.
Kepada Yth.
Kepala UPPPD Kecamatan Pasar Rebo
Jl. Raya Bogor Km.27
Kota Administrasi Jakarta Timur
Hal
: Permohonan Pendaftaran Objek Baru / Pembetulan /
Mutasi (Balik Nama / Pemecahan / Buka Blokir) SPPT PBB-P2 Tahun 20….
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wajib Pajak
: ………...
Alamat
: ………...
………...
Dengan ini mengajukan Permohonan Pendaftaran Objek Baru / Mutasi (Balik Nama /
Pemecahan / Buka Blokir) / Pembetulan* atas Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang
(SPPT) Pajak Bumi dan Bangunan atas NOP : 31.72.010. ………...
Yang terletak di :
Alamat Objek
: ………...
Kelurahan
: ………...
Sebagai Bahan Pertimbangan, bersama ini dilampirkan :
1. Fotokopi Pelunasan PBB tahun-tahun sebelumnya (tidak ada tunggakan)
2. Surat Keterangan Lunas Pajak Daerah (Tax Clearance)
3. Surat Kuasa dari Wajib Pajak**)
4. Surat Keterangan Lurah (PM.1)
5. Surat Pernyataan Wajib Pajak (form terlampir)
6. Surat Pernyataan Tidak dalam Sengketa
7. SPOP & LSPOP yang di isi dengan benar dan ditandatangani
8. Fotocopy KTP & KK serta NPWP
9. Asli / Fotocopy SPPT PBB tahun yang bersangkutan
10. Fotocopy Sertifikat
11. Fotocopy Akte Jual Beli / Hibah dan atau Surat Keterangan waris
12. Fotocopy SSPD BPHTB yang telah divalidasi & SSP PPh Final
13. Fotocopy IMB
14. Surat Kavling/Girik dilengkapi dengan :
- Surat Keterangan Riwayat Tanah
- Penguasaan Fisik Bidang Tanah
15. Foto Lokasi / Foto Objek Pajak
Demikian disampaikan atas penyelesaiannya diucapkan terimakasih.
Jakarta, ………..20…….
Wajib Pajak / Kuasa Wajib Pajak *)
……….
No. Telp / HP:
Keterangan :
*) coret yang tidak perlu
**) dalam hal dikuasakan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
:
...
No KTP
:
...
Alamat
:
...
...
Dengan ini menyatakan bahwa objek pajak PBB yang terletak di :
NOP
:
31.72.010...
Nama
:
...
Jalan, RT/RW
:
...
Kelurahan
:
...
Kecamatan
:
Pasar Rebo
Saya miliki/ kuasai dengan bukti-bukti terlampir.
-
Bahwa Saya menjamin kebenaran dokumen yang saya miliki. ---
-
Bahwa Saya menjamin dan bertanggung jawab sepenuhnya atas tanah dan
bangunan tersebut diatas tidak tersangkut dalam suatu sengketa, bebas dari sitaan,
tidak terikat sebagai jaminan untuk sesuatu utang dan bebas dari beban-beban
lainnya yang serupa apapun. ---
-
Bahwa Saya tidak melibatkan dan membebaskan Unit Pelayanan Pemungutan
Pajak Daerah Kecamatan Pasar Rebo Kota Administrasi Jakarta Timur dari hal-hal
tersebut di atas apabila di kemudian hari terjadi sengketa atas kepemilikan tanah
berikut bangunan yang saya miliki.
---
Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan
dari pihak manapun, apabila di kemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar,
maka saya dianggap memberikan keterangan palsu pada Pemerintah sesuai pasal 242
KUHP pidana ayat 1, 2, dan 3 dan oleh sebab itu saya bertanggung jawab serta bersedia
ditindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Jakarta, ………...
Materai Rp 10.000,-
No. Formulir
UNIT PELAYANAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH……….
