Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

(1)

FORMULIR APL.01

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI SKEMA PERSONIL K3

LSP-PEM FORM APL-01-2021 1

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap ^:

Perpanjangan

:

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir ^:

b. Data Pekerjaan Sekarang Nama Lembaga/

Perusahaan ^:

Jabatan ^:

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax : E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)

Judul : PERSONIL K3

Nomor : SKM-PEM.001/PK3/VI/2021

Tujuan Asesmen :

NIK ( No. KTP )*

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita * Kebangsaan :

Sertifikasi

Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT) Rekognisi Pembelajaran Lampau Lainnya

Edisi 01

Halaman 1-3

: ( Checklist Jika Perpanjangan Sertifikat Sebelumnya )

No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021 Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

X

(2)

FORMULIR APL.01

Daftar Unit Kompetensi:

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi

01. M.71KKK01.001.1 Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja.

02. M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat.

03. M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3.

04. M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja.

05. M.71KKK01.005.1 Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja.

06. M.71KKK01.006.1 Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja.

07. M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat.

08. M.71KKK01.008.1 Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja.

09. M.71KKK01.009.1 Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja.

10. M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3.

11. M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3.

12. M.71KKK01.012.1 Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3.

13. M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

No. Bukti Persyaratan Dasar

Ada

Tidak Memenuhi Ada

Syarat

Tidak Memenuhi

2.

Berpengalaman minimal 1 tahun di bidang Keselamatan & Kesehatan Kerja, atau

b. Bukti Kelengkapan administrasi :

No. Bukti Persyaratan Lampiran Bukti*

Syarat 1. Pendidikan minimal SMA/SMK Sederajat atau

Ada Tidak ada 1. Fotocopy E-KTP

2. Pas Photo 3 X 4 ( 3 lembar ) 3. Curicullum Vitae (CV)

Edisi 01

Halaman 2-3

Lulus Pelatihan Keselamatan & Kesehatan Kerja Umum pelatihan.

dari LPK PEM INDONESIA dibuktikan dengan sertifikat 3.

(3)

FORMULIR APL.01

Rekomendasi (diisi oleh LSP / TUK):

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon,

* coret yang tidak sesuai

Pemohon : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Staf Administrasi LSP /TUK :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal maka pemohon:

Sebagai peserta sertifikasi

Edisi 01

Halaman 3-3

Diterima / Tidak diterima *)

(4)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 1-11

LSP-PEM.FORM APL-02-2021 1

PANDUAN ASESMEN MANDIRI Instruksi:

• Isi kolom di sebelah kanan dengan mendaftar bukti yang Anda miliki untuk menunjukkan bahwa Anda melakukan tugas-tugas ini.

Unit Kompetensi -1.

kerja

Kriteria Unjuk Kerja:

Sertifikat Pelatihan K3 Pengalaman Kerja K3 Ijazah

Kriteria Unjuk Kerja: Sertifikat Pelatihan K3

Pengalaman Kerja K3 Ijazah

risikoK3.

No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/X/2021 Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

• Baca setiap pertanyaan di kolom sebelah kiri

• Beri tanda centang () pada kotak jika Anda yakin dapat melakukan tugas yang dijelaskan.

M.71KKK01.001.1 MerancangStrategiPengendalianRisikoK3diTempatKerja.

Dapatkah Saya ...? K BK Bukti yang relevan

Elemen-1. Merencanakan pengendalian risiko K3 di tempat

1.1 Menganalisis Hasil identifikasi faktor bahaya pada setiap lokasi di tempat kerja.

1.2 Menilai Faktor bahaya sesuai metode penilaian risiko K3 yang ditentukan.

Elemen-2 : Merancang pengendalian risiko K3 di tempat kerja sesuai hirarki.

2.1 Menetapkan Hasil penilaian risiko sesuai tingkat risiko K3.

2.2 Merancang Pengendalian risiko K3 sesuai skala prioritas dan hirarki pengendalian.

Elemen-3 : Meninjau kembali rancangan pengendalian risiko K3 di tempat kerja.

