BAB I PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis) dan merupakan masalah kesehatan utama di dunia dan menempati urutan kedua penyakit infeksi tertinggi yang menimbulkan kematian di seluruh dunia sesudah Human Immunodeficiency Virus (HIV). Kasus baru TB di dunia pada tahun 2014 dilaporkan sekitar 6 juta dan 1,3 juta kematian yang disebabkan oleh TB (WHO, 2015) dan kurang dari dua pertiga (63%) dari 9,6 juta orang diperkirakan telah terjangkit tuberkulosis dan ini berarti bahwa di seluruh dunia 37% dari kasus baru tidak terdiagnosis atau tidak dilaporkan sehingga kualitas perawatan bagi pasien pada kategori ini tidak diketahui.
Pengobatan TB tidak terlepas dari masalah multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) yaitu suatu keadaan ketika pasien tuberkulosis tidak dapat diobati dengan regimen Obat Anti Tuberkulosis (OAT) lini pertama karena sudah terjadi resistensi terhadap rifampisin dan isoniazid tanpa atau dengan disertai resistensi terhadap OAT lainnya. Secara global dari 6,3 juta pasien tuberkulosis sebanyak 5% pasien (+300000 kasus) telah terdeteksi mengalami MDR-TB. Data menunjukkan dari 480000 pasien dengan MDR-TB menyebabkan 190000 kematian (WHO,2015).
sebanyak 8900 orang per tahun (Kemenkes, 2011). Sedangkan menurut data WHO pada tahun 2013 mengenai 30 negara dengan beban MDR-TB tertinggi di dunia menempatkan Indonesia sebagai negara ke-9 tertinggi untuk kasus MDR-TB (WHO, 2013a).
Kasus resistensi merupakan kasus yang sejak lama menjadi tantangan dalam program penanggulangan TB dan pencegahan peningkatan kasus TB resisten obat menjadi prioritas utama. Hasil survei di Propinsi Jawa Tengah pada tahun 2010 MDR-TB ditemukan 2% kasus baru dan 9,7% dari kasus pengobatan ulang (Ditjen PP dan PL, 2013). Di Medan berdasarkan data dari poli MDR-TB Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Haji Adam Medan, pada tahun 2015 terdapat 144 penderita yang terdiagnosa MDR TB berdasarkan hasil uji kepekaan obat. Berdasarkan penelitian Sihombing pada tahun 2011, telah terjadi resistensi primer di RSUP Haji Adam Malik Medan yaitu monoresistensi primer sebesar 21,18%; poliresistensi primer sebesar 15,29%; dan MDR-TB primer sebesar 4,7%.
Penyebaran MDR-TB telah meningkat akibat lemahnya program pengendalian TB, kurangnya sumber dana dan isolasi yang tidak adekuat, tindakan penggunaan ventilasi dan keterlambatan dalam menegakkan diagnosis MDR-TB. Kontak penularan M. tuberculosis yang telah mengalami resistensi obat akan menciptakan kasus baru penderita TB yang resistensi primer, sehingga pada akhirnya akan mengarah pada MDR-TB.
rifampisin dapat juga digunakan sebagai marker atau penanda MDR M. tuberculosis (Banada, 2010).
Penelitian yang dilakukan Sirait di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung, dari Agustus 2012 sampai Januari 2013 menunjukkan bahwa 97,5% sampel yang resisten rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Susanty (2015) di RSUP Haji Adam Malik Medan menunjukkan bahwa 87,5% sampel yang resisten rifampisin juga resisten terhadap isoniazid.
Resistensi mikroba terhadap antibiotik merupakan karakteristik bawaan (innate) M. tuberculosis. Hal ini berhubungan dengan mutasi genetik yang terjadi secara alamiah pada sebagian besar populasi M. tuberculosis wild type yaitu antibiotik belum pernah digunakan dan tidak menimbulkan gejala klinis. Uji laboratorium untuk diagnosis TB dan uji kepekaan obat untuk mendeteksi resistensi obat lini pertama dan lini kedua dapat dilakukan secara konvensional dan diagnostik, tetapi metode tersebut tidak mampu mendeteksi penyebab resistensi (Enarson dan Harries, 2013).
strain resisten) dan pada gen oxyR-ahpC yang menghasilkan Alky hydro-reductase (20% strain resisten). Resistensi terhadap Etambutol disebabkan oleh mutasi dari embCAB operon (embC, embA dan embB) yang mengkode terkait membrane-transferase arabinosyl yang terlibat dalam sintesis dinding sel arabinogalactan. Sekitar 50%-70% isolat M. tuberculosis resistensi etambutol membawa mutasi pada gen embB, terutama pada kodon 306 (embB 306), 406(embB 406), dan 497 (embB 497).
