KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

(1)

No

: 322/B10.3/DL/2016

19 Agustus 2016

Lamp : 7 (tujuh) lembar

Hal

: Panggilan Diklat Instruktur Nasional Guru Pembelajar Matematika SMP

Yth.:

Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota

(daftar terlampir)

Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga

Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan

menyelenggarakan kegiatan Diklat Instruktur Nasional Guru Pembelajar Matematika SMP.

Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk

dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:

Hari, tanggal

: Rabu – Kamis, 31 Agustus – 8 September 2016

Tempat

: Hotel Lor In,

Jalan Adisucipto No. 47, Surakarta, Jawa Tengah 0271-724500

Chek-In

: Rabu, 31 Agustus 2016 Pukul 13.30 WIB

Pembukaan

: Rabu, 31 Agustus 2016 Pukul 15.30 WIB

Penutupan

: Kamis, 8 September 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.

3. Disarankan membawa modem

4. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.

Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Bapak Arif (0817468811)

Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK

DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA

Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.

Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752

Laman:

http://www.p4tkmatematika.org

E-mail:

[email protected]

(2)

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika

No : 322/B10.3/DL/2016

Tanggal : 19 Agustus 2016

Daftar Calon Peserta

Diklat Instruktur Nasional Guru Pembelajar Matematika SMP

Kelas Matematika SMP IN-54

NO NUPTK NAMA INSTANSI KAB/KOTA PROPINSI

1 3144747649300063

DIAN PANDU PERTIWI RETNO

UTAMI SMP NEGERI 2 GAJAH Kab. Demak Jawa Tengah 2 6441746649200012 ZAINAL ABIDIN SMP NEGERI 4 DEMAK Kab. Demak Jawa Tengah 3 3445763664200022 EKO SUSENO SMP NEGERI 4 Satu Atap Karangrayung Kab. Grobogan Jawa Tengah 4 3553758660300093 IKA SRI HARYUNI SMP NEGERI 1 TOROH Kab. Grobogan Jawa Tengah 5 2453765665300022 ASIH SETIANINGRUM SMP PGRI GABUS Kab. Grobogan Jawa Tengah 6 2451759660300072 WORO HAPSARI SMP NEGERI 2 PENAWANGAN Kab. Grobogan Jawa Tengah 7 2540750651200022 SUWITO SMP NEGERI 7 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 8 3553756657300072 DWI WIDIANINGSIH SMP NEGERI 1 PULOKULON Kab. Grobogan Jawa Tengah 9 3663760660200002 WISNU GUNAWAN PRASETYANTO SMP NEGERI 1TANGGUNGHARJO Kab. Grobogan Jawa Tengah 10 3460753654200022 SUPRAPTO, S.PD SMP NEGERI 3 TEGOWANU Kab. Grobogan Jawa