Penjelasan dan persetujuan kepada orang tua
Kepada YTH bapak/Ibu
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Karlince Sitanggang
yang bertugas di divisi Hematologi Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
USU/ RSUP Haji Adam Malik.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada bapak / ibu bahwa divisi
Hematologi-onkologi departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSHAM Medan,
bermaksud mengadakan penelitian mengenai “hubungan personal hygiene dengan
terjadinya infeksi pada penderita kanker anak “. Personal hygiene adalah kebersihan
diri, mencakup kebersihan kepala sampai kaki. Kanker merupakan penyakit yang
jarang pada anak, namun bisa mengancam nyawa penderita. Dengan kemajuan
dalam diagnosis dan pengobatan kanker anak selama beberapa dekade terakhir,
kelangsungan hidup keseluruhan anak meningkat secara signifikan, namun akibat
imunosupresan dari penyakit kanker atau pengobatannya membuat penderita rentan
terhadap infeksi. Imunosupresan adalah obat atau zat yang menekan daya tahan
tubuh orang yang memakainya.
Infeksi merupakan suatu tantangan besar pada penderita kanker. Hal ini juga
merupakan salah satu penyebab kematian penderita kanker akibat penurunan daya
tahan tubuh akibat dari kanker sendiri maupun obat kemoterapi. Personal hygiene
yang baik merupakan salah satu cara untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan
Penilaian personal hygiene dilakukan dengan mengisi kuesioner yang akan
dibagikan kepada bapak/ibu.
Tidak ada efek samping dalam penelitian ini, dan tidak dipungut biaya dari peserta
penelitian. Dalam pengisian kuesioner ini dibutuhkan waktu sekitar 20-30 menit.
Partisipasi bapak/Ibu bersifat suka rela dan tanpa paksaan. Bila Bapak/Ibu
membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya:
Nama : dr Karlince Sitanggang
Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F no 26
No Hp : 082166422525
Jika bapak/ibu bersedia, maka kami mengharapkan bapak/ibu menandatangani
lembar persetujuan setelah penjelasan (PSP). Demikianlah yang dapat saya
sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Medan, 01 Juli 2013
Peneliti
Persetujuan setelah penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Umur : tahun L / P
Pekerjaan :
Alamat :
Orang tua dari :
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan oleh dokter
mengenai penelitian “ Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada
kanker anak “. Dengan kesadaran serta kerelaan sendiri saya bersedia menjadi
peserta penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 2013
Yang memberi persetujuan
Daftar Riwayat Hidup
Nama : dr. Karlince Sitanggang Tempat/Tanggal Lahir : Baringin, 18 November 1974
Alamat : Jl. Stella Raya, Perumahan Setia Budi Makmur, Blok F No 26, Medan
Status : Menikah
Telepon / e-mail : 082166422525/karlince.sitanggang@gmail.com
Riwayat Pendidikan
1. SDN Sitinjak Baringin : Lulus Tahun 1987 2. SMPN 1 Pakkat : Lulus Tahun 1990 3. SMA RK St Maria Pakkat : Lulus Tahun 1993 4. Perguruan Tinggi FK USU : Lulus Tahun 2001
5. Pendidikan Spesialis Anak FK USU : Januari 2010 sampai sekarang
Riwayat Tugas
1. Dokter klinik di Bekasi, Citeurup, Cibinong tahun 2002
I. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Karlince Sitanggang
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK USU/ RSUP HAM
2. Anggota Penelitian :
1. dr. Selvi Nafianti, SpA(K)
2. dr. H. Hakimi, SpA(K)
3. Prof. dr. Hj. Bidasari Lubis, Sp.A(K)
4. dr. Nelly Rosdiana, sp.A(K)
5. dr. Olga Rasiyanti Siregar. MKed(Ped), Sp.A
6. dr. Paulina K Bangun
7. dr. Anggraini
8. dr Ferry
II. Biaya Penelitian
1. Bahan / Perlengkapan : Rp. 2.000.000
2. Penyusunan / Penggandaan : Rp. 2.000.000
3. Seminar hasil penelitian : Rp. 3.000.000
III. Jadwal Penelitian
Kegiatan/ Waktu
Juni 2013
Juli 2013 - Juli
2014
Juli 2014
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Kuisioner Penelitian
Hubungan personal hygiene dengan terjadinya infeksi pada kanker anak
Tanggal :
4. Urutan Anak dalam Keluarga:
5. Jumlah Saudara :…….orang
Pertanyaan
1. Apa jenis kanker yang diderita anak Bapak / Ibu ? (Lampirkan hasil
pendukung)
a. leukemia limfoblastik akut
b. leukemia myeloblastik akut
c. Neuroblastoma
d. Retinoblastoma
e. NHL
f. Lain-lain (sebutkan ……….)