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan data PROV KOTA/KAB KEC KEL BLOK NO. URUT KODE 2. NOP
3. NOP BERSAMA
4. NOP ASAL 5. NO. SPPT LAMA
6. NAMA JALAN 7. BLOK / KAV/ NOMOR
8. KELURAHAN 9. RT 10. RW
11. KECAMATAN
STATUS 1. Pemilik 2. Penyewa 3. Pengelola 4. Pemakai 5. Sengketa PEKERJAAN 1. PNS*) 2. TNI/POLRI*) 3. Pensiunan *) 4. Badan 5. Lainnya
NAMA SUBJEK PAJAK 15. NPWP
NAMA JALAN 17. BLOK / KAV / NOMOR
KELURAHAN 19. RT 20. RW
KECAMATAN
KOTA / KAB - KODE POS
NPWPD 24. Nomor Telepon / HP
NOMOR KTP 26. Email
LUAS TANAH (M²)
JENIS TANAH 1. Tanah + Bangunan 2. Kavling siap bangun 3. Tanah kosong 4. Fasilitas Umum 5. Tanah Perairan
Catatan : *) yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiun
DPP - PBB 01 Dilanjutkan ke halaman berikutnya
18.
29. 21.
SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
PEMERINTAH PROVINSI DKI JAKARTA
BADAN PAJAK DAN RETRIBUSI DAERAH
A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK DATA BARU
B. DATA LETAK OBJEK PAJAK
Selain yang diisi oleh petugas (bagian yang diarsir) diisi oleh Wajib
Pajak beri tanda silang pada kolom yang sesuai
PBB PERDESAAN DAN PERKOTAAN
C. DATA SUBJEK PAJAK
12. 27. 13. 14. D. DATA TANAH 16. 23.
28. ZONA NILAI TANAH 22.
JUMLAH BANGUNAN
- Dalam hal bertindak selaku kuasa Surat Kuasa harap dilampirkan
- Dalam hal subjek pajak mendaftarkan sendiri Objek pajak, supaya menggambarkan sket/denah lokasi objek pajak
- Batas waktu pengembalian SPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak sesuai Perda Nomor 6 Tahun 2011 tentang Ketentuan Umum Pajak Daerah
34. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / / 35. TANGGAL (TGL/BLN/THN) / /
36. TANDA TANGAN 37. TANDA TANGAN
38. NAMA JELAS 39. NAMA JELAS
40. NIP 41. NIP
Keterangan : -
- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara, selatan, timur, dan barat 31. NAMA SUBJEK PAJAK/
KUASANYA 32. TANGGAL
SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK
33. TANDA TANGAN
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG G. IDENTITAS PENDATA / PEJABAT YANG BERTANGGUNG JAWAB
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan ………..
E. DATA BANGUNAN
F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK 30.
Gambarkan sket / denah lokasi objek pajak (tanpa skala) yang dihubungkan dengan jalan raya/jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain yang mudah diketahui oleh umum
No. formulir
1. JENIS TRANSAKSI 1. Perekaman Data 2. Pemutakhiran Data 3. Penghapusan data 4. Penilaian Individual
PROV KOTA/KAB KEC KEL BLOK NO. URUT KODE 3. JUMLAH BNG 2. NOP
4. BANGUNAN KE
5. 1. Perumahan 2. Perkantoran swasta 3. Pabrik
4. Toko/Apotik/Pasar/Ruko 5. Rumah sakit/klinik 6. Olahraga/Rekreasi
7. Hotel / wisma / Resto 8. Bengkel/Gudang/Pertanian 9. Gedung Pemerintah
10. Lain-lain 11. Bangunan tdk kena pajak 12. Bangunan Parkir
13. Apartemen Strata Title 14. Rumah Susun 15. SPBU dan sejenisnya
16. 17. Gedung Sekolah 18. Tower dan sejenisnya
19. Jalan tol dan sejenisnya 20. Perguruan Tinggi 21. Menara
22. Kolam Renang 23. 24. Taman Mewah
25.