3.1 .Mengkomunikasikan Rancangan pengendalian risiko K3 kepada pihak-pihak terkait

3.2 Memperbaiki Dokumen rancangan pengendalian risiko K3 sesuai hasil komunikasi.

Elemen-4 : Melaporkan hasil rancangan pengendalian

4.1 Mmenyusun Hasil perbaikan rancangan pengendalian risiko K3 sesuai format.

4.2 Melaporkan Dokumen hasil rancangan pengendalian risiko K3 pada atasan dan pihak terkait

4.3 Mendokumentasikan Dokumen hasil rancangan pengendalian risiko K3 sesuai prosedur.

(5)

FORMULIR APL.02

No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VI/2021

Edisi 01

Halaman 2-11

Unit Kompetensi -2.

1.2 Mengidentifikasi Sumber daya berkaitan dengan tanggap darurat berdasarkan ketersediaan dan kebutuhan.

Elemen-2 :Membuat rancangan sistem tanggap darurat di tempat kerja.

2.1 Membuat Sistem tanggap darurat sesuai hasil identifikasi potensi situasi dan kondisi darurat.

2.2 Menetapkan Sumberdaya tanggap darurat pada lokasi sesuai kebutuhan dalam sistem tanggap darurat.

2.3 Menentukan Tim tanggap darurat sesuai tanggungjawab dan wewenangnya.

Elemen-3 :Meninjau kembali rancangan sistem tanggap darurat.

3.1 Mengkomunikasikan Rancangan sistem tanggap darurat kepada pihak-pihak terkait di internal dan eksternal

perusahaan.

3.2 Menyempurnakan Dokumen rancangan sistem tanggap darurat disempurnakan sesuai hasil komunikasi

Elemen-4 : . Melaporkan hasilran cangan sistem tanggap darurat

4.1 menyusun Hasil penyempurnaan rancangan sistem tanggap darurat sesuai format.

4.2 Melaporkan dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat dilaporkan pada atasan dan pihak terkait.

4.3 Mendokumenrasikan Dokumen hasil rancangan sistem tanggap darurat sesuai prosedur.

Unit Kompetensi -3. M.71KKK01.003.1 MelakukanKomunikasiK3

Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

M.71KKK01.002.1 MerancangSistemTanggapDarurat

Elemen-1. Merencanakan sistem tanggap darurat.

1.1 Mengidentifikasi Potensi situasi dan kondisi darurat ditempat kerja sesuai aktivitas kerja dan peraturan perundang-undangan yang berlaku

(6)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 3-11

Elemen-1. Merencanakan proses kegiatan komunikasi K3 Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Permasalahan K3 yang terja diditempat kerja berdasarkan masukan dari pekerja.

1.2 Mempertimbangkan Permasalahan K3 yang terjadi diluar perusahaan sebagai masukan.

1.3 Menentukan Petugas K3 yang menangani komunikasi, tugas dan tanggungjawabnya.

1.4 Mengidentifikasi Sumber dan cara akses informasi sesuai permasalahan K3.

Elemen-2 : Melaksanakan proses komunikasi K3.

2.1 Mengkomunikasikan Informasi tentang efektifitas pencegahan bahaya di tempat kerja kepada tenaga kerja sebagai masukan internal.

2.2 Mengkonsultasikan Informasi K3 yang membutuhkan

kerjasama secara eksternal dengan pihak pemangku kepentingan.

2.3 Mencatat Informasi dan masukan secara internal dan eksternal sebagai bahan penanganan masalah K3 di tempatkerja.

2.4 Mengkonfirmasikan Informasidan masukan secara internal dan eksternal tentang penanganan masalah K3 dengan rekan kerja.

2.5 Membuat

BahankomunikasiK3sesuaihasilpembicaraandenganrekankerja . 2.6 Membuat metodekomunikasiK3sesuaidengankebutuhan.

Elemen-3 :Memonitor pelaksanaan tindak lanjut hasil komunikasi K3

.

3.1 Apakah anda dapat mendistribusikan Bahan komunikasi K3 kepihak terkait sesuai pengendalian permasalahan K3 ditempat kerja.

3.2 Memastikan Status penyebaran informasi dan penerapann ya sudah dilakukan oleh pihak terkait.

Elemen-4 : Melapor kan kegiatan komunikasi K3 .

4.1 Menyusun Laporan hasil komunikasi K3 sesuai format yang berlaku.

4.2 Menyampaikan Laporan hasil komunikasi K3 keatasan dan pihak terkait.

4.3 Mendokumentasikan Laporan hasil komunikasi K3 sesuai prosedur

Unit Kompetensi -4. M.71KKK01.004.1 MengawasiPelaksanaanIzinKerja

(7)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 4-11

Elemen-1. Mempersiapkan izin kerja .

