DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI SNI TIPE 5
APPICATION FOR SNI PRODUCT CERTIFICATION TYPE 5
I. INFORMASI UMUM (GENERAL INFORMATION)
1. Keterangan Pemohon (Applicant description) A. Produsen (Manufacturer)
a. Nama perusahaan (Company name)
b. Status kepemilikan (Ownership status) □ PMDN (domestic company) □ PMA (foreign company) □ Patungan (joint venture) c. Nama direktur (Director name)
d. Kewarganegaraan (Nationality) e. Alamat kantor (Head office address)
Telp (Telephone number) Fax. (Faximile number) E-mail
Website
f. Alamat pabrik (Factory office) Telp (Telephone number) Fax. (Faximile number) E-mail
Website
g. Nama penghubung (Contact person’s name)
Telp (Telephone number) Fax. (Faximile number) E-mail
Website
2. Keterangan Importir / Perwakilan Resmi di Indonesia (Importer / Authorized Representative Description)
a. Nama perusahaan (Company name)
b. Status kepemilikan (Ownership status) □ PMDN (domestic company) □ PMA (foreign company) □ Patungan (joint venture) c. Nama direktur (Director name)
d. Kewarganegaraan (Nationality) e. Alamat (Address)
Telp (Telephone number) Fax. (Faximile number) E-mail
Website
f. Nama penghubung (Contact person’s name)
Fax. (Faximile number) E-mail
Website
II. INFORMASI PRODUK (PRODUCT DESCRIPTION)
1. Nama produk (Product’s name) 2. No. SNI (SNI number)
3. Judul SNI (Standard title) 4. Merek Dagang (Merk/brand) 5. Tipe/jenis produk (Type of product) 6. Jenis kemasan & volume / netto (Type of
packaging & volume / netto)
7. Tujuan pasar (%) (Market destination (%)) Dalam negeri (Domestic) : % Luar negeri (Export) : %
III. PROSES PRODUKSI (PRODUCTION PROCESS)
1. Tahun mulai produksi (Year of production started)
2. Kapasitas produksi per hari (production capacity per day)
Kapasitas produksi per tahun (production capacity per year)
3. Jumlah total lini produksi (number of line production)
Untuk produsen AMDK
Jumlah line water treatment (number of water treatment line)
Jumlah line pengisian produk (number of product filling line)
4. Jumlah shift per hari (number of shift per day)
5. Total jumlah karyawan (total number of employee)
a. Karyawan tetap (permanent employee) b. Karyawan kontrak / harian (non permanent employee)
6. Jumlah karyawan tiap bagian (number of
employees in each division) Administrasi (Administration) :Produksi (Production) : Pengendalian Mutu (Quality control) : Gudang (Warehouse / logistic) :
IV. SUBKONTRAK, JIKA ADA (SUBCONTRACT, IF ANY)
1. Jumlah proses yang disubkontrakkan (number of processes subcontracted) 2. Proses yang disubkontakkan (Processes
subcontracted)
3. Nama perusahaan subkontraktor (Subcontractor name)
of subcontractor name)
V. SISTEM MANAJEMEN MUTU / KEAMANAN PANGAN (Quality / Food Safety Management System )
Perusahaan yang sudah memperoleh sertifikat Sistem Manajemen Mutu / Sistem Manajemen Keamanana Pangan, mohon mengisi keterangan pada tabel berikut
(Please fill out the following table if company has obtained the quality management system certificate or food safety management certificate from the third party)
1. Nama lembaga sertifikasi (Name of certification body)
2. Standar acuan sistem (System standard) 3. Ruang lingkup sertifikasi (Certification
scope)
4. Masa berlaku sertifikat (Certification validity period)
5. Tanggal pelaksanaan audit internal terakhir (Date of the last internal audit)
6. Tanggal pelaksanaan rapat tinjauan manajemen (Date of the last management review meeting)
VI. KEPEMILIKAN SPPT SNI DARI LSPRO LAIN (Ownership of SNI Certificate from other certification body)
1. Apakah perusahaan pernah mendapat SPPT SNI dari LSPro lain di Indonesia? (Bila Ya, jawablah pertanyaan No. 2 & 3) (Has the company ever obtained SNI certificate from other LSPro in Indonesia? If Yes, answer question No. 2&3)
2. Nama LSPro yang menerbitkan Sertifikat SNI
(Name of product certification body that issued the certificate)
3. Ruang lingkup sertifikasi dan masa berakhir sertifikat
(Scope of certification and validity period of the certificate)
VII. PENGENDALIAN MUTU (Quality Control)
1. Apakah perusahaan mempunyai fasilitas / laboratorium untuk menguji mutu produk? (Does the company have facilities / laboratory to test / control the product quality?)