2. Rata-rata perharinya, kira-kira berapa kali anda mencuci tangan ?
a. Tidak pernah
b. 1 sampai 5 kali
c. 6 sampai 10 kali
d. Lebih 10 kali
3. Ketika sampai di rumah, apakah anda langsung mencuci tangan ?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d. Tidak pernah
4. Sebelum memakan sesuatu dengan menggunakan tangan, apakah anda
terlebih dulu mencuci tangan ?
a. Selalu
c. Sekali-sekali
d.Tidak pernah
e. Tidak pernah makan menggunakan tangan
5. Sebelum menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d. Tidak pernah
e.Tidak pernah menyiapkan makanan
6. Jika anda akan menyentuh wajah atau badan anda (misalnya menggaruk),
ketika sedang menyiapkan makanan, apakah anda mencuci tangan ?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d.Tidak pernah
e. Tidak pernah menyiapkan makanan
7. Setelah menggunakan toilet, apakah anda mencuci tangan ?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
8. Seberapa sering anda biasanya menggosok gigi dalam 1 hari?
a. Kurang dari sekali sehari
b. Sekali sehari
c. Biasanya 2 kali sehari
d. Dua kali sehari
9. Berapa kali anda mencuci rambut dalam 1 minggu?
a. Kurang dari 1 kali
b. Satu kali dalam 1 minggu
c. Dua kali dalam seminggu
d. Lebih dari 2 kali dalam seminggu
10. Apakah anda memotong kuku bila sudah panjang?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Jarang
d. Tidak pernah
11. Setelah memegang makanan mentah dan sebelum memegang makanan
yang telah dimasak, apakah anda mencuci tangan ?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d. Tidak pernah
12. Bila ada air hangat , apakah anda mencuci tangan dengan air hangat?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d. Tidak pernah
13. Setelah anda mencuci tangan, apakah mengeringkannya secara
menyeluruh?
a. Selalu
b. Biasanya
c. Sekali-sekali
d. Tidak pernah
14. Bila ada sabun, apakah anda mencuci tangan dengan sabun?
a. Selalu
b. Biasanya ya
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
15. Ketika anda mencuci tangan, berapa lama anda mencucinya ?
a. Kurang 5 detik
b. Antara 6 sampai 10 detik
c. Antara 11 sampai 20 detik
16. Apakah anda menggunakan jel atau lap antibiotik untuk mencuci tangan
anda?
a. Sering
b. Kadang-kadang
c. Jarang sekali
d. Tidak pernah
17. Apakah anda memakai atasan atau kemeja yang sama selama 2 hari
berturut-turut?
a. Tidak pernah
b. Jarang sekali
c. Kadang-kadang
d. Sering
18. Apakah anda memakai rok atau celana yang sama selama 2 hari
berturut-turut?
a. Tidak pernah
b. Jarang sekali
c. Kadang-kadang
d. Sering
19. Apakah anda memakai pakaian dalam yang sama selama 2 hari
berturut-turut?
a. Tidak pernah
b. Jarang sekali
d. Sering
20. Apakah anda keluar rumah tanpa cuci muka dan mandi selama 2 hari
berturut-turut?
a. Tidak pernah
b. Jarang sekali
c. Kadang-kadang
