PEDOMAN
PELAKSANAAN PEMBERKASAN
PENGANGKATAN TENAGA HONORER
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM
FORMASI 2009
BAGIAN MUTASI
Nomor : KP.03.01-SP.3.2/ Jakarta, 26 Agustus 2009 Lampiran : 1 (Satu) berkas
Kepada Yth. :
1. Para Sekretaris Satminkal
2. Para Kepala Dinas Provinsi Bidang Ke PU-an 3. Para Kepala Balai BidangKe PU-an
Di –
T E M P A T
Perihal : Daftar nominatif Tenaga Honorer yang diusulkan untuk mengisi Formasi Tahun 2009 dan Ujian Penyesuaian Ijazah Tahun 2009.
Bersama ini diberitahukan dengan hormat, hal-hal sebagai berikut : A. PEMBERKASAN TENAGA HONORER
Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : E.26-30/V.130-5/99 tanggal 17 Juli 2009 perihal sebagaimana tersebut di atas, maka berdasarkan hasil revisi yang baru kami terima tanggal 25 Agustus 2009, dengan hormat disampaikan bahwa :
1. Dalam rangka merealisasi pengangkatan tenaga honorer sebagaimana yang tercantum dalam Data Base tahun 2005, Kepala Badan Kepegawaian Negara dengan surat sebagaimana tersebut di atas telah menerbitkan Daftar nominatif tenaga honorer untuk diangkat sebagai Calon Pegawai negeri Sipil pada Formasi Tahun 2009 sebagaimana tersebut pada Lampiran I. 2. Sebagai persyaratan dan data pendukung usul permintaan Nomor Induk Pegawai dan
pengangkatan yang bersangkutan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, diharapkan agar tenaga honorer sebagaimana daftar Lampiran I dapat segera melengkapi berkas kepegawaian sebagaimana tersebut pada Lampiran II.
3. Untuk mempermudah pemberkasan dimaksud dapat dikoordinir dan diperiksa kelengkapannya oleh Dinas/Balai/Satker masing-masing dan akan dilakukan verifikasi ke daerah oleh Tim Verifikasi pada tanggal 5 s/d 8 September 2009.
B. UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH
Pendaftaran ulang dan pengambilan Nomor peserta ujian diselenggarakan pada hari Sabtu tanggal 5 September 2009 dengan menunjukkan berkas asli (Ijazah, Transkrip, SK Pangkat terakhir dan surat tugas) dan pelaksanaan ujian penyesuaian ijazah akan diselenggarakan pada
hari Minggu tanggal 6 September 2009 (daftar peserta sebagaimana tersebut pada Lampiran IV)
C. TEMPAT PELAKSANAAN
Tempat pelaksanaan butir A dan B di atas sebagaimana tersebut pada Lampiran III. .
D. LAIN-LAIN
Keterangan lebih lengkap dapa dilihat pada Website Dep.PU “ www.pu.go.id “.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN
DAN ORTALA,
Dr. YADI SISWADI NIP. 110024626 TEMBUSAN disampaikan dengan hormat, kepada :
1. Sekretaris Jenderal Departemen Pekerjaan Umum di Jakarta (sebagai laporan); 2. Pertinggal.
Lampiran I
DATA PENDUKUNG
USUL PENGANGKATAN PEGAWAI HARIAN PROYEK / TENAGA HONORER MENJADI
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
Untuk merealisasi permintaan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan pengangkatan tenaga honorer Departemen Pekerjaan Umum menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, kepada tenaga honorer sebagaimana tersebut pada daftar lampiran I, diwajibkan untuk melampirkan data pendukung sebagai berikut :
1. Pas photo terbaru
Berwarna atau black and white, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan di belakangnya dituliskan nama lengkap dan kelahiran.
2. Surat Lamaran (contoh format sebagaimana anak lampiran 02)
Ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam.