Yes No
2. Jika “Ya”, apakah fasilitas / laboratorium tersebut terakreditasi?
(If “Yes”, is the facility / laboratory accredited?)
memmastikan mutu produk yang dihasilkan
(If “No”, how would the company ensure the quality of the product?)
VIII. KOMUNIKASI (Communication)
1. Bahasa apa yang digunakan di lokasi pabrik?
(What language that is used in the factory?)
2. Kesanggupan pemohon menyediakan penterjemah, jika tidak menggunakan bahasa Indonesia atau bahasa Inggris. (The company’s ability to provide the interpreter if not using English or Indonesian)
IX. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT TRANSPORTASI (Mileage, Travel Time and Means of Transportation)
A. JABODETABEK
(Jakarta, Bogor, Depok, Tangerang Bekasi Area)
1. Jarak tempuh (Km) Mileage (Km)
….... Km
2. Waktu tempuh (jam) Travel time (hour)
…… Jam (Hour)
3. Alat transportasi yang digunakan
- Kendaraan perusahaan / antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.
Transportation Device
- Pick up by company’s vehicle, taxi or others. Describe clearly.
B. LUAR JABODETABEK (Outside Jabodetabek Area)
1. Perjalanan 1 Journey 1
Taxi
□ LSPro BBIA Bogor – Bandara (Airport) Soekarno-Hatta
□ LSPro BBIA Bogor – Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma
□ LSPro BBIA Bogor – Stasiun Kereta Api (Train station)
□ LSPro BBIA Bogor – Terminal Bis (Bus Station)
□ LSPro BIA Bogor – Travel 2. Perjalanan 2
Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 1
Journey 2
□ Pesawat (airplane)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Kereta api (Train)
In accordance with the transportation that is used
in point 1 □ Travel (Rental car)…… Jam (hours) …… menit (minutes)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 2 menuju lokasi pabrik
Journey 3
From arrival place (point 2) to plant site
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
4. Perjalanan 4
Dari hotel ke lokasi pabrik
Journey 4
From hotel to plant site
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
C. LUAR NEGERI (Overseas)
1. Perjalanan 1 Journey 1
□ LSPro BBIA Bogor – Bandara (Airport) Soekarno-Hatta
□ LSPro BBIA Bogor – Bandara (Airport) Halim Perdana Kusuma
2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit - Singapura, transit 30 menit - Singapura-Narita Jepang, 7 Jam
Journey 2
By plane, describe in detail including transit point, final destination and duration of the flight.
Example:
- Jakarta-Singapore, 1 hour 30 minutes - Singapore, transit 30 minutes - Singapore-Narita Japan, 7 hours 3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 2 menuju tempat menginap, uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (Km) dan waktu tempuh.
Journey 3
From arrival place (point 2) to hotel, describe in details the vehicles that will be used, mileage (km) and duration of the trip (hour and minute)
….... Km
□ Pesawat (airplane)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Kereta api (Train)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Bis (Bus)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Dijemput (Picked Up)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
4. Perjalanan 4
Dari hotel ke lokasi pabrik
Journey 4
From hotel to plant site
□ Kereta api (Train)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Bis (Bus)
…… Jam (hours) …… menit (minutes) □ Dijemput (Picked Up)
…… Jam (hours) …… menit (minutes)
No. Nama peralatan (Name of equipment)
Jumlah (quantity)
Kalibrasi (calibration)
Keterangan (Remark) Ya
(Yes)
DAFTAR PERALATAN PENGUJIAN (List of testing equipments)
No. Nama peralatan (Name of
equipment)
Jumlah (quantity)
Kalibrasi (calibration)
Keterangan (Remark) Ya
(Yes) Tidak(No)
Bio data of Person In Charge to maintain the quality management system Nama :
Pendidikan terakhir (Education) : Jabatan (Position) : Perusahaan (Company) : Alamat (Address) : Telepon (Telephone number) : HP (handphone number) : E-mail :
1. Pengalaman Kerja (Working experiences)
No. Jabatan/Bidang Pekerjaan (Position / field of work)
Periode (period)
Instansi/perusahaan (company)
Keterangan (description)
2. Kursus/pelatihan (Course/training) No. Nama kursus/pelatihan
(Title of course/training)
Durasi (duration)
Tempat (place)
Penyelenggara (organizer)
Demikian biodata ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya (Thus, this bio data is made truthfully to be used as appropriate).
PT / CV ……….. (Company name) ………, ……… ….. (place, date)
Hormat saya (sincerely)
