KETERANGAN UMUM PRIA. MWM1. Nomor Klaster: MWM 2. Nomor Urut RumahTangga:

MICS2011-PR

SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA

PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT

DAFTAR PERTANYAAN PRIA

RAHASIA

KETERANGAN UMUM PRIA

MWM

Kuesioner ini ditanyakan pada semua pria usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing Rumah Tangga, Kolom HL7A). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu pria yang memenuhi syarat.

MWM1.Nomor Klaster: ___ ___ ___ ___ MWM2.Nomor Urut RumahTangga: ___ ___

MWM3.Nama Responden Pria:

Nama:________________________________ MWM4.Nomor Urut Pria: ___ ___ MWM5. Nama dan Nomor Pencacah:

Nama: ________________________ ___ ___

MWM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum pernah bertemu dengan responden (pria) ini, dan bacakan kalimat di bawah ini:

KAMI DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS, INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN.WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 20 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara dengan kuesioner rumah tangga,bacakan kalimat di bawah ini.

SEKARANG KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK LAINNYA. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 20 MENIT. SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN, DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?



Ya, ijin diberikan Lanjut ke MWM10 untuk mencatat waktu dan kemudian mulai wawancara.



Tidak, ijin tidak diberikan  Lengkapi MWM7. Diskusikan hasilnya dengan pengawas.

MWM7.Hasil pencacahan dengan pria Terisi lengkap ... 1

Tidak ada di rumah ... 2

Responden menolak ... 3

Terisi sebagian ... 4

Tidak mampu menjawab ... 5 Lainnya (Tuliskan: ___________________________9

MWM8.Editor lapangan (nama dan nomor):

Nama ___________________________ ___ ___

MWM9.Petugas data entri (nama dan nomor): Nama ____________________________ ___ ___

MWM10. Catat waktu mulai pencacahan. Jam dan menit: ...___ ___ : ___ ___

MODUL LATAR BELAKANG PRIA

MWB

MWB1.PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA DILAHIRKAN?

Tanggal lahir

Bulan ... __ __

Tidak tahu bulan ... 98

Tahun ... __ __ __ __ Tidak tahu tahun ... 9998

MWB2. BERAPA UMUR ANDA? Probing:BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG TAHUN TERAKHIR? Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/ atau WB2 jika tidak konsisten Umur (tahun yang telah dipenuhi) ... __ __ MWB3.APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH? Ya...1

Tidak ...2 2MWB7 MWB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI? Pra Sekolah ...0 SD ...1 SMP ...2 SM ...3 Perguruan Tinggi ...4 Tidak tahu ...8 0MWB7 MWB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG TERSEBUT? Jika kurang dari kelas 1, tuliskan “0” Tingkat: ... ___ MWB6. CekMWB4: SM atau Perguruan Tinggi  Lanjut ke Modul selanjutnya SD atau SMP  Lanjut ke MWB7 MWB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK MEMBACAKAN KALIMAT INI. Tunjukkan salah satu kartu kepada responden. Jika responden tidak dapat membaca semua kalimat, tanyakan: DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT INI? Tidak dapat membaca sama sekali ... 1

Bisa membaca sebagian kalimat ... 2

Bisa membaca seluruh kalimat ... 3

Kalimat tidak sesuai dengan bahasa responden _________________________ 4 (Tuliskan bahasa) Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/ pengucapan lemah ... 5

MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA MDV

MDV1.KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA

KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU ISTRINYA.MENURUT BAPAK, APAKAH SEORANG SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA PADA KEADAAN:

[A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU SUAMI?

[B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK?

[C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI? [D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS

DENGAN SUAMI?

[E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN?

[F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA?

Ya Tdk TT Pergi tanpa pemberitahuan ... 1 2 8 Mengabaikan anak ... 1 2 8 Membantah suami ... 1 2 8 Menolak seks ... 1 2 8 Menghanguskan makanan ... 1 2 8 Membantah mertua ... 1 2 8

MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA

MMA

MMA1.APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH

ATAU TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG WANITA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Ya, sudah menikah ... 1 Ya, tinggal bersama seorang wanita ... 2 Tidak ... 3

2MMA2 3MMA5 MMA1A.APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI?

