours. Use a separate piece of paper in necessary.Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
5/12
BAGIAN A3. RIWAYAT KESEHATAN – Diisi oleh Calon Peserta Didik
Lengkapi isian pada bagian ini dengan
tinta hitam
dan ditulis dengan
huruf cetak
secara jelas.
Nama : __________________________________ Tinggi / Berat badan : _______________ Nama Dokter Keluarga (jika ada): ________________________________________________________ Rumah Sakit : ____________________________________________________________________ Alamat : __________________________________ No. Telp./HP: ______________________
1 Apakah Anda pernah mendapatkan perawatan dan diagnosa untuk: (lingkari yang sesuai) Kondisi jantung atau serangan jantung YA TIDAK
Kanker atau tumor YA TIDAK
Kelainan psikologis YA TIDAK
Kelainan syaraf (contoh: epilepsi) YA TIDAK Kelainan darah (contoh: leukimia) YA TIDAK
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada salah satu pertanyaan di atas.
2 Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap? (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu, kantung empedu, operasi gigi geraham, dan operasi amandel)
YA TIDAK
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.
3 Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan?(tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat -obatan untuk alergi)
YA TIDAK
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.
4 Dalam dua bulan ini apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau?
YA TIDAK
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.
5 Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus seperti alergi makanan dan lain -lain?
YA TIDAK
Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab “YA” pada pertanyaan di atas.
Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya.
Mengetahui, Calon Peserta Didik,
Orang tua/Wali
______________________ _____________________
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
6/12
BAGIAN B1. DATA DIRI ORANG TUA/WALI
– Diisi oleh Orang Tua/Wali
Lengkapi isian pada bagian ini dengan
tinta hitam
dan ditulis dengan
huruf cetak
secara jelas.
Ayah/Wali
Ibu/Wali
1 Nama Lengkap
2 Tempat, tanggal lahir
3 Alamat sesuai KTP
4 No. Telp. Rumah/HP
5 Pendidikan Terakhir 6 Kepegawaian 7 Pekerjaan 8 Institusi/Perusahaan 9 Jabatan/Golongan 10 Pendapatan perbulan
11 Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan kepada Panitia PPDB SMANTAR NALA JATIM? Kota/Kab.:
Kota/Kab.:
Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya
Pegawai Negeri Sipil Swasta/Lainnya
Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya.
Ayah/Wali. Ibu/Wali
______________________ _____________________
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
7/12
BAGIAN B2. KONDISI EKONOMI KELUARGA – Diisi oleh Orang tua/Wali
Lengkapi isian pada bagian ini dengan
tinta hitam
dan ditulis dengan
huruf cetak
secara jelas.
I. Informasi Anak Kandung dan Tanggungan Orang Tua/Wali (termasuk Calon Peserta Didik)
No Nama Usia Hubungan Sekolah/Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
II. Informasi Kepemilikan Rumah
1 Status kepemilikan rumah: Milik keluarga Sewa Lainnya ____
2 Harga sewa per bulan:
(jika status sewa) Rp. ____________________________
3 Luas tanah/bangunan: __________/__________ m2
4 Jenis rumah tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya ____
5 Perkiraan Nilai Jual Rumah:
(bisa dilihat di tanda bukti pembayawan PBB) Rp. _____________________________
III. Informasi Kepemilikan Kendaraan
Kendaraan yang dimiliki:
Motor, Jumlah: __________ Merk: ______________ Tahun: _________ Nilai Jual: __________
Mobil, Jumlah: __________ Merk: ______________ Tahun: _________ Nilai Jual: __________
Lainnya: ____________________________________________________________________
IV. Rincian Pendapatan dan Pengeluaran Keluarga per Bulan Pendapatan rata-rata per bulan (gabungan Ayah/Wali dan Ibu/Wali)
1 Gaji / penghasilan ____________________________
2 Penghasilan di luar gaji ____________________________
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
8/12
Pengeluaran rata-rata per bulan Cicilan per bulan
Makan _________________________ Pinjaman 1 ___________________
Rumah (cicilan/sewa) _________________________ Pinjaman 2 ___________________
Pakaian _________________________ Pinjaman 3 ___________________
Kesehatan _________________________ Pinjaman 4 ___________________
Pendidikan (SPP, buku, Kartu kredit 1 ___________________
transportasi, dll) _________________________ Kartu kredit 2 ___________________
Air (PAM) _________________________ Kartu kredit 3 ___________________
Listrik _________________________ Gas/minyak _________________________ Telepon _________________________ Transportasi _________________________ TV kabel _________________________ Asuransi _________________________ Hiburan _________________________ Pajak _________________________ Bensin _________________________ Lain-lain _________________________ Total Pengeluaran _________________________
Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya.
Ayah/Wali. Ibu/Wali
______________________ _____________________ (Nama Lengkap) (Nama Lengkap)
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
9/12
BAGIAN C1. REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH – Diisi oleh Kepala SMP/MTs
Nama Calon Peserta Didik: ___________________________________________________________
Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Kepala Sekolah untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB.
Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan.
Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik
2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs
Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM?
Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani dan diberi cap/stempel resmi sekolah.
Kepribadian/Karakter Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri
Kondisi keuangan keluarga
Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya.
_______________, ______________________ 2017 Kepala Sekolah
_____________________ (Nama Lengkap)
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
10/12
BAGIAN C2. REKOMENDASI GURU – Diisi oleh Guru SMP/MTs
Nama Calon Peserta Didik: ___________________________________________________________
Kami Panitia PPDB 2017 SMANTAR NALA JATIM berterima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu Guru untuk menulis penilaian terhadap kepribadian, karakter, dan minat/bakat/prestasi nonakademis Calon Peserta Didik untuk mengikuti seleksi penerimaan peserta didik baru. Informasi mengenai sekolah dan kriteria seleksi dijelaskan pada Panduan PPDB.
Bila lembar rekomendasi ini sudah dilengkapi, mohon dikembalikan lagi ke Calon Peserta Didik yang bersangkutan.
Mohon menjelaskan mengenai hal-hal berikut untuk menjawab pertanyaan di bawah ini. 1. Kepribadian dan karakter Calon Peserta Didik
2. Minat/bakat/prestasi nonakademis selama di SMP/MTs
Mengapa Bapak/Ibu merekomendasikan Peserta Didik ini sebagai Calon Peserta Didik SMANTAR NALA JATIM?
Mohon memberikan penilaian terhadap calon peserta didik di tabel berikut. Apabila diperlukan, tambahkan informasi di lembar terpisah. Lembar rekomendasi ini ditandatangani oleh Guru.
Kepribadian/Karakter Kurang Cukup Baik Sangat Baik
Kemampuan bekerja sama Kemampuan beradaptasi Kemampuan berkomunikasi Perhatian terhadap sesama Kreatifitas Semangat Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinan Kepercayaan diri
Kondisi keuangan keluarga
Sudah berapa lama Bapak/Ibu Guru mengenal Calon Peserta Didik ini? ______________________________
Semua data, informasi, dan pernyataan yang saya tulis dalam isian ini adalah benar adanya.
_______________, ______________________ 2017 Guru _________________
_____________________ (Nama Lengkap)
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
11/12
Formulir Pendaftaran PPDB SMANTAR NALA JATIM 2017/2018
12/12
Formulir ini beserta lampirannya diserahkan paling lambat tanggal 21 April 2016 kepada:
