Manajemen ISK dan ISK Rekuren. Dr. dr. Johannes Cansius Prihadi, SpU

Manajemen ISK

dan

ISK Rekuren

POKOK BAHASAN

• PENDAHULUAN • KLASIFIKASI

• ETIOLOGI

• PATOGENESIS

• FAKTOR RISIKO & PREDISPOSISI

PENDAHULUAN

• ISK adalah infeksi yang paling sering menyerang pria dan wanita dari berbagai usia dengan berbagai tampilan klinis dan episode.

• ISK, salah satu penyakit yang paling dominan yang memiliki beban finansial yang penting di tengah masyarakat.

• Definisi ISK rekuren (CUA / SOGC)

“Infeksi saluran kemih (ISK) yang terjadi setelah penyembuhan klinis sempurna dari episode ISK sebelumnya dan biasanya setelah diberikan pengobatan yang tepat”

• Infeksi Saluran Kemih (ISK)  infeksi tersering pada wanita (50-60%)

• 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang)

• Foxman (AS) :

• Episode pertama ISK wanita terjadi saat kuliah • 27%  ISK rekuren dalam waktu enam bulan • 2,7%  Rekurensi kedua

PREVALENSI

• Data pusat layanan kesehatan primer AS:  53% wanita usia > 55 tahun

 36% wanita usia muda

 ISK dalam waktu 1 tahun

• Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%

 ISK rekuren  20-40% bakteriuria asimptomatik  1-4%  sistitis akut

KLASIFIKASI ISK

• Secara Klasik : berdasarkan gejala klinis, hasil pemeriksaan laboratorium, mikrobiologi.

• Secara Praktis, dibagi menjadi : ISK Non Komplikata

ISK Komplikata

• Panduan saat ini, merangkum klasifikasi ISK berdasarkan :

Infeksi sesuai level anatomi Tingkat keparahan infeksi

Faktor resiko yang mendasari Temuan Mikrobiologi

Infeksi Sesuai Level Anatomi

• Uretra : Uretritis

• Kandung kemih : Sistitis • Ginjal : Pielonefritis

ISK NON KOMPLIKATA

• DEFINISI : ISK yang terjadi pada org dewasa,

termasuk episode sporadik, episode sporadik yang didapat dari komunitas, dalam hal ini sistitis akut dan pielonefritis akut pada individu yang sehat.

• ISK ini banyak didapat pada wanita dibanding pria. Tanpa adanya kelainan anatomi/fungsional didalam saluran kemih maupun penyakit ginjal atau faktor lain yang memperberat penyakit.

Sistitis Akut Non Komplikata

• Definisi : infeksi pada kandung kemih dengan sindroma klinis yang terdiri dari disuria,

frekuensi, urgensi dan kadang nyeri pada suprapubik.

• Gejala : disuria, frekuensi, urgensi dan nyeri

suprapubik. Pada Urinalisis didapatkan

leukosituria, bakteriuria, nitrit atau leukosit esterase

• Faktor Resiko :

Pada wanita usia muda dan premenopause :

Hub seksual

Penggunaan spermatisida Partner seksual baru

Riw ISK pada masa anak-anak

Pada wanita usia tua dan post menopause :

Riw ISK sebelum menopause Inkontinensia

• DIAGNOSIS :

1. Gejala iritatif

2. Laboratorium : Urinalisis / dipstik 3. Kultur Urine dilakukan bila :

Diduga Pielonefritis Akut

Gejala yang tidak hilang atau terjadi

kembali dalam 2-4 minggu setelah terapi. Wanita hamil.

• PENATALAKSANAAN :

1. Pilihan AB sesuai dengan panduan pola kuman dan uji sensitivitas AB di rumah sakit atau klinik setempat.

2. Lama pemberian tergantung obat yang dipakai dan berkisar 1-7 hari.

3. Kultur urin bila pasca terapi masih terdapat gejala.

Pielonefritis Akut Non

Komplikata

DEFINISI :

Pielonefritis Akut Non Komplikata adalah infeksi akut pada parenkim dan pelvis ginjal dengan

sindrom klinis berupa :

Demam, menggigil dan nyeri pinggang yang

berhubungan dengan bakteriuria dan piuria

tanpa adanya faktor resiko ( kelainan struktural dan fungsional saluran kemih atau kegagalan terapi AB)

• DIAGNOSIS :

1. Gejala dan tanda 2. Urinalisis / dipstik 3. Radiologi :

BNO- USG ( menyingkirkan kemungkinan obstruksi atau batu sal kemih )

IVP atau CT scan, bila demam (+) > 72 jam ( kemungkinan abses ginjal )

PENATALAKSANAAN :

1. Pemberian AB sesuai dengan pola resistensi dan uji sensitivitas.

2. Lama : 10-14 hari

3. Follow up : Urinalisis rutin 4. Kultur Urin dilakukan pada :

Wanita hamil.