3. Fotocopy Ijazah sesuai dengan pendidikan yang tersebut pada daftar nominatif (lampiran I )
Fotocopy Ijazah yang dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil adalah ijazah yang sesuai atau tercantum dalam data base atau daftar nominatif sebagaimana lampiran I dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan anak lampiran 1.a dan 1.b Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002. Bagi ijazah yang mengalami kerusakan, cacad atau hilang, dibuat surat keterangan sebagai pengganti ijazah yang rusak, cacad atau hilang dari sekolah dan ditanda tangani oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan serta diketahui oleh Diknas serendah-rendahnya pejabat eselon III (Kabag TU tidak diperbolehkan) dengan menyebutkan bahwa surat keterangan tersebut sebagai pengganti ijazah yang cacad, rusak atau hilang.
4. Daftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat Hidup (DRH) harus diisi dan ditulis tangan sendiri dengan menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam.
Daftar Riwayat Hidup hendaknya diisi lengkap :
o Keterangan perorangan diisi sesuai dengan data yang tertera pada ijazah
o Data pendidikan diisi lengkap terutama tahun kelulusan yang tertera pada ijazah.
o Pada butir (3) keterangan lain yang dianggap perlu agar diisi/ditulis dengan Nomor dan tanggal surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah.
5. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-e
Sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002, yang berisi tentang :
1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan;
2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil 4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia
5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Sesuai dengan anak lampiran I-a Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007, yang berisi tentang :
1) Masa yang bersangkutan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus
2) Tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi
Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh Ka. Satker/Ka. SNVT/Ka Balai Kecil dengan diketahui/ disahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon II (Sekretaris Satminkal/Ka Biro/Ka Pusat/ Ka Balai Besar.
7. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-g
Surat pernyataan ini digunakan sebagai pendukung Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai pegawai harian atau Surat Perjanjian Kerja (SPK) yang tidak menyebutkan beban anggaran.
8. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga honorer
Surat keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer yang diterbitkan setiap tahun secara berurutan dan disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT.
Untuk surat keputusan yang pertama dan terakhir selain disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT dimaksud diketahui pula oleh Pejabat Eselon II.
Bagi yang tidak dapat melampirkan surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai harian/tenaga honorer dapat melampirkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) sebagai penggantinya dengan melampirkan pula surat pernyataan yang menyatakan bahwa pembayaran upah/gaji yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) sebagaimana dimaksud pada butir 7 di atas.
9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian
Selain melampiri Surat KeteranganCatatan Kepolisian yang asli, melampirkan pula fotocopy yang dilegalisir/disahkan oleh Pejabat Kepolisian setempat dan masa berlakunya sekurang-kurangnya
tanggal 1 November 2009.
10. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter
Surat keterangan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.
11. Surat Keterangan Bebas Narkoba
Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah.
Surat keterangan dimaksud harus dilampiri dengan hasil pemeriksaan laboratorium.
11. Surat keterangan pencari kerja
Surat keterangan pencari kerja atau biasa disebut kartu kuning yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja wilayah masing-masing dan masa berlakunya sekurang-kurangnya tanggal 1 November 2009.
CATATAN :
Berkas/data pendukung dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing dimasukkan dalam Map Snelhekter :
1. Warna Merah : Untuk Sarjana (S1) dan Diploma IV 2. Warna Hijau : Untuk Sarjana Muda dan Diploma III
3. Warna Kuning : Untuk Diploma II, I dan SLTA atau yang setingkat 4. Warna Biru : Untuk SLTP atau yang setingkat
5. Warna Coklat : Untuk Sekolah Dasar atau yang setingkat.
Jakarta, 26 Agustus 2009 KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN
DAN ORTALA,
Dr. YADI SISWADI NIP. 110024626
(Contoh lamaran pekerjaan)
Lampiran : 1 (Satu) berkas ………., ………. 2009
Kepada Yth.
Bapak Menteri Pekerjaan Umum
C.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Di –
J A K A R T A
Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a : ………
Tempat, tanggal lahir : ………
Pendidikan / Jurusan : ……… / ………
A l a m a t : ………..
………..
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam rangkap 3 (tiga) disertai lampiran, sebagai berikut :
1. Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (Hitam putih atau berwarna) sebanyak 8 (delapan) lembar
2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir disertai dengan transkrip/daftar nilai yang telah dilegalisir
3. Daftar Riwayat Hidup sesuai blanko BKN (Asli dan dua copy)
4. Surat pernyataan tenaga honorer yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.e
5. Surat pernyataan dari Atlas yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.f 6. Surat pernyataan dari Pejabat Eselon II yang menyatakan bahwa pembayaran gaji/ upah yang
bersangkutan dibebankan pada APBN sebagaimana contoh pada anak lampiran II.g.
