BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
1. Osteoartritis
1.1. Pengertian osteoartritis
Osteoartritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif yang terjadi pada keseluruhan dari sendi yang mengalami perubahan secara patologis yang ditandai dengan kerusakan tulang rawan (kartilago) hyalin sendi, meningkatnya ketebalan serta sklerosis dari lempeng tulang, pertumbuhan osteofit pada tepi sendi, meregangnya kapsula sendi, timbulnya peradangan, dan melemahnya otot-otot yang menghubungkan sendi (Felson, 2008).
1.2. Faktor-faktor risiko osteoartritis
Ada beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko terjadinya OA, antara lain :
1. Usia
Usia adalah faktor risiko yang paling penting pada OA. Prevalensi OA akan meningkat seiring bertambahnya usia. Peningkatan OA ini terjadi pada usia lebih dari 65 tahun dengan rata-rata usia pada laki-laki 59,7 tahun dan rata-rata usia pada perempuan 65,3 tahun (Isbagio, 2006).
2. Jenis kelamin
OA umumnya terjadi dua kali lipat pada wanita dibanding pria. Wanita dengan umur diatas 50 tahun dapat meningkatkan risiko terjadinya
OA. Pada wanita kulit hitam lebih tinggi untuk terjadinya OA dibanding pada wanita kulit putih, sedangkan pada pria kulit hitam memiliki risiko yang sama dengan pria kulit putih untuk terjadinya OA (Arthritis Foundation, 2008).
3. Ras/warna kulit
OA diduga juga disebabkan oleh faktor ras. OA lebih banyak ditemukan pada ras kulit berwarna dibandingkan kulit putih (Maharani, 2007).
4. Aktivitas fisik
Aktivitas dan latihan yang normal tidak menyebabkan OA, tetapi aktivitas yang dilakukan sangat berat, berulang atau pekerjaan yang menuntut penggunaan fisik akan meningkatkan risiko OA. Pekerja yang sering membebani sendi lutut mempunyai risiko lebih besar dibanding dengan pekerja yang jarang membebani sendi lutut (Arthritis Foundation, 2008).
5. Trauma
Trauma dapat mengakibatkan rusaknya rawan sendi, baik yang bersifat trauma akut maupun trauma berulang yang melebihi kekuatan otot dan tendon periartikular untuk menahan beban mekanik dan menyalurkannya ke rawan sendi, sendi menjadi rusak hingga dapat menimbulkan OA (Maharani, 2007).
6. Faktor genetik
Faktor genetik berperan utama dalam timbulnya OA. Jika salah satu anggota keluarga memiliki riwayat OA, maka orang tersebut mempunyai kesempatan besar untuk terjadinya OA (Arthritis Foundation, 2008).
7. Nutrisi
Penelitian menunjukkan faktor nutrisi mempengaruhi perjalanan penyakit OA. Asupan makanan yang mengandung banyak mikronutrien, seperti vitamin E, vitamin C, dan buah-buahan yang mengandung karoten yang dapat mencegah terjadinya OA. Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa ada dampak antioksidan dari vitamin C dan vitamin E. Vitamin C dibutuhkan pada metabolisme kolagen dan vitamin E mempunyai dampak pada inflamasi ringan atau sinovitis yang terjadi pda OA. Kekurangan vitamin D juga berhubungan dengan peningkatan risiko penyempitan ruang sendi dan progresivitas penyakit OA (Arthritis Foundation, 2008).
8. Penyakit sendi lainnya
OA juga dapat terjadi akibat dari kerusakan dari berbagai penyakit sendi yang jarang terjadi, seperti gout atau asam urat yang terjadi selama bertahun-tahun sebelumnya (Eustice, 2007).
9. Obesitas
Berat badan lebih berhubungan dengan meningkatnya risiko timbulnya OA baik pada wanita maupun pria. Kegemukan tidak hanya
berkaitan dengan OA pada sendi yang menanggung beban, tetapi juga dengan OA sendi lain seperti tangan atas sternoklavikula. Selain faktor mekanis yang berperan (karena meningkatnya beban mekanis), diduga terdapat faktor lain (metabolik) yang berperan pada timbulnya kaitan tersebut. Peran faktor metabolik dan hormonal berhubungan erat antara OA dan kegemukan yang didukung adanya kaitan antara OA dengan penyakit jantung koroner, diabetes mellitus, dan hipertensi (Isbagio, 2006).