[A] KUA/CATATAN SIPIL? [B] UPACARA KEAGAMAAN? [C] UPACARA ADAT? [D] PENGAKUAN MASYARAKAT? KUA/Catatan Sipil ... A Upacara keagamaan ... B Upacara adat ... C Pengakuan masyarakat ... D MMA2.BERAPA UMUR ISTRI/PASANGAN ANDA

Probing: BERAPA UMUR ISTRI/PASANGAN ANDA

PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR?

Umur dalam tahun ………__ __ TT ...98

MMA7 98MMA7 MMA5.APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH

MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA WANITA SEPERTI SUAMI ISTERI?

Ya, pernah menikah ... 1 Ya, pernah tinggal dengan wanita ... 2

Tidak ... 3 3Modul Selanjutnya MMA6.APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA

SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU BERPISAH?

Cerai mati…………..………..1 Cerai hidup………..2 Berpisah... 3

 MMA7.APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL

BERSAMA SEORANG WANITA HANYA SATU KALI ATAU LEBIH DARI SATU KALI?

Hanya sekali………..1 Lebih dari sekali ... 2  MMA8.PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA

PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG WANITA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Tanggal pernikahan pertama

Bulan ... __ __ Tidak tahu bulan ...98 Tahun ... __ __ __ __ Tidak tahu tahun ... 9998

   Modul

Selanjutnya MMA9.BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP

BERSAMA DENGAN ISTRI/PASANGAN ANDA YANG PERTAMA?

MODUL PERILAKU SEKSUAL

MSB

Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia.

MSB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU PENTING DALAM KEHIDUPAN.

INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA.

BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?

Tidak pernah berhubungan seks ... 00

Umur dalam tahun ... __ __ Pertama kali ketika menikah dengan Isteri/pasangan ... 95

00 Modul Selanjutnya MSB2.KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya... 1

Tidak ... 2

Tidak tahu/tidak ingat ... 8

MSB3.KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL? Catatan ”tahun yang lalu” jika hubungan seksual terakhir 1 tahun yang lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih jawaban harus dicatat dalam tahun. Hari yang lalu... 1 __ __ Minggu yang lalu... 2 __ __ Bulan yang lalu ... 3 __ __ Tahun yang lalu ... 4 __ __ 4MSB15 MSB4.TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya... 1

Tidak ... 2

MSB5.APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL TERAKHIR? Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual. Jika ‘kekasih’, tanyakan: APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ‘ya’, lingkari ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari‘3’. Istri ... 1

Pasangan hidup bersama ... 2

Teman wanita (Kekasih) ... 3

Kenalan secara kebetulan ... 4

Pekerja sex komersial ... 5

Lainnya (sebutkan) ... 6 3MSB7 4MSB7 4MSB7 6MSB7 MSB6. Cek MMA1:



Sedang menikah atau tinggal dengan seorang wanita. (MMA1 = 1 atau 2)  Terus ke MSB8



Tidak menikah/Tidak dalam ikatan (MMA1 = 3)  Lanjut ke MSB7 MSB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika dijawab ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Umur pasangan seksual ...__ __ Tidak tahu ... 98

MSB8.APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Ya ... 1

Tidak ... 2 2MSB15 MSB9.TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya ... 1

MSB10.APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGANNYA?

Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.

Jika ‘kekasih’, tanyakan:

APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari kode ‘3’.

Istri ... 1

Pasangan hidup bersama ... 2

Teman wanita (Kekasih) ... 3

Kenalan secara kebetulan ... 4

Pekerja Seks komersial... 5

Lainnya (sebutkan) __________________ 6 3MSB12 4MSB12 5MSB12 6MSB12 MSB11. Cek MMA1:



Sedang menikah atau tinggal dengan seorang wanita (MMA1 = 1 atau 2) DAN Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang wanita hanya sekali (MA7=1)  Langsung ke MSB13



Tidak menikah/tidak dalam ikatan (MMA1=3)  Lanjut ke MSB12 MSB12.BERAPA UMURNYA? Jika ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Umur pasangan seksual ... __ __ Tidak tahu... 98

MSB13.SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Ya...1

Tidak ...2 2MSB15 MSB14.JIKA DIJUMLAH, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Jumlah pasangan ... __ __ MSB15.JIKA DIJUMLAH, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL SELAMA HIDUP ANDA? Jika mendapatkan jawaban bukan suatu bilangan, probing untuk memperoleh perkiraannya. Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan ‘95’. Jumlah pasangan selama hidup ... __ __ Tidak tahu... 98

MODUL HIV/AIDS

MHA

MHA1.SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN

HAL LAIN.

APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS?

Ya...1

Tidak ...2 2Modul Selanjutnya MHA2.BISAKAH SESEORANG MENGURANGI

KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS

JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA3.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU HAL-HAL GAIB LAINNYA?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA4.BISAKAH SESEORANG MENGURANGI

KEMUNGKINAN TERKENA VIRUS HIV/AIDS

DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA5.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA6.BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS

HIV/AIDSJIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN SESEORANG YANG TERINFEKSI HIV/AIDS?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA7.APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG

TERLIHAT SEHAT MENGIDAP VIRUS HV/AIDS?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu ... 8 MHA8.BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS

DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA

Ya Tdk TT

Selama kehamilan ... 1 2 8 Selama melahirkan ... 1 2 8 Melalui menyusui ... 1 2 8 [A] SELAMA KEHAMILAN?

[B] SELAMA MELAHIRKAN?

[C] MELALUI MENYUSUI?

MHA9. MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS

TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 MHA10.APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN

SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS

HIV/AIDS?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 MHA11.JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA

ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8

MHA12.JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA MENDERITA SAKIT KARENA VIRUS

HIV/AIDS, APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI RUMAH?

Ya ... 1 Tidak ... 2 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 MHA24.SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI

HASILNYA,APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS?

Ya ... 1

Tidak ... 2 2MHA27 MHA25.KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST? Kurang dari 12 bulan terakhir ... 1

12-23 bulan yang lalu ... 2 2 tahun yang lalu atau lebih ... 3 MHA26.SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI

HASILNYA, APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST TERSEBUT? Ya ...1 Tidak ...2 Tidak tahu ... 8 1Modul Selanjutnya 2Modul Selanjutnya 8Modul Selanjutnya

MHA27.APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT DI MANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST VIRUS

HIV/AIDS?

Ya ...1 Tidak ...2

MODUL KHITANAN PRIA

MNC

MNC1. SEBAGIAN ORANG MELAKUKAN SUNAT,

YAITU KULIT UJUNG PENISNYA DIPOTONG.

APAKAH ANDA DISUNAT?

Ya ... 1

Tidak ...2 2  Modul

Selanjutnya

MNC2.BERAPA UMUR ANDA KETIKA DISUNAT? Umur dalam tahun bilangan bulat ....___ ___

Tidak Tahu ... 98 MNC3.SIAPA YANG MENYUNAT ANDA?

Bukan tenaga kesehatan ...1 Tenaga kesehatan/profesional ...2

Lainnya (sebutkan: ___________________) .6 Tidak Tahu ...8

MNC4.DIMANA ANDA DISUNAT? Fasilitas kesehatan ...1 Tempat praktek petugas kesehatan/

profesional ...2 Dirumah ...3 Tempat upacara adat ...4

Tempat lain (sebutkan:.________________) .6 Tidak Tahu ...8

MODUL ALKOHOL

MTA

MTA14.SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA

KEPADA ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL.

PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL?

Ya ...1

Tidak ...2 2  MWM11

MTA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI,

ATAU ARAK (SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS, SOFI, SBY).

BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI BEBERAPA TEGUK?

Belum pernah minum minuman

beralkohol ... 00 Umur: ... tahun ___ ___

00 MWM11

MTA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL

SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM? Jika responden tidak pernah minum lingkari ”00”

Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan lingkari ”10”

Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari ”30”

Tidak pernah minum minuman beralkohol selama sebulan terakhir ... 00 Jumlah hari ... 0 __ 10 hari atau lebih tapi kurang

dari sebulan ... 10 Tiap hari atau hampir tiap hari ... 30

00 MWM11

MTA17.SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARI

-HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL,

BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA MINUM?

Jumlah (kaleng/botol/sloki): ... ___ ___

MWM11. Catat waktu akhir wawancara Jam dan menit ... ____:____

MWM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9.

Apakah responden adalah pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini?



Ya  Lanjut ke Daftar MICS2011-BL.



Tidak  Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya.

Catatan Pencacah

Catatan Editor