1.1 Mengidentifikasi Jenisizin kerja sesuai dengan aktivitas kerja.

1.2 Mengidentifikasi Prosedur izin kerja diidentifika sisesuai ketentuan K3

Elemen-2 : Mengawasi penerapan izin kerja di tempat kerja .

2.1 Apakah anda dapat memantau Pelaksanaan prosedur kerja sesua iizin kerja.

2.2 Mengidentifikasi Penyimpangan terhadap persyaratan izin kerja sesuai peraturan yang berlaku

Elemen-3 : Melaporkan hasil pengawasan izin kerja .

3.1 Apakah anda dapat melaporkan Penutupan izin kerja setelah pekerjaan selesai atau batas waktu yang ditentukan sesuai dengan prosedur.

3.2 Mendokumentasikan Laporan esuai prosedur.

Unit Kompetensi -5. M.71KKK01.005.1 MelakukanPengukuranFaktorBahayadi TempatKerja.

Elemen-1. Mempersiapkan pengukuran faktor bahaya ditempat kerja

.

1.1 Mengelompokkan Faktor bahaya ditempat kerja sesuai hasil identifikasi.

1.2 Menyiapkan Formuliruntuk pengukuran faktor bahaya ditempat kerja.

1.3 Menyiapkan Sarana pengukuran untuk mengambil data bahaya ditempat kerja.

Elemen-2 : Melaksanakan pengukuran faktor bahaya di tempat kerja

.

2.1 Menentukan Metode pengukuran faktor bahaya ditempat kerja sesuai strategi sampling.

2.2 Menggunakan Alat Pelindung Diri (APD) sesuai faktor bahaya di lingkungan kerja.

2.3 Melakukan Pengukuran faktor bahaya di tempat kerja sesuai standar dan pemetaan titik sampling.

2.4 Menggunakan Alat ukur faktor bahaya K3 sesuai prosedur.

2.5 Membandingkan Hasil pengukuran dengan peraturan

(8)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 5-11

perundang-undangan atau standar yang berlaku .

Elemen-3 : Melaporkan hasil pengukuran faktor bahaya di tempat kerja

3.1 Menyusun Laporan hasil pengukuran sesuai format yang berlaku.

3.2 Menyampaikan Laporan kepada atasan langsung.

3.3 Mendokumentasikan Laporan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi -6. M.71KKK01.006.1 MengelolaPertolonganPertamapada Kecelakaandi TempatKerja.

Elemen-1. Mempersiapkan pengelolaan P3K Kriteria Unjuk Kerja:

1.1 Mengidentifikasi Fasilitas P3K sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

1.2 Menyiapkan Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan disiapkan sesuai dengan aktivitas kerja.

1.3 Menghitung jumlah petugas P3K sesuai dengan ketentuan peraturan yang berlaku .

Elemen-2 : Melaksanakan pengelolaan P3K Kriteria Unjuk Kerja:

2.1 Menyesuaikan Penempatan peralatan P3K dengan hasil identifikasi aktivitas kerja.

2.2 Memastikan Setiap peralatan P3K memiliki penanggung jawab yang memenuhi persyaratan.

2.3 Memastikan Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan memiliki penanggungjawab yang memenuhi persyaratan.

2.4 Melakukan Pencatatan penggunaan peralatan P3K, Alat Pelindung Diri (APD) dan peralatan tambahan telah

dilakukan oleh penanggungjawab.

Elemen-3 : Membuat laporan pengelolaan P3K.

3.1 Apakah anda dapat menyusun Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K sesuai dengan format yang berlaku.

3.2 Menyampaikan Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K kepada pihak terkait.

3.3 Mendokumentasikan Laporan hasil kegiatan pengelolaan P3K sesuai dengan prosedur

Unit Kompetensi -7. M.71KKK01.007.1 MengelolaTindakanTanggapDarurat.

Elemen-1. Merencanakan pelaksanaan tanggap darurat ditempat kerja

No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021

(9)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 6-11

1.1 Memeriksa Program, petugasdan peralatan tanggap darurat serta perlengkapannya sesuai persyaratan K3.

1.2 Memastikan Sistem dan sarana komunikasi untuk tanggap darurat masih berfungsi dengan baik

Elemen-2 : Melaksanakan tanggap darurat ditempat kerja .