1.3. Patofisologi osteoartritis
Faktor-faktor risiko di atas selanjutnya menyebabkan kerusakan pada daerah sendi melalui tiga mekanisme yaitu peningkatan Matrix Metalloproteases (MMP), inflamasi pada membran sinovial, dan stimulasi produksi nitric oxide (Sarzi-Puttini, et all, 2005; Wilke, n.d.).
1. Peningkatan Matrix Metalloproteases (MMP)
Collagenase, sebuah enzim MMP bertanggung jawab atas degradasi kolagen, begitu juga stromelysin bertanggung jawab atas degradasi proteoglikan. Sebuah enzim yang disebut Aggrecanase juga bertanggung jawab atas degradasi proteoglikan.
2. Inflamasi membran sinovial
Sintesis mediator-mediator seperti interleukin-1 beta (IL-1) dan TNF-alfa (Tumor Necrosis Factor) pada membran sinovial menyebabkan degradasi tulang rawan. Sitokin ini mampu meningkatkan sintesis enzim MMP, menghambat sintesis fisiologis utama inhibitor dan menghambat sintesis bahan-bahan matriks misalnya kolagen dan proteoglikan. Aksi IL-1 dan TNF-alfa pada proses enzim, dikombinasikan dengan penekanan sintesis matriks, menghasilkan degradasi yang parah dalam tulang rawan.
3. Stimulasi Produksi Nitric oxide
Disamping 2 mekanisme di atas, terdapat pula mekanisme lain yaitu IL-1 memunculkan efek yang dapat menyebabkan inflamasi dengan menstimuli produksi Nitric Oxide (NO). NO juga dapat menghambat produksi kolagen dan sintesis proteoglikan. Skema 2.1 menggambarkan patofisiologi terjadinya OA
Collagenase Stromelysin Aggrecanase
Inhibit Collagen Inhibit Proteoglycan
Production
Nitric Oxide Production
IL-1 inactive and TNF-alpha Active IL-1 ICE (IL-1 ceonverting enzyme)
Diperoleh dari “Current Perspectives”, (hal. 4)
Skema 2.1.Patofisiologi terjadinya osteoartritis ↑MMP
(PROTENASE)
Destruction of Extracellular matrix
Influx of Matrix components into synovial fluid
Inflammation of Synovial Membrane
1.4. Klasifikasi osteoartritis
Berdasarkan penyebabnya osteoartritis diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu osteoartritis primer dan osteoartritis sekunder. Osteoartritis primer disebut idiopatik karena disebabkan faktor genetik yaitu dengan adanya abnormalitas kolagen sehingga mudah rusak. Sedangkan osteoartritis sekunder adalah penyakit yang didasari kelainan endokrin, inflamasi, metabolik, pertumbuhan, mikro dan makro trauma, imobilitas yang terlalu lama serta faktor risiko lainnya, seperti obesitas dan sebagainya (Maharani, 2007).
Tabel 2.1. Klasifikasi Osteoartritis
Metabolik Kelainan Anatomi/Struktur Sendi Trauma Inflamasi 1. Artritis Kristal (Gout,Calciu m pyphosphate dehydrate atrhropaty/p seudogout) 2. Akromegali 3. Okronosis (alkaptonuri a) 4. Hemokroma tosis 5. Penyakit Wilson 1. Slipped femoral epiphysis 2. Epiphyseal dysplasias 3. Penyakit Blount’s 4. Penyakit Legg-Perthe 5. Dislokasi koksa congenital 6. Panjang tungkai tidak ama 7. Deformitas valgus/varus 8. Sindroma hipermobiliti 1. Trauma sendi mayor 2. Fraktur pada sendi atau osteonekrosis 3. Bedah tulang (contoh menisektomi) 4. Jejas kronik (artropati okupasional/terka it pekerjaan), beban mekanik kronik (obesitas) 1.Semua atropati inflamasi 2.Artritis septic
Sumber : Sellam J dkk. Osteoarthritis : pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In EULAR Compendium in Rheumatic disease, 2009: 444-63.