Pasien 3 hari pengobatan tidak membaik. PNA berulang setelah dua minggu

ISK KOMPLIKATA

• DEFINISI :

ISK Komplikata adalah

Infeksi yang diasosiasikan dengan suatu kondisi misalnya abnormalitas struktur atau fungsi

saluran kemih atau adanya penyakit yang mengganggu daya tahan tubuh sehingga

meningkatkan resiko terjadinya infeksi atau kegagalan terapi

• FAKTOR RESIKO :

1. Penggunaan kateter atau stent atau kateter berkala.

2. residual urin > 100 ml 3. Obstruksi saluran kemih 4. refluks vesikoureteral

GEJALA KLINIS :

1. Dapat berupa disuria, urgensi, frekuensi, kolik, nyeri CVA, nyeri suprapubik, dan

demam.

2. LUTS dapat dijumpai pula.

3. DM dijumpai pada 10% kasus ISK Komplikata 4. Gagal ginjal dpt dijumpai.

• DIAGNOSIS : 1. Gejala klinis

2. Urinalisis : Bakteriuria, Piuria

3. Selain ditemukan mikroba, pada ISK komplikata harus didapatkan kelainan

anatomi atau fungsional saluran kemih atau penyakit dasar.

KONDISI KHUSUS YANG BERKAITAN DENGAN ISK KOMPLIKATA :

1. Batu saluran kemih 2. Penggunaan Kateter

3. Adult Polycystic Kidney Diseases 4. Nefritis Bilateral

5. Abses Renal

6. Xantogranulomatous pielonefritis 7. Transplantasi Ginjal

PENATALAKSANAAN :

1. Penanganan kelainan urologi 2. Terapi Antimikroba Empiris 3. Terapi Suportif

4. Follow up : kultur urin dilakukan sebelum dan sesudah pengobatan untuk identifikasi

UROSEPSIS

(SINDROMA SEPSIS UROLOGI)

• Deteksi dini penting, terutama pada ISK Kompilkata. • Angka Mortalitas meningkat bila dijumpai sepsis.

• Prognosis Urosepsis lebih baik dari sepsis karena sebab lain.

• Sepsis ditegakan berdasarkan gejala infeksi ( tanda inflamasi sitemik), pemeriksaan fisik, pemeriksaan

radiologi dan laboratorium (bakteriuria dan leukosituria) • Diagnosis pasti apabila dapat dibuktikan bahwa bakteri

dari kultur darah sama dengan yang ditemukan pada kultur urin

• PENATALAKSANAAN :

1. Penanganan penyebab urologi

(menghilangkan obstruksi dalam saluran kemih)

2. Pelayanan Suportif yang memadai

3. Pemberian AB yang tepat ( terapi awal AB

menggunakan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur )

4. Berkolaborasi dengan perawatan intensif dan spesialis penyakit menular.

ETIOLOGI

• ISK: Escherichia coli - paling dominan ( 80% ) • ISK rekuren pada wanita: E. coli,

Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter, Proteus

• + diabetes : Klebisiella & Streptococcus grup B • + kateter lama : Pseudomonas

• + cedera med spinalis, kelainan anatomis: Proteus

mirabilis

• Bakteri yang kurang virulen justru

SEPULUH BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN 5 RS BESAR DI INDONESIA ESC COLI PSEUDOMONAS KLEBSIELLA ACITENOBACTER ENTEROBACTER OTHER gr + OTHER gr -STAPHYLOCOCCUS PROTEUS 32 % 17 % 15 %

TIGA BAKTERI TERBANYAK INSTALASI RAWAT JALAN DI 5 RS BESAR DI INDONESIA E COLLI KL PNEUMONIA STAP COAG LAIN2 62 % 16 % 13 % 9 %

PATOGENESIS

• Teori klasik: Rekolonisasi

E. Coli

• Faktor virulensi E.coli

• Faktor genetika –

Patogenesis

Rekolonisasi

E.coli

• Flora normal dalam feses  membentuk

kolonisasi di vagina dan uretra distal  naik ke kandung kemih  ISK

• Koloni cadangan (resevoir) di dalam saluran cerna dan vagina

• Lactobacillus dalam vagina diduga bersifat protektif dan mencegah kolonisasi

Patogenesis

Faktor Virulensi

• Faktor virulensi  meningkatkan kemampuan bakteri menimbulkan ISK

• Fimbria  meningkatkan daya lekatnya ke epitel uretra

• Bersifat dormant & reaktivasi  relaps ISK • Bersembunyi di dalam sel (intraselular)

• Meningkatkan resistensi terhadap

antibiotik dan bakteri mampu menghadapi

Patogenesis

Faktor Genetika

Tahun 2012, Journal Women Health : Individu dengan golongan darah

tertentu (ABO), P1, dan sistem

golongan darah lainnya, mempunyai kerentanan reseptor di dalam

tubuhnya

 E. coli lebih mudah melekat pada reseptor yang rentan  menyebabkan ISK rekuren

FAKTOR RESIKO &

PREDISPOSISI

• Faktor RESIKO: Faktor yang berperan dalam patogenesis ISK rekuren tanpa komplikasi

• Faktor PREDISPOSISI: mempengaruhi terjadinya ISK rekuren dengan komplikasi

Faktor Predisposisi

• Imunosupresi & imunosupresan

• Insufisiensi ginjal kronik, transplantasi ginjal • Diabetes melitus

• Infeksi nosokomial

• Paparan bakteri resisten terhadap antibiotik • Pemasangan kateter, stent ureter

• Kelainan anatomis dan fungsi pada saluran kemih dan kelainan kongenital.

