1
Lampiran III
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup
Nomor : 04 Tahun 2009
Tanggal : 25 Maret 2009
HASIL UJI TIPE EMISI GAS BUANG KENDARAAN BERMOTOR TIPE BARU
DITERBITKAN UNTUK : ... Issued for
IDENTITAS KENDARAAN YANG DIUJI Test Vehicle Identification
Nama Pabrik : ……… Manufacturer
Model/Tipe : ……… Model/Type
Nomor Rangka : ……… Frame Number
Nomor Mesin : ……… Engine Number
Tanggal Pengujian : ……… Testing Date
Laporan ini terdiri atas: ………….. halaman
This report includes pages
Diterbitkan, ………