Tengah 11 2152750651300003 AGUS SUJANTI SMP NEGERI 6 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 12 5552750653200003 MUHAMAD IRFAN SMP NEGERI 6 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 13 8335757659200003 KUKUH RAHAYU SMP NEGERI 2 NGARINGAN Kab. Grobogan Jawa Tengah 14 2957754658300002 YUNI NURLAILA SMP NEGERI 4 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 15 8536742643200002 HADI WALUYO SMP NEGERI 1 KARANGRAYUNG Kab. Grobogan Jawa Tengah 16 3436742644200002 DARTO SMP NEGERI 3 GABUS Kab. Grobogan Jawa Tengah 17 4550743643300002 ENDANG SRI PUDJIATUN SMP NEGERI 1 KARANGRAYUNG Kab. Grobogan Jawa Tengah 18 9934748650200052 ROBERTUS SUKARNO SMP NEGERI 1TANGGUNGHARJO Kab. Grobogan Jawa Tengah 19 5039746648200003 SUGENG GUNADI SMP NEGERI 6 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 20 6535749651300013 SRI WARSIATI SMP NEGERI 3 KRADENAN Kab. Grobogan Jawa Tengah 21 8753752652300002 ANIK KARTIKA SMP NEGERI 1 KEDUNGJATI Kab. Grobogan Jawa Tengah 22 7547749651300092 SRI WIDAYANI WISMANINGSIH SMP NEGERI 2 PURWODADI Kab. Grobogan Jawa Tengah 23 9953747649200002 SUTRISNO SMP NEGERI 1 GABUS Kab. Grobogan Jawa Tengah 24 0555754656300053 NINIK BISYAROTUDDIN SMP NEGERI 2 PECANGAAN Kab. Jepara Jawa Tengah 25 0842763664300152 FRIDA MAYFERANI SMP NEGERI 2 BANGSRI Kab. Jepara Jawa Tengah 26 1438738640120003 AHMAD YAZID SMP NEGERI 2 JEPARA Kab. Jepara Jawa Tengah 27 9550762663300062 ISTIFAIYAH SMP NEGERI 1 MLONGGO Kab. Jepara Jawa Tengah 28 1638748650200062 BASUKI SMP NEGERI 1 PAKIS AJI Kab. Jepara Jawa Tengah 29 0548760662110053 ABDUL ROUF SMP ISLAM DATUK SINGARAJA KEDUNG Kab. Jepara Jawa Tengah 30 3244746649200053 KASRANI SMP NEGERI 2 PECANGAAN Kab. Jepara Jawa Tengah 31 1757744647200062 RUJITO SMP NEGERI 1 PAKIS AJI Kab. Jepara Jawa Tengah 32 5550745647200003 AGUNG TRI HARIYANTO SMP NEGERI 1 NALUMSARI Kab. Jepara Jawa Tengah 33 6647744644200012 JOKO PURWONO SMP NEGERI 1 KEDUNG Kab. Jepara Jawa Tengah 34 3436743644200042 UTOYO SMP NEGERI 1 BANGSRI Kab. Jepara Jawa Tengah 35 6156748649300023 HERMIEN SRIHASTUTI SMP NEGERI 4 JEPARA Kab. Jepara Jawa Tengah 36 4033758659200043 WAKHID BUDIANTO SMP NEGERI 4 JEPARA Kab. Jepara Jawa Tengah 37 8437748650300003 SUKMANDARI SMP NEGERI 1 MLONGGO Kab. Jepara Jawa Tengah 38 4462750651200022 M. ARIS MUNANDAR SMP NEGERI 1 PAKIS AJI Kab. Jepara Jawa Tengah 39 5643752654300002 MUNZURO SMP NEGERI 1 JEPARA Kab. Jepara Jawa Tengah 40 3951763664120002 FITRA RAHMADI SMP NEGERI 11 BANDAR LAMPUNG Kota Bandar Lampung Lampung

