Lampiran I. Kepada Yth. A. NARASUMBER DAN PEMANDU

(1)

(2)

Lampiran I

Nomor : UM.02.06-Ca/260 Tanggal : 4 Agustus 2016

Daftar Undangan

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional III Tahun Anggaran 2016”

Kepada Yth.

A. NARASUMBER DAN PEMANDU

NO NAMA JABATAN

1 Ir. Agus Ahyar, M.Sc Ketua CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR 2 Riche Noviasari, ST, M.Eng Sc Waka CPMU Pamsimas Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR 3 Ir. Fitri Peranginangin,MM Ka.Satker PAMBM Pamsimas, DJCK

4 Novi Rindani, ST, MT Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah I, DJCK 5 Diah Suryaningtyas, SIP, MM Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah II, DJCK 6 Diah Prameswari, ST, M.Sc Asisten CPMU Pamsimas Bidang Monev Wilayah III, DJCK

7 Henny Wardhani Simarmata, ST Asisten CPMU Pamsimas Bidang Kelembagaan dan Pelatihan, DJCK 8 Ir. Danny Sutjiono Sustainability Program Advisor

9 Ir. Mohammad Ari Alam, M.Si CD & Gender Specialist CMAC 10 Ir. Poppy Harsutiani Water Supply & Sanitation CMAC

11 L.G. Joaquin Social Media and Communication Specialist 12 Ir.Simon Djuangga TA Kelembagaan Wilayah I

13 Aan Juansah, ST TA Kelembagaan Wilayah III

14 Endang Sri Rejeki,SP,MM Advisory Bidang Koordinasi Program 15 Teguh Sumiyarsa, SH Local Government Institusional and Training 16 Ir. Dessi Irdina PM ROMS 3

17 Drs. Putra Adhari, MM PC Banten dan Kalimantan Tengah

18 Ir. Esfrizal PC Jawa Barat

19 Zulkifli, ST QAS Kalimantan Selatan dan Kalimantan Timur 20 Ahmad Rustendi, SE QAS Jawa Barat

(3)

B. PESERTA PESERTA PUSAT

NO NAMA INSTANSI ASAL

1 Ir. Edison Panjaitan, M.Si Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Bangda Kementerian Dalam Negri

2 Endang Basuni, SH Waka CPMU Pamsimas, Ditjen Bina Pemdes Kementerian Dalam Negri

3 H. Anang Sudiana, SE, MM Waka CPMU Pamsimas, Ditjen PPMD Kementerian Desa Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi

PANITIA KEMITRAAN

Pemerintah Daerah / SKPD selaku Panitia Kemitraan Kabupaten Lama (1 orang per instansi SKPD) dari:

a. Bappeda

b. Dinas Pekerjaan Umum c. Dinas Kesehatan d. BPMD

PROVINSI / KABUPATEN No. NAMA ANGGOTA INSTANSI ASAL

JAWA BARAT

1 Bandung 1 Puni Seruni, ST., MT. Bappeda

2 Rukman Rukmansyah, .Sos.,Msi. Dinas PU 3 A.M. Hasanudin, S.Sos Dinas Kesehatan

4 Titih Hayati BPMD

2 Bandung Barat 1 Lia Yuliawati, ST., ML. Bappeda

2 Yadi Suryadi, Amd Dinas PU 3 Sudarsono, SKM Dinas Kesehatan

4 Timmy Saputra, ST. BPMD

3 Bekasi 1 Erni Juwita Bappeda

2 Maktub Dinas PU

3 Agus Mahmudin Dinas Kesehatan

(4)