1.5. Penatalaksanaan osteoartritis
Penatalaksanaan osteoartritis haruslah bersifat multifokal dan individual. Tujuan dari penatalaksanaan adalah untuk mencegah atau menahan kerusakan yang lebih lanjut pada sendi tersebut dan untuk mengatasi nyeri dan kaku sendi guna mempertahankan mobilitas (Price & Wilson, 2002). Ada dua penatalaksanaan pada osteoartritis, yaitu :
1.5.1. Terapi Nonfarmakologis
a. Edukasi
Edukasi atau penjelasan kepada pasien perlu dilakukan agar pasien dapat mengetahui serta memahami tentang penyakit yang dideritanya, langkah-langkah agar penyakitnya tidak bertambah semakin parah, dan agar persendiaanya tetap terpakai (Soeroso, 2006).
b. Terapi fisik atau rehabilitasi
Pasien dapat mengalami kesulitan berjalan akibat rasa sakit. Terapi ini dilakukan untuk melatih pasien agar persendianya tetap dapat dipakai dan melatih pasien untuk melindungi sendi yang sakit (Soeroso, 2006).
c. Penurunan berat badan
Berat badan yang berlebih merupakan faktor yang memperberat OA. Oleh karena itu, berat badan harus dapat
dijaga agar tidak berlebih dan diupayakan untuk melakukan penurunan berat badan apabila berat badan berlebih (Soeroso, 2006).
1.5.2. Terapi farmakologis
Penanganan terapi farmakologi melingkupi penurunan rasa nyeri yang timbul, mengoreksi gangguan yang timbul dan mengidentifikasi manifestasi-manifestasi klinis dari ketidakstabilan sendi (Felson, 2006).
a. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (AINS), Inhibitor Siklooksigenase-2 (COX-2), dan Asetaminofen
Untuk mengobati rasa nyeri yang timbul pada OA lutut, penggunaan obat AINS dan Inhibitor COX-2 dinilai lebih efektif daripada penggunaan asetaminofen. Namun karena risiko toksisitas obat AINS lebih tinggi daripada asetaminofen, asetaminofen tetap menjadi obat pilihan pertama dalam penanganan rasa nyeri pada OA. Cara lain untuk mengurangi dampak toksisitas dari obat AINS adalah dengan cara mengombinasikannnya dengan menggunakan inhibitor COX-2 (Felson, 2006).
b. Chondroprotective Agent
Chondroprotective Agent adalah obat – obatan yang dapat menjaga atau merangsang perbaikan dari kartilago pada pasien OA. Obat – obatan yang termasuk dalam kelompok obat ini adalah : tetrasiklin, asam hialuronat, kondroitin sulfat, glikosaminoglikan, vitamin C, dan sebagainya (Felson, 2006).
2. Nyeri osteoartritis
2.1. Ciri khas nyeri osteoartritis
Nyeri pada penyakit osteoartritis terutama disebabkan oleh adanya inflamasi yang mengakibatkan dilepaskannya mediator-mediator kimiawi. Kinin dan mediator kimiawi lainnya dapat merangsang timbulnya rasa nyeri. Prostaglandin berperan dalam meningkatkan dan memperpanjang rasa nyeri yang disebabkan oleh suatu rangsangan/stimulus (Isbagio, 1995).
Junaidi (2006) menyatakan bahwa gejala klinis OA pada saat yang bersamaan bisa banyak sendi yang mengalami peradangan. Biasanya peradangan bersifat simetris. Jika suatu sendi pada sisi kiri tubuh terkena, sendi yang sama di kanan tubuh juga meradang. Sendi yang pertama kali meradang adalah sendi-sendi kecil di jari tangan, jari kaki, tangan, kaki, pergelangan tangan, siku, dan pergelangan kaki. Sendi yang meradang biasanya menimbulkan nyeri dan menjadi kaku secara simetris, terutama pada saat bangun tidur atau setelah lama tidak melakukan aktivitas fisik.
Sendi yang terserang akan membengkak, membesar, dan segera terjadi kelainan bentuk. Jari-jari pada kedua tangan cenderung membengkok ke arah kelingking sehingga tendon pada jari-jari tangan bergeser dari tempatnya. Pembengkakan pergelangan tangan dapat mengakibatkan terjadinya sindromterowongan karpal.
Sifat sistemik pada kategori penyakit OA yang dikenal sebagai penyakit jaringan ikat dicerminkan dalam bentuk proses inflamasi yang tersebar luas. Meskipun berfokus pada persendian inflamasi juga melibatkan bagian- bagian tubuh lainnya seperti vaskulitis, jantung, paru, dan ginjal (Brunnert & Suddarth, 2001).