AFP

TATA LAKSANA

• Goal tatalaksana ISK adalah:

 Hilangkan infeksi

 Hindari efek samping

 Cegah infeksi berulang

• Pengobatan • Pencegahan

• Modifikasi Perilaku

• Strategi Penggunaan Antibiotik • Preparat Estrogen

• Strategi pilihan lainnya

Tatalaksana ISK Rekuren

tanpa Komplikasi pada

Pengobatan

• Antibiotik lini pertama:

Trimetoprim/sulfametoksazol (TMP – SMX)  Diberikan selama 3 hari

• Antibiotik lainnya: Fluorokuinolon misalnya norfloksasin, siprofloksasin, ofloksasin dan fleroksasin

• Nitrofurantoin cukup aman dan efektif dan perlu diberikan selama minimal 7 hari

Pengobatan

A. Dosis tunggal

1. Trimethoprim –sulfamethoxazole DS for 2 tablets 2. Sulfisoxazole 2 g

3. Trimethoprim 400 mg 4. Amoxicillin 3g

5. Ciprofloxacin 250-500mg 6. Norfloxacin 400mg.

B. Jangka pendek (3 – 5 hari) 1. TMP-SMS DS PO bid

2. Sulfisoxasole 500 mg qid 3. Amoxicillin 500mg tid

4. Nitrofurantoin 100 mg qid 5. Macrobid 100mg.bid

RECURRENT CYSTITIS

RELAPSE

Seek occult source of infection or urologic abnormality

Treat longer (2-6 wk)

REINFECTION

If woman uses diagphragm and spermicide,

Consider changing contraceptive method Urologic evaluation not routinely indicated

>3 UTI/yr

No relation to coitus

Temporally related to coitus

Patient initiated therapy for symptomatic episodes ( See Table 2 for single-dose Or 3 day regimens)

Daily or thrice

weekly prophylaxis

(recommended daily regimens:

Trimethoprim, 100 mg; trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200 mg; Nitrofurantoin 50-100 mg; norfloxacin 200 mg; cephalexin 250 mg ) ( recommended regimens: Trimethoprim-sulfamethoxazole 40/200 mg; Cephalexin 250 mg; nitrofurantoin 50-100 mg ) Postcoital prophylaxis < 3 UTI / yr

Pencegahan

• Modifikasi perilaku

• Strategi penggunaan antibiotik

• Profilaksis kontinu (continuous prophylaxis ) • Profilaksis pasca senggama (post-coital

prophylaxis)

• Pengobatan antibiotik mandiri (self-start antibiotic treatment)

Pencegahan

Strategi pilihan lainnya  Cranberry  Probiotik  Akupunktur  Vaksin  Interferensi bakteri  Asam hialuronat

Modifikasi Perilaku

“Tidak ada korelasi antara kejadian ISK rekuren dengan modifikasi perilaku”

 Pola berkemih pra- dan pasca-senggama  Frekuensi berkemih, menunda berkemih  Membersihkan vagina (douching)

 Mandi berendam, mandi busa, indeks massa tubuh

Strategi Pilihan Lain

Akupunktur

 Selama 6 bulan pengobatan, penelitian menunjukkan bahwa akupuntur dapat memainkan peranan penting untuk mencegah ISK rekuren

 SOGC - akupuntur dapat menjadi terapi alternatif yang berharga untuk menggantikan strategi pengobatan antibiotik

Strategi Pilihan Lain

Probiotik

 Induksi pertumbuhan laktobasilus di dalam vagina dipercaya dapat menghentikan naiknya bakteri uropatogen ke kandung kemih

 SOGC - masih diperlukan penelitian lebih lanjut sebelum produk probiotik dapat direkomendasikan untuk mencegah ISK rekuren

• Infeksi Saluran Kemih (ISK)  infeksi tersering pada wanita (50-60%)

• 25% wanita ISK akan mengalami ISK rekuren (berulang)

• Risiko ISK pada kehamilan : 2-10%

• ISK rekuren pada kehamilan  20-40% bakteriuria asimptomatik

• Penyebab paling sering adalah Escherichia coli: 80% • Tujuan penatatalaksanaan ISK adalah:

• Hilangkan infeksi

• Hindari efek samping • Cegah infeksi berulang

Tatalaksana:

 Pengobatan  drug of choice: Trimethoprim-sulfamethoxazole

 Pencegahan:

 Modifikasi Perilaku

 Strategi Penggunaan Antibiotik

 Preparat Estrogen

 Strategi pilihan lainnya:

KESIMPULAN

• Cranberry • Probiotik • Akupunktur • Vaksin