4 Cirebon 1 Uus Sudrajat, ST Bappeda

2 Endi Sudiah, ST Dinas PU

3 Surachman, AMKL Dinas Kesehatan

4 Sri Atmini, S.Pt BPMD

5 Garut 1 Asep Oo Kosasih, ST., M.I.L Bappeda

2 Gagan Firmansyah, A.Md. Dinas PU 3 Istuti Kurniati, S.K.M., S.Sos. Dinas Kesehatan 4 Wilianti Nurul Fitri, S.Sos. BPMD

6 Kuningan 1 Wawan Setiawan, S.Hut.,MT Bappeda

2 Nana Diana,ST Dinas PU

3 Deden Suhandi Dinas Kesehatan

4 Deden Kurniawan BPMD

7 Purwakarta 1 Drs. UU Safrullah, BE Bappeda

2 Ryan Oktavia, ST,MM, MT Dinas PU 3 Imam Munadjat P. S.Sos,Msi Dinas Kesehatan

4 Suryana, SE BPMD

8 Subang 1 Eka Rosdiman SE. MM Bappeda

2 Ahmad Permadi Dinas PU

3 Encep Kamaludin, Skm. Mkm Dinas Kesehatan 4 Drs. Tatang Abdul Kudus, Msi BPMD

9 Sukabumi 1 Fajar Muhamad Akbar Bappeda

(5)

3 Sukarya Dinas Kesehatan 4 Diah Puspitasari, SIP. BPMD

10 Sumedang 1 Taofik Hidayat, ST., M.IL Bappeda

2 Dedi Kusnadi, S.Sos Dinas PU 3 Ekki Riswandiyah, SKM Dinas Kesehatan

4 Susi Rosita, AKS. BPMD

11 Tasikmalaya 1 Ano Gani Poniman, S.Pd.,M.Si Bappeda 2 Ir. Ika Dahlika, MP Dinas PU 3 Yusuf Rifai Romli, SKm.,M.Epid Dinas Kesehatan

4 M. Nandang Suhendi BPMD

BANTEN

1 Lebak 1 Helmi Arief Gunawan Bappeda

2 Deni Lesmana Dinas PU

3 H.Juanda Dinas Kesehatan

4 Opik Imanuddin BPMD

2 Pandeglang 1 R. Koesnandar, MT Bappeda

2 Jamaludin, SE Dinas PU

3 Yayat Hidayat, S.KM Dinas Kesehatan 4 Cecep Samsu Hidayat, S.SOS BPMD

3 Serang 1 Galih Indrajaya Bappeda

2 Iim Rohimudin, ST, MM Dinas PU 3 Maman Suratman, SKM Dinas Kesehatan

(6)

4 Tangerang 1 Erwin Mawandy, ST, M.Si Bappeda 2 Ir. M.Zainuddin, ST Dinas PU 3 Sri Indri Astuti, SKM, M.Kes Dinas Kesehatan

4 Abdul Kadir, ST BPMD

KALIMANTAN TENGAH

1 Kapuas 1 Susi Mariani S, ST Bappeda

2 Jonnie, ST Dinas PU

3 Bambang Edy Wijaksono Dinas Kesehatan

4 Venny Yulinhar BPMD

2 Kotawaringin

Barat

1 Tetti Sihotang Bappeda

2 Said Abdurahman Dinas PU

3 Herdardi Dinas Kesehatan

4 Aulia Arif. SE BPMD

3 Seruyan 1 Budi Dwi Pramono,ST Bappeda

2 Donny Eko Nugroho.ST Dinas PU

3 Hadi Santoso Dinas Kesehatan

4 Daniel P.Manurung,S.IP BPMD

4 Lamandau 1 Yugian Umpang, SE Bappeda

2 Siani M Naiggolan, SP Dinas PU 3 Ahmad Alfian, SKM, M.Si Dinas Kesehatan 4 Siswono Adi Wibowo W., SP BPMD

(7)

1 Bengkayang 1 Yustina Ita Wurini Bappeda 2 Uray Arya Wardhana, A.Md Dinas PU 3 Florensius Gogol Dinas Kesehatan

4 Elia Leni Mariana BPMD

2 Kayong Utara 1 Tasfirani, MPD Bappeda

2 Khairil Anwar,BE Dinas PU

3 Erman Wahyu Hidayat, SSTP Dinas Kesehatan 4 Poerbowo, S.AP. MSI BPMD

3 Ketapang 1 H. Yusfansyah, S.SOS, MH Bappeda

2 DRS. Aminollah Dinas PU

3 Ismail, SKM, M.KES Dinas Kesehatan 4 Gusti Endang Risono BPMD

4 Kubu Raya 1 Sri Ratnanngsih, S. IP, MRSM Bappeda

2 IR.Teddy Erwanto L/LSC Dinas PU 3 DRS. Teguh Sembiring, APT Dinas Kesehatan 4 Rini Kurnia, S.STP, MA BPMD

5 Landak 1 Mardimo. SE. ME Bappeda

2 Wahyu Budisatria, ST Dinas PU 3 Suhandi, S. ST Dinas Kesehatan

4 Sarimin BPMD

6 Melawi 1 AM.Hendra Gunawan,SP, M.ENG Bappeda

2 Kanjin, AMD Dinas PU

(8)