Sekitar 10% OA muncul secara akut sebagai poliartritis, yang berkembang cepat dalam beberapa hari. Pada sepertiga pasien, gejala mula-mula monoartritis lalu poliartritis. Terjadi kekakuan paling parah pada pagi hari, yang berlangsung sekitar 1 jam dan mengenai sendi secara bilateral. Episode-episode perandangan diselingi oleh remisi dan rentang gerak berkurang (Junaidi, 2006).
2.2. Mekanisme terjadinya nyeri osteoartritis
Nyeri sendi pada OA sering dikeluhkan sebagai nyeri dalam, terlokalisasi di sendi yang terkena. Biasanya, nyeri OA diperberat oleh pemakaian sendi dan menghilang dengan istirahat, tetapi seiring dengan perkembangan penyakit nyeri tersebut menjadi menetap. Nyeri malam hari, yang mengganggu tidur, sering timbul pada OA panggul lanjut dan mungkin melemahkan pasien. Karena kartilago sendi tidak memiliki persarafan, nyeri sendi pada OA berasal pada
struktur lain (Sinovium, tulang subkondoral, osteofit, ligamentum, kapsul, dan otot). Pada beberapa pasien, nyeri ini mungkin disebabkan oleh pereganganujung saraf di periosteum yang menutupi osteofit. Pada pasien lain, nyeri mungkin timbul dari fraktur mikro di tulang subkondoral atau hipertensi medularis yang disebabkan oleh gangguan aliran darah akibat penebalan trabekula subkondoral. Kejang otot dan instabilitas sendi menyebabkan peregangan kapsul sendi juga dapat merupakan sumber nyeri (Isselbacher, 2000)
2.3. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri osteoartritis
Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri osteoartritis menurut Potter & Perry (2005), adalah :
1. Usia
Usia merupakan variabel yang mempengaruhi nyeri osteoartritis, khususnya pada masa anak-anak dan usia lanjut. Perbedaan perkembangan, yang ditemukan diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi respon anak-anak dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
2. Jenis kelamin
Gill (1990 dalam Potter & Perry, 2005) menyatakan umumnya tidak ada perbedaan yang signifikan antara pria dalam merespon nyeri tetapi wanita lebih cendrung sensitif bila mengalami nyeri dibanding pria.
3. Kebudayaan
Keyakinan dan nilai budaya mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa yang diterima oleh kebudayaan mereka.
4. Perhatian
Perhatian yang meningkat berhubungan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan (distraksi) berhubungan dengan respon nyeri yang menurun.
5. Ansietas
Hubungan nyeri dengan ansietas bersifat komplek. Ansietas seringkali meningkatkan persepsi tentang nyeri tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.
6. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri sebelumnya tidak selalu berarti bahwa individu itu akan menerima nyeri yang lebih mudah pada masa yang akan datang.
7. Dukungan keluarga dan sosial
Faktor lainnya yang bermakna mempengaruhi respon nyeri adalah kehadiran orang-orang terdekat bagaimana sikap mereka terhadap klien individu yang mengalami nyeri sering kali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat, untuk memperoleh dukungan, bantuan atau perlindungan (Poter & Perry, 2005).
8. Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri, kelelahan menyebabkan nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping.
2.4. Laporan nyeri
Metode ini mendapatkan data yang kurang tepat atau akurat tetapi menghasilkan data yang realibel atau nyata tergantung keterbukaan tiap-tiap individu untuk mendeskripsikan karakter dan intensitas nyeri yang dialami (Dimatteo, 1991). Mengkaji laporan nyeri dapat dilakukan dengan wawancara, penilaian skala (rating scale), dan kuisioner (Brannon & Feist, 2007).
Penilaian rating scale dapat menggunakan Pain Numerical Rating Scale (PNRS). PNRS digunakan untuk ukuran intensitas nyeri (segera atau sekarang). Skala terdiri dari 11 poin terdiri dari 0 menunjukkan “tidak ada nyeri” dan 10 menunjukkan “nyeri sangat berat”, penilaian 1-4 disamakan dengan nyeri ringan, 5-6 untuk nyeri sedang, dan 7-10 untuk nyeri berat (Serlin dkk, 1995 dalam Harahap, 2007).