Kelas Matematika SMP IN-55

1 2954751653200002 HERU PURNOMO SMPN 1 JATIPURO Kab. Karanganyar Jawa Tengah 2 0357745649200013 SABAR SANTOSA SMP NEGERI 4 KARANGANYAR Kab. Karanganyar Jawa Tengah 3 0540750652300012 KARTINI SMP N 5 KARANGANYAR Kab. Karanganyar Jawa Tengah 4 5845745647300032 ARI LESTARI MULYANINGSIH SMP NEGERI 2 KARANGANYAR Kab. Karanganyar Jawa Tengah 5 7856752653300002 DWI HASTUTI SMP N 1 KEBAKKRAMAT Kab. Karanganyar Jawa Tengah 6 3147755657300003 WIDIYASARI SMP N 2 JUMANTONO Kab. Karanganyar Jawa Tengah 7 6535746649200003 KADI SMP N 2 KARANGPANDAN Kab. Karanganyar Jawa Tengah

(3)

8 5958744648200002 AGUNG PRASETYO BUDI SLTP N 1 TASIKMADU Kab. Karanganyar Jawa Tengah 9 6744743643300002 ENDAH PURWANTI PRABARINI SMP NEGERI 3 KARANGANYAR Kab. Karanganyar Jawa Tengah 10 6863758659300002 ARY ASTUTY WULANDARY SMP NEGERI 2 TASIKMADU Kab. Karanganyar Jawa Tengah 11 7037748650200013 EKO SANTOSO SMPN1 NGARGOYOSO Kab. Karanganyar Jawa Tengah 12 7058748651300013 SRI MARYANI SMP NEGERI 3 KEBAKKRAMAT Kab. Karanganyar Jawa Tengah 13 1160743645200003 DANIEL SRIADY SMP NEGERI 1 SEMPOR Kab. Kebumen Jawa Tengah 14 4863759660300082 LESTARI KUSUMANINGSIH SMP TAMAN DEWASA KEBUMEN Kab. Kebumen Jawa Tengah 15 5042746649300023 SRI HARYANI SMP NEGERI 1 PURING Kab. Kebumen Jawa Tengah 16 6062752654300003 YULI RACHMAWATI SMP NEGERI 4 KEBUMEN Kab. Kebumen Jawa Tengah 17 2740747649200042 LISDIYANTO SMP NEGERI 2 SEMPOR Kab. Kebumen Jawa Tengah 18 7439750652200043 EKA SURYANA SMP NEGERI 1 KEBUMEN Kab. Kebumen Jawa Tengah 19 8140758660200033 INDRA GUNAWAN SMP NEGERI 1 PEJAGOAN Kab. Kebumen Jawa Tengah 20 7140754655300013 AGUSTINA RAIS DIANI INDRAYANTI SMP KANISIUS BUDI MURNI WELERI Kab. Kendal Jawa Tengah 21 5449761662110023 AHMAD SAMSUL MA'ARIF SMP NEGERI 1 BOJA Kab. Kendal Jawa Tengah 22 0148761662220013 ALIMATUN ROSIDAH SMP MUHAMMADIYAH 4 SUKOREJO Kab. Kendal Jawa Tengah 23 YUNI LUTFIA SMP NU 08 BOJA Kab. Kendal Jawa Tengah 24 1847747647200002 MUDIYONO SMP NU 01 MUALLIMIN WELERI Kab. Kendal Jawa Tengah 25 5133758659300013 WINDA AGUSTRIANA SMP NEGERI 1 GEMUH Kab. Kendal Jawa Tengah 26 1952749650200002 MUSTAKIM SMP N 2 PATEAN Kab. Kendal Jawa Tengah 27 6163749651300013 ISLAMIYAH SMP N 2 BRANGSONG Kab. Kendal Jawa Tengah 28 8663748650300002 SUSIWI SMP N 2 PATEAN Kab. Kendal Jawa Tengah 29 7463747648300032 CHORIDATUN NAFISAH SMP NEGERI 1 PEGANDON Kab. Kendal Jawa Tengah 30 9945743646200002 SUPRIYONO SMP N 1 SUKOREJO Kab. Kendal Jawa Tengah 31 0953747649200012 HERIYANTO SMP N 1 WELERI Kab. Kendal Jawa Tengah 32 8044761663210133 SITI MUTMAINAH SMP NEGERI 1 KEMALANG Kab. Klaten Jawa Tengah 33 0550746648300012 WAHYUNINGSIH SMP NEGERI 1 KLATEN Kab. Klaten Jawa Tengah 34 2948749651300022 TRI KARYAWATI SMP NEGERI 1 TRUCUK Kab. Klaten Jawa Tengah 35 3638748650200022 SURAJI SMP NEGERI 1 JOGONALAN Kab. Klaten Jawa Tengah 36 7059742643300093

RADEN RORO AGUSTINA MARIA

NAWANGWULAN SMP NEGERI 3 KLATEN Kab. Klaten Jawa Tengah 37 8747749650300012 PUJI RAHAYU SMP NEGERI 2 KLATEN Kab. Klaten Jawa Tengah 38 6950747649300062 SR.LIDWINA SUHARTATI,OSU,S.PD,M.M SMP MARIA ASSUMPTA Kab. Klaten Jawa Tengah 39 9734747648300002 AMIRUDIN SMP NEGERI 1 KARANGANOM Kab. Klaten Jawa Tengah 40 7546756657300022 TIURMA SIMANIHURUK SMP NEGERI 17 BANDAR LAMPUNG Kota Bandar Lampung Lampung