6. LUAS BANGUNAN (M²) 7. JUMLAH LANTAI
8. TAHUN DIBANGUN
9. TAHUN DIRENOVASI 10. DAYA LISTRIK TERPASANG (WATT) 11. KONDISI PADA UMUMNYA 1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek 12. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Batu Bata 4. Kayu
13. ATAP 4. Asbes 5. Seng
14. DINDING 2. Beton 4. Kayu 5. Seng
15. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC/papan 5. Semen LANGIT-LANGIT 1. Akustik/jati 3. Tidak ada
17. JUMLAH AC Split Window Sealing 18. AC Sentral 1. Ada 2. Tidak ada 19. LUAS KOLAM RENANG (M²) 20. LUAS PERKERASAN HALAMAN (M²)
Ringan Berat
1. Diplester 2. Dengan pelapis
Sedang
21. JUMLAH LAPANGAN TENIS DGN LAMPU TANPA LAMPU 22. JUMLAH LIFT 23. JUMLAH TANGGA BERJALAN
Beton Penumpang
Aspal Kapsul Lbr < 0,80 M
Barang Lbr > 0,80 M
24. PANJANG PAGAR (M) 25. 1. Hydrant 1. Ada 2. Tidak ada
BAHAN PAGAR 1. Baja/besi 2. Bata/Batako 2. Sprinkle 1. Ada 2. Tidak ada 3. Kombinasi 3. Fire Alarm 1. Ada 2. Tidak ada
,
Jalan lingkungan yang terletak dalam satu kompleks bangunan seperti hotel, pabrik dan emplasemennya yang merupakan satu kesatuan dengan kompleks bangunan tersebut
Tanah liat/rumput
PEMADAM KEBAKARAN LAMPIRAN : SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK BUMI DAN BANGUNAN PERDESAAN DAN
PERKOTAAN
A. RINCIAN DATA BANGUNAN
B. FASILITAS 3. Gtg. Biasa/Sirap 1. Kaca Alumunium 2. Gtg Beton /Alumunium Galangan Kapal/Dermaga JENIS PENGGUNAAN BANGUNAN 1. Decrabon/ Beton/Gtg Glazur
Dengan penutup lantai 16
Tempat Penampungan/ Kilang Minyak, Air, Gas, dan Pipa Minyak
2. Triplek/Asbes bambu
3. Batu bata /Conblok
26. 27. KEDALAMAN SUMUR ARTESIS (M) PABRIK/BENGKEL/GUDANG/PERTANIAN (JPB = 3/8)
28. TINGGI KOLOM (M) 29. LEBAR BENTANG
30. 33. 33.
PERKANTORAN SWASTA/GEDUNG PEMERINTAH (JPB = 2/9)
33. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 TOKO/APOTIK/PASAR.RUKO (JPB = 4)
34. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 RUMAH SAKIT/KLINIK (JPB = 5)
35. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4
36. 37.
OLAHRAGA/REKREASI (JPB = 6)
38. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 HOTEL/WISMA (JPB = 7)
39. KELAS BANGUNAN 1. Non resort 2. Kelas 2
40. JML BINTANG 1. Bintang 5 2. Bintang 4 3. Bintang 3 4. Bintang 1 - 2 4. Non Bintang
41. JML KAMAR 41. 42.
BANGUNAN PARKIR (JPB = 12)
44. KELAS BANGUNAN 1. Tipe 4 1. Tipe 3 3. Tipe 2 4. Tipe 1 APARTEMEN (JPB = 13)
45. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 46.
47. 48.
TANGKI MINYAK (JPB = 15)
49. KAPASITAS TANGKI (M³) 50. LETAK TANGKI 1. Di atas Tanah 2. Di bawah Tanah GEDUNG SEKOLAH (JPB = 16)
51. KELAS BANGUNAN 1. Kelas 1 2. Kelas 2
52. 53.
PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG 54. TGL KUNJUNGAN KEMBALI / / 59. TGL PENELITIAN / /
55. TGL PENDATAAN / / 60. TANDA TANGAN
56. TANDA TANGAN
61. NAMA JELAS
57. NAMA JELAS 62. NIP
58 NIP
NILAI SISTEM NILAI INDIVIDUAL
JML APARTEMEN JUMLAH SALURAN PESAWAT PABX.
F. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG
LUAS KAMAR DGN AC SENTRAL (M²) KELILING DINDING (M) E. PENILAIAN INDIVIDUAL (x 1000 Rp.) LUAS KAMAR DGN AC SENTRAL (M²)
D. DATA TAMBAHAN UNTUK BANGUNAN NON STANDARD
LUAS KMR DGN AC SENTRAL (M²)
LUAS RUANG LAIN DGN AC SENTRAL (M²)
C. DATA TAMBAHAN UNTUK JPB = 3/8
DAYA DUKUNG LANTAI (KG/M²)
LUAS MEZZANINE (M²)
LUAS RUANG LAIN DGN AC SENTRAL (M²)
LUAS RUANG LAIN DGN AC SENTRAL (M²)