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak
Nyeri berat Nyeri
3. Ketidakmampuan (disability)
3.1. Definisi ketidakmampuan (disability)
Ketidakmampuan (disability) adalah suatu kondisi seseorang tidak dapat atau mengalami kesulitan untuk melakukan aktivitas hariannya dengan kewaspadaan, tanpa lelah, dan energi yang secukupnya (Salaffi, 2012).
Klasifikasi fungsi, ketidakmampuan (disbility), dan kesehatan internasional (International Classification of Functioning, Disability, and Health) membangun sebuah bahasa yang menggambarkan fungsi dan kondisi kesehatan.
Struktur klasifikasi fungsi, ketidakmampuan (disability), dan kesehatan internasional terdiri dari berbagai tingkatan. Fungsi dan disability termasuk kedalam bagian tingkatan tersebut. Fungsi adalah aspek positif dan ketidakmampuan (disability)adalah aspek negatif dari interaksi. Fungsi dan ketidakmampuan (disability) dibagi menjadi “struktur dan fungsi tubuh” dan “partisipasi aktivitas”. Fungsi tubuh adalah fisiologi dari sistem tubuh dan struktur tubuh adalah struktur atau bagian anatomi dari tubuh seperti organ. Aktivitas adalah sebuah eksekusi dari tugas atau tindakan. Partisipasi adalah keterlibatan manusia dalam situasi kehidupan (skema 1).
Skema 2.2. Terminologi ketidakmampuan (disability)Sumber: WHO, 2001.
Komponen dalam ICF saling berinteraksi satu sama lain meskipun jika salah satu komponen terpengaruh, itu mungkin dimodifikasi komponen lain atau terjadi kelainan kesehatan. Jika fungsi tubuh dan struktur dipengaruhi, hal ini menunjukkan sebuah kegagalan (impairment). Keterbatasan aktivitas disebut sebagai activity limitation dan dalam partisipasi adalah membatasi partisipasi. Selain itu, ICF “functioning” menyajikan terminologi yang menyangkut fungsi tubuh, aktivitas, dan partisipasi. Aspek negatif dari “functioning” adalah ketidakmampuan (disability) dan termasuk kegagalan (impairment), keterbatasan aktivitas dan pembatasan partisipasi (skema 2).
ICF Fungsi dan ketidakmampuan (disability) Struktur dan fungsi tubuh Aktivitas dan partisipasi
Kondisi kesehatan (kelainan atau penyakit)
Fungsi dan struktur tubuh Aktivitas partisipasi
Skema 2.3. Kondisi kesehatan Sumber : WHO, 2001.
3.2. Ketidakmampuan (disability) pasien pria dan wanita yang mengalami nyeri osteoartritis
Banyak penyakit kronis yang berhubungan dengan ketidakmampuan (disability), dapat dikatakan disability menjadi perhatian khusus dalam berlangsungnya aktivitas sehari-hari. Perilaku berjalan merupakan dasar untuk dapat melakukan kegiatan yang lain. Contohnya mampu berjalan ke toilet atau ke kamar mandi. Osteoartritis adalah kondisi yang lazim terkait penuaan salah satu gejala utama dari disability (Hobbs, 2010).
Faktor lingkungan
Tanda dan gejala utama osteoartritis adalah nyeri. Nyeri adalah gejala yang dapat memburuk ketika bergerak dan dapat terjadi juga ketika beristirahat. Hal ini dapat berubah dan semakin memburuk dalam jangka waktu tertentu dalam intesitas dan jenisnya, serta menjadi tidak terprediksi dan bertambah secara signifikan sehingga mempengaruhi aktivitas penderita osteoartritis (Hawker, Stewart, French et al., 2008). Studi kualitatif mengindikasikan bahwa osteoartritis erat kaitannya dengan nyeri pada saat bergerak dan beraktivitas (Gooberman-Hill, Woolhead, MacKichan et al., 2007).
Keterbatasan aktivitas atau disability merupakan hal yang paling erat kaitannya dengan penyakit osteoartritis. Dari data-data survey penderita osteoartritis di UK disimpulkan bahwa 81% pengalaman nyeri yang tetap dapat membatasi aktivitas harian (Arthritis Care, 2004). WHO (2004) menyatakan bahwa osteoartritis merupakan penyebab disability secara global.