Kelas Matematika SMP IN-56

1 4454754655300052 ETI SUNARSIH, S.PD. SMP NEGERI 1 DAWE Kab. Kudus Jawa Tengah 2 2250743646200013 SUYATNO SMP NEGERI 4 BAE Kab. Kudus Jawa Tengah 3 8534746649200003 SUTRISNO SMP NEGERI 1 KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 4 8057750652200003 RODHI, S.PD SMP NEGERI 1 JEKULO Kab. Kudus Jawa Tengah 5 5636749650300052 SITI UMI NOOR ROCHMAH SMP NEGERI 5 KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 6 6149747649200103 PUJI WIDODO SMP NEGERI 2 JEKULO Kab. Kudus Jawa Tengah 7 7159748649200013 AGUS NURDIN SMP NEGERI 4 KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 8 9052760661300113

SYAS GALUH SUSILO MURTI

ASTUTI SMP MASEHI KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 9 9560748651200022 SUBEKHAN SMP NEGERI 3 JEKULO Kab. Kudus Jawa Tengah 10 0642746648200012 AMIN MUSTOHA, S.PD SMP NEGERI 1 JEKULO Kab. Kudus Jawa Tengah 11 1239745647300093 SRI SAYEKTI EMBAR WIDURI SMP NEGERI 2 GEBOG Kab. Kudus Jawa Tengah 12 3554747648300002 TRI ERI PREHANTINI SMP NEGERI 2 UNDAAN Kab. Kudus Jawa Tengah 13 1748748650300012 ENY KUSRINI SMP NEGERI 3 BAE Kab. Kudus Jawa Tengah 14 5434747648300002 DRA. SRI NURYANAH SMP NEGERI 1 JEKULO Kab. Kudus Jawa Tengah 15 6247747649200003 RIWI BUDI MARTONO SMP NEGERI 2 JATI Kab. Kudus Jawa Tengah 16 4446755657300053 LISTIYOWATI HANDAYANI SMP NEGERI 5 KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 17 6555751652300003 DEWI SA'ADAH SMP NEGERI 3 BAE Kab. Kudus Jawa Tengah 18 9241747649200003 MOH KHANDIK SMP NEGERI 2 BAE Kab. Kudus Jawa Tengah 19 0449747648200012 SUTRISNA SMP NEGERI 3 DELANGGU Kab. Klaten Jawa Tengah 20 1660746647200002 ENDYAS HERMAWAN SMP NEGERI 1 BAYAT Kab. Klaten Jawa Tengah 21 6461749651200002 AGUNG NUGROHO SMP NEGERI 6 KLATEN Kab. Klaten Jawa Tengah 22 0152750652210133 ROSY MARLINA SMPIT IBNU ABBAS KLATEN Kab. Klaten Jawa Tengah 23 0646762663210142 DIAH WAHYUNINGTYAS, S. PD SMP SYUBBANUL WATHON Kab. Magelang Jawa Tengah 24 0851762663210142 TINA RATNAWATI SMP NEGERI 3 GRABAG Kab. Magelang Jawa Tengah

(4)

25 4449751652300052 MARIA SRI KUSMIYATI SMP PENDOWO NGABLAK Kab. Magelang Jawa Tengah 26 9950761662300092 ERWIN HAPSARI SMPN 4 Satu Atap Pakis Kab. Magelang Jawa Tengah 27 9541764665220003 ASIH PUJI ROHIMAH SMP PLUS IHYA'UL ULUM MUNTILAN Kab. Magelang Jawa Tengah 28 7652762664210082 PARIYATUN SMP IT IKHSANUL FIKRI MUNGKID Kab. Magelang Jawa Tengah 29 0754749651300052 SRI MARDIYANTI SMP NEGERI 1 SAWANGAN Kab. Magelang Jawa Tengah 30 1338745647300053 TUM ERNA ASTIYANI SMP NEGERI 1 CANDIMULYO Kab. Magelang Jawa Tengah 31 0655741642200072 BUDI PRANJONO SMP NEGERI 1 BOROBUDUR Kab. Magelang Jawa Tengah 32 2346748650200013 SUDIYANTA SMP NEGERI 1 NGLUWAR Kab. Magelang Jawa Tengah 33 3647745647200072 HERRY TRIJONO SMP NEGERI 2 KALIANGKRIK Kab. Magelang Jawa Tengah 34 3146742642300003 SITI AMIROTUN SOLICHAH SMP MUHAMMADIYAH NGLUWAR Kab. Magelang Jawa Tengah 35 4133746648200043 HIMAWAN SMP NEGERI 1 NGABLAK Kab. Magelang Jawa Tengah 36 3360740641300033 IRAWATI SMP NEGERI 1 TEGALREJO Kab. Magelang Jawa Tengah 37 7840740641200042 PRIHUTOMO WANDOYO SMP NEGERI 2 SECANG Kab. Magelang Jawa Tengah 38 9050760661300023 FITRI RAHAYU SMP MAARIF MUNTILAN Kab. Magelang Jawa Tengah 39 9663750651300002 KUSWARDANI PUJI HANDAYANI SMP NEGERI 1 SAWANGAN Kab. Magelang Jawa Tengah 40 4956752654200012 LUKMAN HAKIM SMP NEGERI 3 BANDAR LAMPUNG Kota Bandar Lampung Lampung