2.1 Menerapkan Program dan prosedur tanggap darurat sesuai kondisi darurat yang terjadi.

2.2 Memastikan Timtanggap darurat menjalankan peran dan tugasnya.

2.3 Menggunakan Peralatan tanggap darurat serta perlengkapannya sesuai kondisi darurat yang terjadi.

2.4 Menggunakan Sistem dan sarana komunikasi tanggapdarurat sesuai kondisi darurat yang terjadi

Elemen-3 : Mengevaluasi hasil pelaksanaan tanggap darurat di tempatkerja

3.1 Mengevaluasi Pelaksanaan tanggap darurat sesuai dengan prosedur yang berlaku.

3.2 Menyusun Laporan hasil evaluasi sesuai dengan format yang berlaku.

3.3 Melaporkan Hasil evaluasi kepada pihakter kait ditem patkerja.

3.4 Mendokumentasikan Laporan hasil evaluasi sesuai dengan prosedur.

Unit Kompetensi -8. M.71KKK01.008.1 MengelolaAlatPelindungDiri(APD)diTempat kerja.

Elemen- 1. Mempersiapkan APD yang diperlukan di tempat kerja

1.1 Menentukan Jenis dan spesifikasi APD sesuai faktor bahaya di tempat kerja.

1.2 Mengidentifikasi Jumlah dan ketersediaan APD sesuai kebutuhan ditempat kerja.

1.3 Mempersiapkan Prosedur penyimpanan, penggunaan, pemeriksaan dan pemusnahan sesuai dengan standar yangberlaku.

Elemen-2 : Memeriksa kondisi APD ditempat kerja .

2.1 Memeriksa Kelayakan fisik APD sesuai dengan prosedur.

Sertifikat Pelatihan K3 Pengalaman Kerja K3 No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021 Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

(10)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 7-11

2.2 Memeriksa Kelayakan fungsi APD sesuai denganp rosedur.

2.3 Memastikan Kondisi APD yang tidak layak tidak digunakan, diganti dan dimusnahkan sesuai peraturan perundang-undangan atau standar yang berlaku

Ijazah

Elemen-3 : Melaporkan hasil pengelolaan APD .

3.1 Menyusun Laporan hasil pengelolaan APD sesuai format yang berlaku.

3.2 Menyampaikan Laporanhasil pengelolaanAPD kepihak terkait.

3.3 Mendokumentasikan Laporan hasilpengelolaan APD didokumentasikan sesuai prosedur yang berlaku.

Unit Kompetensi -9. M.71KKK01.009.1 MenerapkanProgramPelayananKesehatan Kerja

Elemen- 1. Mempersiapkan penerapan program pelayanan kesehatan kerja

.

1.1 Mengidentifikasi Fasilitas, sumberdaya manusia, dan program pelayanan kesehatan kerja sesuai dengan kebutuhandan mengacu pada peraturan perundang- undangan.

1.2 Menganalisis Datahasil pemeriksaan kesehatan dan pelayanan kesehatan pekerja sesuai dengan faktor bahaya.

1.3 Mengidentifikasi Rekamanhasil identifikasi, penilaian risiko K3 dan pengujian lingkungan kerja berdasarkan risiko penyakit akibat kerja yang dapat ditimbulkan .

Elemen- 2 : Melaksanakan penerapan program pelayanan kesehatan kerja

2.1 Memeriksa Fasilitas program pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan perundangan.

2.2 Memeriksa Sumberdaya manusia dalam program pelayanan kesehatan kerja sesuai peraturan perundang- undangan.

2.3 Menentukan Parameter pemeriksaan kesehatan sesuai dengan risiko dari penyakit akibat kerja dan penyakit lainnya.

2.4 Memastikan Pelaksanaanprogrampelayanankesehatan kerja sesuaiperaturanperundang-undangan.

Elemen- 3 : Melaporkan penerapan program pelayanan kesehatan kerja.

.