4 Robertus Muas , A.MD BPMD

7 Mempawah 1 Ibrahim, S.ST Bappeda

2 Heri Susilo, ST Dinas PU

3 Ngatmo, SKM Dinas Kesehatan

4 DRA. Elly Kusuma Yati, M.SI BPMD

8 Sambas 1 Firmansyah, ST, MT Bappeda

2 Zulkarnaen, ST, M.ENG Dinas PU

3 Yuyun Wahyuni Dinas Kesehatan

4 M. Ridwan BPMD

9 Sanggau 1 Fahruzi, S.ST Bappeda

2 Sukardi, ST Dinas PU

3 Junaidi Dinas Kesehatan

4 Sugio BPMD

10 Sekadau 1 Hery Sukriadi, SE Bappeda

2 Timhang Philip Nery Dinas PU

3 Slamet, SKM Dinas Kesehatan

4 Sugeng Siswanto BPMD

11 Sintang 1 Herkolanus, S.PSI. M.SI Bappeda

2 IR. A.M. Yumarman Dinas PU

3 DR. Kasino Dinas Kesehatan

4 DRS. Maksimus, M.SI BPMD

(9)

1 Balangan 1 Naser Hanif Bappeda 2 Budi Basuki Rahmadi Dinas PU

3 Suriadi Dinas Kesehatan

4 Mahyudin Nor BPMD

2 Banjar 1 M. Shadiq, SE Bappeda

2 Hj. Norwardati Dinas PU

3 Hj. Irmawati, SKM Dinas Kesehatan

4 Ida Fitriani, SP BPMD

3 Barito Kuala 1 Sugimin, SKM, Mkes Bappeda

2 Zainal Hakim, ST Dinas PU

3 M.Halimuddin, SKM,MPH Dinas Kesehatan

4 Mardla Rizali,SIP BPMD

4 Hulu Sungai

Selatan

1 Hj. Rakhmawati, ST, MT Bappeda

2 Fajar Syabana, ST Dinas PU 3 M. Arifin, SKM Dinas Kesehatan

4 M. Akli, S.Sos BPMD

5 Hulu Sungai

Utara

1 M. Haridi Bappeda

2 Ibnu Maulana Dinas PU

3 Rusdiani Dinas Kesehatan

4 M. Hasan BPMD

6 Kotabaru 1 M. Adi Noryanto, ST.MT Bappeda

(10)

3 Rabiatul Adawiyah, SKM Dinas Kesehatan

4 Mukhlis. S.Sos BPMD

7 Tabalong 1 Samsu Alam, ST Bappeda

2 Din Mahya Setiawan, ST Dinas PU 3 H. Ahmad Rivai, SKM, M.Kes,

M.Si

Dinas Kesehatan

4 Zahirsyah Manuar, BA BPMD

8 Tanah Bumbu 1 Aidil Adha, SP Bappeda

2 Amruddin,ST. Dinas PU

3 Adventina, SKM Dinas Kesehatan

4 Sri Aidiawati BPMD

9 Tanah Laut 1 Orbit Setiawan N, SST Bappeda

2 Achmad HAfani,A.Md Dinas PU 3 Muhamad Noor, S.Sos Dinas Kesehatan 4 Antonius Jaka RHS,SKM, M.KES BPMD

10 Tapin 1 H. Pajar Safari, S.Sos. Bappeda

2 Syahruji Dinas PU

3 Arif Supriadi, SKM Dinas Kesehatan

4 Sayuti BPMD

KALIMANTAN TIMUR

1 Kutai Barat 1 Sandi Pakan, ST Bappeda

2 MarinusTibe, ST Dinas PU

3 Misdi, SE Dinas Kesehatan

(11)

Catatan :

1. Registrasi dan check in peserta dilaksanakan pada hari Rabu, tanggal 10 Agustus 2016 dimulai pukul 14.00 WIB dengan menyerahkan :

- Surat tugas dari instansi pengutus

- Bukti transportasi kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi danboarding pass.