Kelas Matematika SMP IN-57

1 0259763664300093 THERESIA MIKA PRIHATIN SMP MUH. MUNTILAN Kab. Magelang Jawa Tengah 2 3540752654300042 NURHAYATI SMP MUHAMMADIYAH BLONDO Kab. Magelang Jawa Tengah 3 4055765666300073 HARNA YULISTIYARINI SMP NEGERI 1 DUKUHSETI Kab. Pati Jawa Tengah 4 5552766666200002 AHMAD FAUZI SMP NEGERI 1 TAMBAKROMO Kab. Pati Jawa Tengah 5 2742763665200042 AZIZ EFFENDHI SMP NEGERI 1 TAMBAKROMO Kab. Pati Jawa Tengah 6 3633749651200012 SARJONO SMP NEGERI 1 GABUS Kab. Pati Jawa Tengah 7 4849758659300012 TUMIRAH SMP NEGERI 1 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 8 8044761662300003 WULAN FITRIYANI SMP NEGERI 3 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 9 9145764664210003 ATIK WIDARTI SMP IT INSAN MULIA Kab. Pati Jawa Tengah 10 1360762664220003 MAULA OKTAVIANI SMP NEGERI 1 SUKOLILO Kab. Pati Jawa Tengah 11 RIF'ATUN NI'MAH SMP IT Utsman Bin Affan Kab. Pati Jawa Tengah 12 ARIF WIDODO SMPN 1 MARGOYOSO Kab. Pati Jawa Tengah 13 0361745647300013 SOFIA BARDINA SMP NEGERI 5 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 14 0844749650300052 YENNY LESTYOWATI SMP NEGERI 2 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 15 1634746648300012 IN SRI WAHYUNI SMP NEGERI 1 PUCAKWANGI Kab. Pati Jawa Tengah 16 5550745648200003 MASHURI SMP NEGERI 1 JUWANA Kab. Pati Jawa Tengah 17 5547754655300012 ENY SUSIANA SMP NEGERI 3 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 18 5661748649300002 UTAMI SMP NEGERI 2 DUKUHSETI Kab. Pati Jawa Tengah 19 5744742643200012 SUCIPTO SMP NEGERI 2 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 20 6550749652200003 SOFI I SMP NEGERI 3 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 21 4255753655300013 CATUR LUKMANINGRUM SMP NEGERI 2 MARGOYOSO Kab. Pati Jawa Tengah 22 5453746648200003 NUR RACHMADI SMP NEGERI 3 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 23 5636749651200012 SUTRISNO SMP NEGERI 2 WEDARIJAKSA Kab. Pati Jawa Tengah 24 5157753655200003 AJI KURNIAWAN SMP NEGERI 2 MARGOYOSO Kab. Pati Jawa Tengah 25 9953752654300002 ENDANG PUJIASTUTI SMP NEGERI 2 JUWANA Kab. Pati Jawa Tengah 26 7342746648200013 AHMAD KARIM SMP NEGERI 8 PATI Kab. Pati Jawa Tengah 27 8559743644200003 ABDUL ROKHIM,S.PD. SMP NEGERI 1 TAYU Kab. Pati Jawa Tengah 28 9056741642300003 SITI SAFAATUN SMP NEGERI 2 JUWANA Kab. Pati Jawa Tengah 29 3446764665200002 BAMBANG ALISANTO SMP AL FUSHA KEDUNGWUNI Kab. Pekalongan Jawa Tengah 30 8157762664300063 UMMI DJAMILAH SMP SATU ATAP NOTOGIWANG Kab. Pekalongan Jawa Tengah 31 2563761662200073 RIZKY AGHNIYA SMP MUHAMMADIYAH WIRADESA Kab. Pekalongan Jawa Tengah 32 0452761662300012 LIA FATHINA SMP NEGERI 3 TIRTO Kab. Pekalongan Jawa Tengah 33 0942747649200012 MUCIKNO SMP NEGERI 1 KEDUNGWUNI Kab. Pekalongan Jawa Tengah 34 1955749651200012 SOEGIHARTO SMP NEGERI 2 KANDANGSERANG Kab. Pekalongan Jawa Tengah 35 5357747650300013 SUSILOWATI SMP NEGERI 1 KARANGANYAR Kab. Pekalongan Jawa Tengah 36 2838747649200012 DARSONO SMP NEGERI 1 WIRADESA Kab. Pekalongan Jawa Tengah 37 3850750651200002 NUROKHMAT TEGUH PRASETYA SMP NEGERI 1 WIRADESA Kab. Pekalongan Jawa Tengah 38 4246748650200003 ABDUL MAJID SMP NEGERI 2 WONOPRINGGO Kab. Pekalongan Jawa Tengah 39 4947749651200012 MOHAMAD NURDIYANTO SMP NEGERI 2 DORO Kab. Pekalongan Jawa Tengah 40 8546742642300002 SUMINI SMP NEGERI 24 PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan

Kelas Matematika SMP IN-58

(5)

2 5540743646200012 JUNAEDI SMP NEGERI 1 PETUNGKRIYONO Kab. Pekalongan Jawa Tengah 3 5135764665110053 MOCHAMAD ARIF KURNIAWAN SMP NEGERI 2 BODEH Kab. Pemalang Jawa Tengah 4 1952757659300012 ERNI EVI YANTI SMP NEGERI 8 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 5 5650759661300002 RUKIYAH SMP NEGERI 4 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 6 8453764665300082 SUCI PUSPITAWATI SMP NEGERI 1 TAMAN Kab. Pemalang Jawa Tengah 7 1362746647200003 EDI TOPAN SMP NEGERI 5 ULUJAMI Kab. Pemalang Jawa Tengah 8 2136748650200013 SOLKHAN SMP N 4 PETARUKAN Kab. Pemalang Jawa Tengah 9 0736753654300012 LUTHFIA SURYANI SMP NEGERI 3 TAMAN Kab. Pemalang Jawa Tengah 10 2433753655200012 SURAJI SMP NEGERI 3 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 11 0539758659300012 PITETY SISILIA RINI SMP NEGERI 2 MOGA Kab. Pemalang Jawa Tengah 12 2162756658300013 TANTI LISTIYO NINGSIH SMP NEGERI 5 COMAL Kab. Pemalang Jawa Tengah 13 1952747649200012 SUKADIS SMP NEGERI 3 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 14 6550758659300012 NAELY FARKHATIN SMP NEGERI 1 BANTARBOLANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 15 7539754655200002 TRI SUPARYANTO SMP NEGERI 5 PETARUKAN Kab. Pemalang Jawa Tengah 16 3262753655200003 YUSUF HANAROSA SMP NEGERI 1 PULOSARI Kab. Pemalang Jawa Tengah 17 5534749650200002 SOKHAERON SMP NEGERI 3 ULUJAMI Kab. Pemalang Jawa Tengah 18 6141750652300013 WIWIT HIDAYATI SMP NEGERI 2 TAMAN Kab. Pemalang Jawa Tengah 19 8456747648200002 IMAM SISWO PITOYO SMP NEGERI 1 WATUKUMPUL Kab. Pemalang Jawa Tengah 20 9454741642300002 MURYONO SMP NEGERI 4 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 21 8545754655300002 SELVI YUSNITA SMP NEGERI 6 PEMALANG Kab. Pemalang Jawa Tengah 22 2540758660300013 SURYANI SMP NEGERI 1 KALIMANAH Kab. Purbalingga Jawa Tengah 23 3548763664300082 SITI RAHAYU SMP Negeri 2 KERTANEGARA Kab. Purbalingga Jawa Tengah 24 4639759660300112 WERA NUGROHO HASTUTI SMP Negeri 4 Kutasari Kab. Purbalingga Jawa Tengah 25 5351761662200003 SULISTIONO WIDODO SMP NEGERI 3 KARANGMONCOL Kab. Purbalingga Jawa Tengah 26 6047763664300143 ROFIKOH SMP MAARIF NU REMBANG Kab. Purbalingga Jawa Tengah 27 8262765666220003 ESTI RAHAYU SMP Negeri 3 Pengadegan Kab. Purbalingga Jawa Tengah 28 1243761661300003 CKAROLINA FIKA PS SMP NEGERI 1 BOJONGSARI Kab. Purbalingga Jawa Tengah 29 7449747649200003 NURHADI SANTOSA SMP N 1 PURBALINGGA Kab. Purbalingga Jawa Tengah 30 2549756657200002 ROKHYADI SMP N 1 BUKATEJA Kab. Purbalingga Jawa Tengah 31 8433741642300032 INDRIAWATI SMP N 3 BUKATEJA Kab. Purbalingga Jawa Tengah 32 4543756657200002 PURNOMO SMP NEGERI 2 KALIGONDANG Kab. Purbalingga Jawa Tengah 33 6638758659200002 MISWADI WARSONO SMP NEGERI 2 REMBANG Kab. Purbalingga Jawa Tengah 34 8660746648200002 MOH ABD HAKIM SMP NEGERI 2 KUTASARI Kab. Purbalingga Jawa Tengah 35 8846749650300002 WIDANARTI SMP NEGERI 5 PURBALINGGA Kab. Purbalingga Jawa Tengah 36 0152744646200013 YUNANTA SMP N 3 KUTASARI Kab. Purbalingga Jawa Tengah 37 9059738639300003 SULASTRI SMP NEGERI 1 BOBOTSARI Kab. Purbalingga Jawa Tengah 38 0844763664210002 TURSILOWATI SMP NEGERI 12 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 39 7036743644200023 AMIN TAUKHID SMP NEGERI 10 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 40 2456760660200002 ANDRI WIJAYA SMP KUSUMA BANGSA PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan

Kelas Matematika SMP IN-59

1 0841737639200032 SUSETIYONO SMP NEGERI 4 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 2 3148737638200013 SURATNO SMP NEGERI 29 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 3 0947747650200042 WAGE SUPARMAN SMP NEGERI 32 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 4 1552748649200022 TEGUH WIDODO SMP NEGERI 21 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 5 3937758659200032 SUGENG PAMUJI, S.PD. SMP PANCA MARGA BHAKTI 1 KUTOARJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 6 5438742643200023 DRS. AHMAD FAHIMI SMP NEGERI 25 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 7 7550747649200012 TURAHMAN SMP NEGERI 32 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 8 7251743643200003 SUPADI ABDUL TOHIR SMP NEGERI 30 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 9 4837761663300082 DHENIATI SMP NU KALIGESING Kab. Purworejo Jawa Tengah 10 5234738641200013 YUSWADIYONO SMP NEGERI 18 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 11 5559735638200013 SUTEJO SARWONO SMP N 1 PURWOREJO Kab. Purworejo Jawa Tengah 12 3333760661200003 TEGUH SARYANTO SMP NEGERI 4 SATU ATAP SALE Kab. Rembang Jawa Tengah 13 2550740639300002 PINUJI KUSUMA RAHAYU A SMP NEGERI 5 REMBANG Kab. Rembang Jawa Tengah 14 6245742643200023 SLAMET PRAYITNO,M.PD SMP NEGERI 1 BULU Kab. Rembang Jawa Tengah 15 5740746648200002 NURSIDHI SMP NEGERI 1 LASEM Kab. Rembang Jawa Tengah 16 7747758659200002 SUWARLAN SMP NEGERI 2 SULANG Kab. Rembang Jawa Tengah 17 4463756657300062 RUBINGAH SMP NEGERI 1 SLUKE Kab. Rembang Jawa Tengah 18 0156762663210133 AGATA WINASTI ARTANTI SMP PANGUDI LUHUR AMBARAWA Kab. Semarang Jawa Tengah 19 1440761663200043 SIDHARTA WAHYU PUTRA, S. SI SMP THERESIANA SUMOWONO Kab. Semarang Jawa Tengah 20 5536759660300003 DESY SHYNTA EDIANA P SMP NEGERI 2 PABELAN Kab. Semarang Jawa Tengah 21 7434761662210063 HARI SETYANINGSIH SMP NEGERI 2 BANDUNGAN SATU ATAP Kab. Semarang Jawa Tengah