No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021 Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

(11)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 8-11

3.1 Menyusun Hasil penerapan program pelayanan kesehatan kerja sesuai format yang berlaku.

3.2 Menyampaikan Laporan kepada pihak yang terkait di tempat kerja.

3.3 Mendokumentasikan Laporan sesuai prosedur. Sertifikat Pelatihan K3 Pengalaman Kerja K3 Ijazah

Unit Kompetensi -10. M.71KKK01.010.1 MengelolaSistemDokumentasiK3

Elemen- 1. Mempersiapkan sistem dokumentasi K3 yang dibutuhkan ditempat kerja,.

.

1.1 Mengidentifikasi Sumber dokumentasi K3 berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja.

1.2 Mengidentifikasi Pihakyangterkait sesuai kebutuhan aktivitas kerja.

1.3 Mengidentifikasikan media dokumentasi K3 sesuai kebutuhan aktivitas kerja.

Elemen- 2 : Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3 .

2.1 Membuat Prosedur pengendalian dokumen K3 berdasarkan kebutuhana ktivitas kerja.

2.2 Mengklasifikasikan Jenisdan media penyebaran dokumen K3 berdasarkan kebutuhan aktivitas kerja

Elemen- 3 : Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3 .

3.1 Meninjau Ketersediaan dokumen K3 berdasarkan potensi bahaya dan tingkat risiko.

3.2 Memastikan DokumenK3 mudah diakses.

3.3 Melakukan pemutahiran Dokumen K3 sesuai peraturan perundang-undangan K3 dan perkembangan yang berlaku.

Unit Kompetensi -11. M.71KKK01.011.1 MenerapkanManajemenRisikoK3

Elemen-1. Mempersiapkan manajemen risiko K3.

.

(12)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 9-11

1.1 Mengidentifikasi Faktor bahaya sesuai dengana ktivitas kerja.

1.2 Menentukan Metode penilaian risiko sesuai dengan aktivitas kerja

Elemen-2 : Melaksana kanmanajemen risiko K3 .

2.1 Mengelompokkan Rekaman faktor bahaya berdasarkan lokasi kerja.

2.2 Menilai Risiko bahaya tempat kerja sesuai dengan metode penilaian risiko.

2.3 Menilai Tingkat keparahan (severity / consequences) berdasarkan berat ringannya sakit atau cedera yang

ditimbulkan dan jumlah tenagakerja yang mungkin terpajan.

2.4 Menilai Tingkat kemungkinan (probability) berdasarkan frekuensi pajanan .

2.5 Menentukan Tingkat risiko bahaya sesuai tingkat keparahan dan tingkat kemungkinan.

Elemen-3 : Mengendalikan risiko bahaya .

3.1 Menentukan Pengendalian risiko K3 berdasar kan skala prioritas tingkat risiko.

3.2 Melakukan Residual risk penilaian kembali dengan mempertimbangkan pengendalian Yang sudah diterap kan sebelumnya.

3.3 Melakukan Rekomendasi pengendalian risiko K3 sesuai dengan hirar kipengen dalian.

Elemen-4 : Melaporkan manajemen risiko K3.

4.1 Menyusun Hasil manajemen risiko K3 sesuai format yang berlaku.

4.2 Melaporkan Hasil manajemen risiko K3 kepada pihak terkait.

4.3 Mendokumentasikan Laporan hasil manajemen risiko K3 sesuai dengan prosedur .

Unit Kompetensi -12. M.71KKK01.012.1 MengevaluasiPemenuhanPersyaratandan ProsedurK3

Elemen-1. Mempersiapkan persyaratan dan prosedur K3 yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan

.

1.1 Mengidentifikasi Persyaratan dan prosedur K3 yang berlaku sesuai aktivitas kerja.

1.2 Menyiapkan Daftar periksa penerapan persyaratan dan prosedur K3 sesuai aktivitas kerja

(13)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 10-11

Elemen-2 : Memastikan penerapan persyaratan dan prosedur K3 dalam pelaksanaan pekerjaan

.

2.1 Memastikan Tugas dan tanggungjawab pekerja sudah sesuai dengan pekerjaannya.

2.2 Memastikan Pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan persyaratan dan prosedur K3 yang berlaku .

Elemen-3 : Melaporkan hasil penerapan persyaratan dan prosedur K3 yang Berlaku di perusahaan

.

3.1 Menyampaikan Hasil penerapan persyaratan dan prosedur K3 yang berlaku di perusahaan ke pihak yang terkait.

3.2 Mendokumentasikan Hasil penerapan persyaratan danprosedur K3 yang berlaku diperusahaan sesuai prosedur.

Unit Kompetensi -13. M.71KKK01.013.1 MelakukanInvestigasiKecelakaanKerja.