Sebuah penelitian di Vietnam (Nghiem, 2011) menemukan mutasi pada rpoB dan gen katG sesuai dengan yang dilaporkan untuk strain dari bagian lain dunia, terutama mutasi umum yang mencerminkan pola global. rpoB kodon 531, 526, dan 516 adalah kodon yang paling sering bermutasi di seluruh dunia meskipun frekuensi variasi mutasi pada kodon ini untuk strain M. tuberculosis relatif berdasarkan lokasi geografis yang berbeda. Di Vietnam mutasi gen dominan berada pada kodon 531 (37,8%) sedangkan hasil penelitian mutasi gen rpoB di beberapa negara lain untuk isolat MDR-TB dari Polandia (41%), Jerman (75,7%), Turki (47,6%), dan Beijing, China (59,2%).
Pada strain resisten INH yang ditemukan dari katG baik sisipan atau delesi (lengkap atau sebagian) merupakan bukti kejadian langka adanya mutasi pada strain klinis, mutasi paling dominan adalah pada fragmen 684-bp katG diamati di kodon 315, menunjukkan tiga jenis mutasi pada 63 strain (76,83%) dan sebanyak 60 strain tersebut (73,17%) mengalami mutasi dari AGC (Ser) ke ACC (THR). Hasil tersebut dapat dibandingkan dengan mutasi pada strain Polandia (70%), strain dibarat laut Rusia (93,6%), strain di Latvia (91%), dan strain di Lithuania (85,7%). Namun, mutasi pada kodon 309 dalam empat strain dan pada kodon 327 dalam empat strain belum pernah dilaporkan sebelumnya. Hasil penelitian tersebut menjadi petunjuk mutasi terjadi pada tingkat yang berbeda pada kodon 315, dan mutasi baru lainnya mungkin menggambarkan status geografis dan epidemiologi di Vietnam (Nghiem, 2011).
Lebih dari 80% dari isolat resisten INH setidaknya mengalami salah satu dari 2 mutasi umum yaitu AGC → ACC pada kodon 315 pada katG. Dari Total 50 isolat resisten INH, 41 mengalami mutasi katG315 dan 9 lainnya mengalami mutasi InhA (Yao, 2010).
1.2Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang dipaparkan maka rumusan masalah penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. bagaimana deteksi mutasi pada gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap Rifampicin, isoniazid, dan etambutol pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan metode Polymerase Chain Reaction?
b. kodon berapa yang bermutasi pada gen rpoB, gen katG dan gen embB pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan?
c. mengetahui kesesuaian pola mutasi gen dengan mutasi gen resisten MDR-TB pada negara-negara lain?
1.3Hipotesis
Berdasarkan rumusan masalah penelitian di atas maka hipotesis penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. mutasi gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap Rifampicin, isoniazid, dan etambutol pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan dapat dideteksi dengan memeriksa isolat sputum menggunakan metode molekuler Polymerase Chain Reaction.
b. kodon yang bermutasi pada gen rpoB dominan adalah pada kodon 531, 526, dan 516, sedangkan kodon yang bermutasi pada gen katG adalah kodon 315. Kodon yang bermutasi pada gen embB adalah pada kodon 306.
1.4Tujuan Penelitian
Berdasarkan hipotesis penelitian di atas, maka tujuan penelitian ini adalah sebagai berikut:
a. mengetahui mutasi pada gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap rifampicin, isoniazid, dan etambutol pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan melaui pengambilan isolat klinik (sputum) dari pasien, kemudian dideteksi menggunakan Polymerase Chain Reaction.
b. menentukan kodon berapa yang bermutasi pada gen rpoB ,gen katG, dan gen
embB pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan.
c. menentukan kesesuaian pola mutasi umum gen yang terjadi pada pasien MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan dengan pola mutasi global.
1.5Manfaat Penelitian
Beberapa manfaat penelitian ini adalah sebagai berikut :
a. hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi mengenai distribusi frekuensi MDR-TB berdasarkan karakteristik penderita yang didiagnosis MDR-TB di RSUP Haji Adam Malik Medan diantaranya usia, jenis kelamin, pendidikan, status perkawinan, tempat berobat TB sebelumnya dan kriteria suspek MDR-TB.
c. hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi sebagai dasar pemilihan terapi pasien MDR-TB RSUP Haji Adam Malik Medan dan menjadi bahan pertimbangan bagi RSUP Haji Adam Malik Medan sebagai bahan rujukan pelayanan kesehatan.
1.6Kerangka Pikir Penelitian
Berdasarkan rumusan masalah dan hipotesis penelitian di atas, ada dua variabel penelitian yaitu variabel bebas dan variabel terikat. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah mutasi gen Mycobacterium tuberculosis penyebab resistensi terhadap Rifampicin, Isoniazid, dan etambutol pada pasien MDR-TB. Akibat yang timbul karena mutasi pada gen Mycobacterium tuberculosis disebut variabel terikat (Gambar 1.1).
Variabel Bebas Variabel Terikat Parameter