7. Fotocopy surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir.
8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter (Asli dan dua copy yang dilegalisir dokter) 9. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium (Asli dan dua copy yang dilegalisir
dokter)
10. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Departemen Tenaga Kerja (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang)
11. Surat keterangan catatan kepolisian (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang).
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(……….) Nama Jelas
CATATAN :
1. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam;
2. Kalimat pada butir (2) yang tercetak tebal ditulis untuk jenjang pendidikan DIII/Sarmud dan DIV/S1 dan bagi SD/SLTP/SLTA kalimat tersebut dihilangkan.
Anak Lampiran II-b
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI
PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota (Kabag Tata Usaha tidak diperkenankan)
2 Universitas / Institut
Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik
3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu
Ketua Bidang Akademik
Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 Akademi dan
Politeknik
Direktur dan Pembantu
Direktur Bidang Akademik
Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PTS Agama
Islam
Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang dan berkompe ten pada Kopertis
6 PTS Agama
Hindu / Budha / Kristen / Katholik
Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan
Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN
MENGESAHKAN
SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG
HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLIPEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY
1 2 3 4
1 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kabag / Kabid / Kasubdin yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota (Kabag Tata usaha tidak diperkenankan)
2 Universitas / Institut
Pimpinan Universitas / Institut yang bersang kutan
Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik
3 Sekolah Tinggi Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersang kutan
Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 Akademi dan
Politeknik
Pimpinan Akademi dan Politeknik yang ber sangkutan
Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PTS Agama
Islam
Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan
Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis 6 PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik Rektor/Dekan/Ketua/ Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersang kutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama Kakandep Agama Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan
Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 Cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N.I.P3 Pangkat dan Golongan Ruang
4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *)
6 A g a m a
7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)
a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota 8 Alamat Rumah e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas 9 Keterangan Badan g. Cacat tubuh 10 Kegemaran ( Hobby )
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKA DEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/ THN IJAZAH/ TANDA LULUS/ SKET TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
SURAT KEPUTUSAN NO PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLA KU TMT GAJI POKOK PEJA BAT NOMOR TGL PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
SURAT KEPUTUSAN NO JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK
PEJABAT NOMOR TANGGAL
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO N A M A TGL. LAHIR /
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO N A M A TGL. LAHIR /
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO N A M A JENIS KELAMIN
TGL. LAHIR /
UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN
TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5
1 Keterangan Berkelakuan Baik
2 Keterangan Berbadan Sehat
3 Keterangan lain yang dianggap perlu :
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………., ……… YANG MEMBUAT
(………) PERHATIAN :
1. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam;
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf;
Anak Lampiran II-e
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Tempat dan tanggal lahir :
A g a m a :
A l a m a t :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
………., ………. YANG MEMBUAT PERNYATAAN
Anak Lampiran II-f
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a :
Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :
N a m a :
Tempat / Tgl. Lahir : Pendidikan / Jurusan :
Unit Kerja :
A l a m a t :
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal ………. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan.
……….., ……… Disahkan
Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan, ………. **) ……….. *)
(_______________________) (_______________________) NIP. ………. NIP. ……….
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.
Anak Lampiran II-g
SURAT PERNYATAAN
Nomor :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a :
Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Gol. Ruang :
Jabatan *) :
Unit Organisasi :
Instansi :
dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer tersebut di bawah ini :
N a m a :
Tempat / Tgl. Lahir : Pendidikan / Jurusan : Unit Kerja /Satminkal :
adalah benar bekerja pada ………. sejak ………..
………….. sampai dengan ………., dan pembayaran gaji/upah yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memperkuat Surat Perjanjian Kerja dimaksud.
………, ………2009 Disahkan
Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan, ………. **) ……….. *)
(_______________________) (_______________________) NIP. ………. NIP. ……….
*) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud
**) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.
Lampiran III
LOKASI PELAKSANAAN PEMBERKASAN
USUL PENGANGKATAN TENAGA HONORER DEP PEKERJAAN UMUM MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMASI TAHUN 2009 PESERTA NO PROVINSI
LOKASI PEMBERKASAN
DAN UJIAN P.I. PHP UPI
PETUGAS 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nanggroe Aceh Darussalam Sumatera Utara ) Riau ) Sumatera Barat Sumatera Selatan ) Bengkulu ) Jambi ) Babel ) Lampung DKI Jakarta ) Banten ) Kalimantan Barat ) Kalimantan Timur Kalimantan Selatan ) Kalimantan Tengah) ) ) ) )
Dinas PU & Praswil NAD
Balai Diklat I Medan
BWS Sumatera V Padang
Balai Diklat VII Palembang
BBWS Mesuji Sekampung Bandar Lampung
Ruang Rapat Biro Kepegawaian & Ortala
Dinas PU Kimpraswil Provinsi
Kalimantan Timur
Balai Diklat VIII Banjar Masin 130 105 40 15 49 89 34 0 89 55 40 43 56 51 56 88 31 19 37 28 17 22 5 57 150 41 3 43 40 21 1 1 1 1 1 1 1 1 Samin, S.Sos Haris, SE Maryati K, S.Sos
Dra. Nani Susilowati
Budi Tiarsa, S.Sos
Dra. Ariani
Endang M, S.Sos
PESERTA
NO PROVINSI LOKASI
PEMBERKASAN PHP UPI PETUGAS
1 2 3 4 5 6 16 17 18 19 20 21 22 23 25 26 27 28 29 30 31 Jawa Barat D.I. Yogyakarta ) Jawa Tengah ) Jawa Timur Sulawesi Utara ) Gorontalo ) Sulawesi Tengah Sulawesi Tenggara Sulawesi Selatan ) Sulawesi Barat ) Maluku
Irian Jaya Barat ) Papua ) B a l i Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur ) ) ) 1 ) Balai Diklat II Bandung
Balai Diklat III Yogyakarta Balai Diklat IV Surabaya Dinas PU Provinsi Sulawesi Utara Dinas PU / Kimpraswil Provinsi Sulawesi Tengah Dinas PU Provinsi Sulawesi Tenggara Balai Diklat V Makassar BP Jalan Nasional IX Ambon BWS Papua Balai Penataan Ruang Wredapura Denpasar Dinas PU/Kimpras wil Provinsi NTB Mataram Dinas PU Provinsi NTT Kupang 147 31 89 83 89 15 66 142 224 0 37 3 48 51 180 109 115 36 35 72 30 5 12 22 127 6 23 28 0 20 106 32 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Drs. Mardjuni Diana, S.Kom Yudiantoro, SH Wintarsih Sungkono, SE Purnomo S, SH Endang S, S.Sos
Gamar Alhamid, S.Sos
Moh. Toha, S.Sos
Susilowati, SH
Ir. Eko Winarno, MT
SP.3.2-dok.pemberkasan-cpns-09
Anak Lampiran II.h
C E K L I S T
BERKAS USUL PENGANGKATAN
TENAGA HONORER (PHP) SEBAGAI CALON PNS
FORMASI TAHUN 2009
N A M A :
LAHIR : PENDIDIKAN :
UNIT KERJA / SATMINKAL :
PROVINSI : KELENGKAPAN NO DATA PENDUKUNG ADA TDK ADA KETERANGAN 1 2 3 4 5
1 Pas photo 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar
2 Fotocopy ijazah yang dilegalisir 3 Daftar Riwayat Hidup
4 Surat Pernyataan Ybs
5 Surat Pernyataan absah dan memiliki disiplin dan integritas yang tinggi 6 Surat Pernyataan APBN
7
SK Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer/PHP dan atau Surat Perjanjian Kerja yang dilegalisir
8 Surat Lamaran
9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 10 Surat Keterangan Sehat Jasmani &
Rohani
11 Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Laboratorium
12 Surat Keterangan Pencari Kerja (Kartu Kuning Dep Nakertrans
CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.
………., September 2009
(______________________) NIP.