Elemen-1. Mempersiapkan kegiatan investigasi kecelakaan kerja

.

1.1 Mengidentifikasi Tingkat keparahan dan keseringan sesuai kejadian.

1.2 Mengidentifikasi Area/ lokasi terjadinya kecelakaan sesuai jenis kejadian.

1.3 Menginventarisasi Sarana dan prasarana investigasi sesuai jenis kejadian.

1.4 Menentukan Personil dalam tim investigasi sesuai peran dan tanggungjawab.

1.5 Menyiapkan Dokumenyang terkait investigasi sesuai kebutuhan investigasi .

Elemen-2 : Melaksanakan kegiatan investigasi Kecelakaan kerja

2.1 Apakah anda dapat mengamankan Lokasi kejadian sesuai dengan prosedur investigasi.

2.2 Mendokumentasikan kondisi kejadian akibat kecelakaan sesuai kebutuhan investigasi.

2.3 Menentukan Personil yang terkait kecelakaan sesuai kejadian.

2.4 Melakukan Pencarian penyebab dan sub penyebab kecelakaan dengan metode 5W, dan 1H.

2.5 Membuat Rekomendasi atau tindakan perbaikan sesuai

(14)

FORMULIR APL.02

Edisi 01

Halaman 11-11

Elemen-3 :Melaporkan hasil kegiatan investigasi kecelakaan kerja

.

3.1 Menyusun Laporan hasil investigasi kecelakaan sesuai format peraturan perundang-undangan yang berlaku.

3.2 Menyampaikan Laporan hasil investigasi kepihak yangter kait.

3.3 Mendokumentasikan Laporan hasil investigasi didokumentasikan sesuai prosedur .

Nama Asesi: Tanggal: Tanda Tangan Asesi:

Nama Asesor: Rekomendasi:

Asesmen (dilanjutkan/tidak dilanjutkan)

* dengan metode asesmen (observasi lansung/kegiatan terstruktur/tanya jawab/

Verifikasi Portofolio/ Ulasan produk/lainnya )*

Tanda Tangan dan Tanggal:

hasil investigasi.

(15)

FORMULIR AK.01.

PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 1-1

LSP-PEM.FORM AK.01.2021 1

FR.AK.01. PERSETUJUAN ASESMEN DAN KERAHASIAAN

Persetujuan Asesmen ini untuk menjamin bahwa Asesi telah diberi arahan secara rinci tentang perencanaan dan proses asesmen

Skema Sertifikasi (KKNI/Okupasi/Klaster)

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri* LSP-...

Nama Asesor :

Nama Asesi :

Bukti yang akan dikumpulkan :

: TL : Verifikasi Portofolio L : Observasi Langsung

:

T: Hasil Tes Tulis T: Hasil Tes Lisan T: Hasil Wawancara Pelaksanaan asesmen disepakati

pada:

: Hari/ Tanggal : Waktu : TUK : Asesor :

Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya sebagai Asesor dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang ditugaskan oleh LSP.

Asesi :

Saya setuju mengikuti asesmen dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang tertentu saja.

Tanda tangan Asesor : ……… Tanggal : ………

Tanda tangan Asesi : ……… Tanggal : ………

* Coret yang tidak perlu

Nomor : SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021

(16)

FORMULIR AK.02.

FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 1-2

FR.AK.02. FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI Nama asesi

Nama asesor

Unit kompetensi

Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di Tempat Kerja.

Merancang Sistem Tanggap Darurat.

Melakukan Komunikasi K3.

Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja.

Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat Kerja.

Mengelola Pertolongan Pertama pada Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja.

Mengelola Tindakan Tanggap Darurat.

Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat Kerja.

Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan Kerja.

Mengelola Sistem Dokumentasi K3.

Menerapkan Manajemen Risiko K3.

Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan Prosedur K3.

Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja.

Tanggal mulainya asesmen Tanggal selesainya

asesmen

Beri tanda centang (√) di kolom yang sesuai untuk mencerminkan bukti yang diperoleh untuk menentukan Kompetensi asesi untuk setiap Unit Kompetensi.