(6)

22 FERA TRISTIYANTI SMP KRISTEN LENTERA AMBARAWA Kab. Semarang Jawa Tengah 23 1333752653300053 UMI MAZRO'AH SMP NEGERI 2 SURUH Kab. Semarang Jawa Tengah 24 2557755655300002 SRI MULYATI SMP NEGERI 2 BANYUBIRU Kab. Semarang Jawa Tengah 25 0847754656300092 HERLINA SETIYATI SMP NEGERI 5 AMBARAWA Kab. Semarang Jawa Tengah 26 1260756658300073 WAHYU TRI ARDIYANTI SMP NEGERI 2 GETASAN Kab. Semarang Jawa Tengah 27 4055760662200033 SLAMET RIYADI SMP NEGERI 4 TENGARAN SATU ATAP Kab. Semarang Jawa Tengah 28 1746749649300002 GALUH KUSUMAWARDANI SMP NEGERI 1 SURUH Kab. Semarang Jawa Tengah 29 6261746648300013 ANDRI IRAWATI SMP NEGERI 2 TUNTANG Kab. Semarang Jawa Tengah 30 3652746648300022 MURTINAH SMP NEGERI 1 SURUH Kab. Semarang Jawa Tengah 31 5744743644300072 ENDANG SUPARTINI SMP NEGERI 2 TENGARAN Kab. Semarang Jawa Tengah 32 2339744646200013 TOTO LEGOWO SMP NEGERI 2 UNGARAN Kab. Semarang Jawa Tengah 33 5633744645300002 EDI UTOMO SMP NEGERI 1 KALIWUNGU Kab. Semarang Jawa Tengah 34 2761737638200002 HARI TRIYONO SMP NEGERI 2 PABELAN Kab. Semarang Jawa Tengah 35 4360757658300003 AGNES HERWIYATI SMP MATER ALMA Kab. Semarang Jawa Tengah 36 6456746649200003 JASMANI SMP NEGERI 3 BRINGIN Kab. Semarang Jawa Tengah 37 8836752653200002 WAHYU SETYANTO SMP NEGERI 2 KALIWUNGU Kab. Semarang Jawa Tengah 38 9956754655300002 ALOICIA YUNIARTI SRIHARDANI SMP THERESIANA JAMBU Kab. Semarang Jawa Tengah 39 6736747648300002 SURYANI SMP NEGERI 1 BRINGIN Kab. Semarang Jawa Tengah 40 4749761664300012 AFRIANA KATHOLUNA SMP AZIZIAH PLUS PALEMBANG Kota Palembang Sumatera Selatan

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.

NIP. 196002231985032001

(7)

Nama Diklat

: ...

Kode Diklat

: ...

Jenjang Diklat

: SD/SMP/SMA/SMK

Tanggal

: ...

Tempat

: ... KELAS ...

Nama Lengkap & Gelar :

NIP : NUPTK : NPWP : No. KTP : Sertifikasi Pendidik : Pendidikan Akhir : Jurusan : Tempat/Tgl. Lahir : Agama : Jenis Kelamin : Pangkat/Golongan : Jabatan/Pekerj. : Telepon/HP : Email :

Nama Sekolah Tempat Mengajar/ :

Instansi Bekerja

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :

Status Sekolah/Instansi : Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan :

Jumlah Jam per Minggu :

Alamat Instansi : Kecamatan : Kota/Kab : Provinsi : KP : Telepon : Fax : Email Instansi : Website Instansi :

..., ...2016

...

Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 3

(8)

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA

PESERTA DIKLAT

Diklat ...

(Kode Diklat:……….)

Tanggal ...

Di ...

A. DATA PESERTA

Nama

: ...

Jabatan di KKG/MGMP : ...

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA

1. Nama KKG/MGMP *)

:………

(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)