2. Acara pembukaan dilaksanakan hari Rabu, tanggal 10 Agustus 2016 pukul 19:30 WIB yang akan dibuka secara resmi oleh Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum Ditjen Cipta Karya Kementerian PUPR

3. Panitia menyediakan akomodasi, konsumsi, bahan materi dan uang saku untuk seluruh peserta selama acara berlangsung.

4. Kamar penginapan hanya diperuntukan bagi peserta sesuai agenda acara, setiap kamar diisi 2 orang (rooms sharing). Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta yang akan memperpanjang waktu tinggal.

5. Biaya transportasi udara dan/atau air serta darat menuju tempat pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku. Panitia mengganti biaya transportasi seluruh peserta dengan harga tiket ekonomi, diluar harga tersebut tidak dibiyai oleh panitia.

6. Peserta yang menggunakan transportasi udara dan/atau darat disarankan sudah memiliki tiket pergi-pulang (PP)

7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia, yaitu hari Jumat, tanggal 12 Agustus 2016 pukul 12.00 WIB.

(12)

Lampiran II

Nomor : UM.02.06-Ca/260 Tanggal : 4 Agustus 2016

” Undangan Sosialisasi Program Pamsimas III Bagi Panitia Kemitraan Regional III Tahun Anggaran 2016”

AGENDA

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 JADWAL

WAKTU TOPIK NARASUMBER PEMANDU

Rabu, 10 Agustus 2016

12.00 - 14.00 Check in peserta Panitia

18.00 – 19.30 ISHOMA

19.30 – 20.00 Pembukaan: - Laporan Panitia

- Sambutan Direktur PSPAM

Satker PAMBM Direktur PSPAM 20.00 – 21.00 Gambaran Umum Program

Pamsimas III

CPMU

PU&Kemenkes Moderator: CMAC Kamis, 11 Agustus 2016

08.00 – 10.00  Peran Pokja AMPL dalam Pembangunan AMPL di Kabupaten

 Tugas Pakem dalam Implementasi Program Pamsimas

Bappenas

CPMU PU CMAC

10.00 – 10.15 REHAT

10.15 – 12.00

Tahapan Seleksi Desa:

1. Sosialisasi Program Pamsimas

III Tingkat Kabupaten CMAC

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 15.30 2. Verifikasi Proposal Desa dan

Pemilihan Calon Desa Sasaran CMAC

15.30 – 16.00 REHAT

16.00 – 18.00 3. Evaluasi RKM dan Pengusulan Shortlist Desa Sasaran.

CMAC

18.00 – 19.30 ISHOMA

Jumat, 12 Agustus 2016

08.00 – 10.00 Lanjutan Evaluasi RKM dan

Penetapan Desa CMAC

10.00 – 10.30 REHAT 10.30 – 11.30 Penutupan: - Laporan Panitia - Kesepakan Sosialisasi - Sambutan Penutupan Satker PAM BM Direktur PSPAM Panitia

(13)

LEMBAR KONFIRMASI

SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN

REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016

Hotel Menara Peninsula - Jakarta

10 – 12 Agustus 2016 NAMA : ……….……….. JABATAN : ……….……….. INSTANSI : ……….……….. ……….……….. ALAMAT INSTANSI : ……….……….. ……….……….. ……….……….. TELEPON : ……….……….. FAX : ……….……….. HP : ……….………..

DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA ACARA SOSIALISASI PROGRAM PAMSIMAS III BAGI PANITIA KEMITRAAN REGIONAL III TAHUN ANGGARAN 2016 YANG DILAKSANAKAN HARI RABU - JUMAT TANGGAL 10 – 12 AGUSTUS 2016.

………., …….. AGUSTUS 2016

TTD

……….