Unit kompetensi Observasi

demonstrasi Portofolio

Pernyataan Pihak Ketiga Pertanyaan Wawancara

Pertanyaan lisan

Pertanyaan tertulis

Proyek

kerja Lainnya

M.71KKK01.001.1 M.71KKK01.002.1 M.71KKK01.003.1 M.71KKK01.004.1 M.71KKK01.005.1 M.71KKK01.006.1 M.71KKK01.007.1 M.71KKK01.008.1 M.71KKK01.009.1 M.71KKK01.010.1 M.71KKK01.011.1 M.71KKK01.012.1 M.71KKK01.013.1

Rekomendasi hasil asesmen Kompeten/ Belum kompeten Tindak lanjut yang dibutuhkan

(Masukkan pekerjaan tambahan dan asesmen yang diperlukan untuk mencapai kompetensi)

Skema sertifikasi SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021

(17)

FORMULIR AK.02.

FORMULIR REKAMAN ASESMEN KOMPETENSI SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 2-2

Komentar/ Observasi oleh asesor

Tanda tangan asesi:

Tanggal:

Tanda tangan asesor:

Tanggal:

LAMPIRAN DOKUMEN:

1. Dokumen APL 01 peserta 2. Dokumen APL 02 peserta 3. Bukti-bukti berkualitas peserta 4. Tinjauan proses asesmen.

(18)

FORMULIR AK.03.

UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 1-1

LSP-PEM .FORM AK.03.2021 1

FR.AK.03. UMPAN BALIK DAN CATATAN ASESMEN

Nama Asesi : Hari / Tanggal :

Nama Asesor : Waktu :

Umpan balik dari Asesi (diisi oleh Asesi setelah pengambilan keputusan) :

KOMPONEN Hasil Catatan/Komentar

Asesi Ya Tidak

Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai mengenai

proses asesmen/uji kompetensi

☐ ☐

Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri terhadap pencapaiannya

☐ ☐

Asesor memberikan kesempatan untuk

mendiskusikan/menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber asesmen serta jadwal asesmen

☐ ☐

Asesor berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman yang saya miliki

☐ ☐

Saya sepenuhnya diberikan kesempatan untuk

mendemonstrasikan kompetensi yang saya miliki selama asesmen

☐ ☐

Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan asesmen

☐ ☐

Asesor memberikan umpan balik yang mendukung setelah

asesmen serta tindak lanjutnya

☐ ☐

Asesor bersama saya mempelajari semua dokumen asesmen

serta menandatanganinya

☐ ☐

Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil asesmen serta

penjelasan penanganan dokumen asesmen

☐ ☐

Asesor menggunakan keterampilan komunikasi yang efektif

selama asesmen

☐ ☐

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

(19)

FORMULIR AK.04.

BANDING ASESMEN SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 1-1

LSP-PEM. FORM AK.04.2021 1

FR.AK.04. BANDING ASESMEN Nama Asesi :

Nama Asesor : Tanggal Asesmen:

Jawablah dengan Ya atau Tidak pertanyaan-pertanyaan berikut ini : YA TIDAK

Apakah Proses Banding telah dijelaskan kepada Anda?

☐ ☐

Apakah Anda telah mendiskusikan Banding dengan Asesor?

☐ ☐

Apakah Anda mau melibatkan “orang lain”membantu Anda dalam Proses

Banding?

☐ ☐

Banding ini diajukan atas Keputusan Asesmen yang dibuat terhadap Skema Sertifikasi (Kualifikasi/Klaster/Okupasi)berikut:

Skema Sertifikasi : Personil K3

Banding ini diajukan atas alasan sebagai berikut :

Anda mempunyai hak mengajukan banding jika Anda menilai proses asesmen tidak sesuai SOP dan tidak memenuhi Prinsip Asesmen.

Tanda tangan Asesi : ………. Tanggal : ……….

No. Skema Sertifikasi :SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021

(20)

FORMULIR IA.08 CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO

SKEMA PERSONIL K3

Edisi 01

Halaman 1-2

LSP-PEM . FORM IA-08-2021 1

FR.IA.08. CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO Skema Sertifikasi

(KKNI/Okupasi/Klaster)

Nomor : SKM-PEM.001/PK3/VI/2021

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri* LSP-...

Nama Asesor :

Nama Asesi :

Tanggal :

*Coret yang tidak perlu PANDUAN BAGI ASESOR

• Isilah tabel ini sesuai dengan informasi sesuai pertanyaan/pernyataan dalam tabel dibawah ini.

• Beri tanda centang () pada hasil penilaian portfolio berdasarkan aturan bukti.

Dokumen Portofolio:

Aturan Bukti

Valid Asli Terkini Memadai

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1.

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

2.

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

3.

☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐

Sebagai tindak lanjut dari hasil verifikasi bukti, substansi materi di bawah ini (no elemen yg di cek list) harus diklarifikasi selama wawancara:

Cek List No. Elemen Materi/substansi wawancara (KUK)

(21)

FORMULIR IA.08 CEKLIS VERIFIKASI PORTOFOLIO

Edisi 01

Halaman 2-2

LSP-PEM . FORM IA-08-2021 2

Bukti tambahan diperlukan pada unit / elemen kompetensi sebagai berikut:

Contoh :

Rekomendasi Asesor:  Asesi telah memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja, direkomendasikan KOMPETEN

 Asesi belum memenuhi pencapaian seluruh kriteria unjuk kerja, direkomendasikan uji demonstrasi pada:

Unit…..

Elemen: …..

KUK: …….

Nama Asesi: Asesor:

Tanda Tangan dan Tanggal

*Coret yang tidak perlu

(22)

FORMULIR IA.09 PERTANYAAN WAWANCARA

Edisi 01

Halaman 1-3

LSP-PEM .FORM IA-09-2021 1

FR.IA.09. PERTANYAAN WAWANCARA Skema Sertifikasi

(KKNI/Okupasi/Klaster)

Judul : PERSONIL K3 Nomor :

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*LSP-...

Nama Asesor :

Nama Asesi :

Tanggal :

*Coret yang tidak perlu PANDUAN BAGI ASESOR

• Pilihlah unit kompetensi yang sesuai dengan pertanyaan wawancara dan beri tanda centang () pada unit kompetensi.

• Buatlah pertanyaan yang sesuai dengan pilihan unit kompetensi yang sesuai.

Setiap pertanyaan harus terkait dengan Elemen

Tuliskan bukti-bukti yang terdapat pada Ceklis Verifikasi Portofolio yang memerlukan wawancara

No. Bukti – Bukti Kompetensi

1 2 3 4

Daftar Pertanyaan Wawancara Kesimpulan Jawaban Asesi

Rekomendasi K

BK No. Dokumen SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021 Berlaku Sejak 01 Agustus 2021

SKM-PEM.001/PK3/VIII/2021

(23)

Edisi 01

Halaman 2-3

1. Sesuai dengan bukti :

Jelaskan tentang “Mempersiapkan pengelolaan P3K, Melaksanakan pengelolaan P3K dan Membuat laporan pengelolaan P3K ?

☐

Jelaskan tentang “Merencanakan pelaksanaan tanggap darurat di tempat kerja, Melaksanakan tanggap darurat di tempat kerja dan Mengevaluasi hasil pelaksanaan tanggap darurat di tempat kerja?

☐

Jelaskan tentang “Mempersiapkan APD yang diperlukan di tempat kerja, Memeriksa kondisi APD di tempat kerja dan Melaporkan hasil pengelolaan APD?

☐ ☐

Jelaskan tentang “Mempersiapkan sistem dokumentasi K3 yang

dibutuhkan di tempat kerja, Melakukan pemenuhan sistem dokumentasi K3 dan Mengevaluasi sistem dokumentasi K3?

☐ ☐

Jelaskan bagaimana Mempersiapkan manajemen risiko K3, Melaksanakan manajemen risiko K3 , Mengendalikan risiko bahaya dan Melaporkan

manajemen risiko K3?

☐ ☐

(24)

Edisi 01

Berlaku Sejak ...

Halaman 3-3

Jelaskan tentang “Mempersiapkan persyaratan dan prosedur K3 yang digunakan dalam pelaksanaan pekerjaan ?

☐ ☐

Jelaskan tentang “Mempersiapkan kegiatan investigasi kecelakaan kerja, Melaksanakan kegiatan investigasi Kecelakaan kerja dan Melaporkan hasil kegiatan investigasi kecelakaan kerja?

☐ ☐

Nama Asesi: Asesor:

Tanda Tangan dan Tanggal

(25)